产科出血的治疗与抢救

产科出血的治疗与抢救产后出血

胎儿娩出后24小时内出血量≥500ml或产后2小时内出血量≤400ml。绝大多数产后出血所致的孕产妇死亡是可避免死亡或创造条件可避免死亡，关键在于早期诊断早期处理。2020/11/32目前我国产后出血是孕产妇死亡的首要原因，占孕产妇死亡的49.9%，产后出血占产科出血的87.8%。美国1999年报道产科出血是与妊娠有关的死亡首位原因。WHO1990年估计全球孕产妇死亡总数中25%由于严重出血。2020/11/33

2002年全国检测结果产科出血占主要原因产科出血49.0%

（产前出血11.9%，产后出血88.1%）农村孕产妇死亡前三位为产科出血妊娠高血压疾病羊水栓塞城市孕产妇死亡前三位为产科出血羊水栓塞妊娠高血压疾病前三位孕产妇死亡原因占全部孕妇死亡的70%

2020/11/34

全国孕产妇死亡率

全国孕产妇死亡率由1990年88.9/10万下降到2004年43.2万/10万

地区孕产妇死亡率监测(1/10万)

（2006年中国卫生统计提要）2020/11/35产前0123分娩、流产史无1次2次3次宫底高度（孕足月）<90th百分位数（≤35cm）<90th百分位数（＞35cm）妊高征无轻中重前置胎盘、胎盘早剥无有血液病无轻中重血小板减少≥80×109<80×109≥50×109<50×109≥20×109<20×109

产时产程正常潜伏期或活跃期延长停滞分娩方式顺产阴道手术助产剖宫产第三产程<10分钟10—15分钟15—20分钟＞20分钟产后出血高危评估≥7分为高危2020/11/36很多高危因素与PPH有关，但也常发生在无预兆的妇女必须常备抢救所需的设备、仪器、人力,以便随时处理紧急情况训练有素的抢救队伍：

——分工合作，各司其职时刻准备着！2020/11/37高效、经验、

多学科的抢救团队有组织、有分工、有行动产科、麻醉、ICU、护理、检验、药学抢救中—行动、评价、决策不断循环寻求帮助非常必要！2020/11/38产后出血量评估称重法或容积法监测生命体征、尿量和精神状态休克指数血红蛋白测定2020/11/39产后出血量的评估出血尽可能称重休克指数=脉搏/收缩压

0.5正常

0.5-1.0失血＜20%500-1000ml=1失血20-30%1000-1500ml1-1.5失血30-50%1500-2500ml≥2失血≥40-50%＞2500ml血色素：下降1gHb，失血量约400-500ml红细胞数目：RBC下降100万，Hb至少下＞3g2020/11/310生命体征与出血量血容量%脉搏呼吸收缩压脉压差毛细血管充盈尿量中枢神经症状＜20正常14-20正常正常正常正常正常20-30＞100＞20-30稍下降偏低延迟减少不安30-40＞120＞30-40下降低延迟少尿烦躁＞40＞140＞40显著下降低缺失无尿嗜睡昏迷2020/11/311出血速度是反映病情轻重的重要指标重症包括失血速度＞150ml/min3小时内出血＞全身血容量的50%24小时出血超过全身血容量2020/11/312

正常足月单胎妊娠自然分娩与剖宫产

产后出血量测量（1985年天津市中心妇产科医院）产时(ml)产后2h(ml)总出血量(ml)阴道自然分娩组209±74．9243±74.5302.4±86.8产钳分娩组434.6±175.8469.04±146.5533.3±180剖宫产组629±215.2649±217.3733.7±252.52020/11/313不同国家，不同分娩方式出血量不同。阴道分娩平均500㏄剖宫产1000㏄剖宫产+子宫切除1500㏄急症子宫切除3500㏄

我国统计：阴道分娩398±238㏄，36%的正常阴道分娩≥400㏄。剖宫产分娩平均:475±263㏄。

临床医师应该评估每一名患者产后出血的危险，并给予适当的处理。（Ⅲ）

2020/11/314产后出血的预防加强产前保健---治疗基础疾病，识别高危因素，有条件的转诊。积极处理第三产程

1、胎儿娩出后预防性使用宫缩剂(缩宫素10u肌注或5u稀释后静脉滴注，或10u+5%葡萄糖500ml滴速100-150ml/h)。

2、胎儿娩出后（45-90秒）及时钳夹切断脐带，有控的牵拉脐带协助胎盘娩出。

3、胎盘娩出后按摩子宫，排空膀胱。2020/11/315产后出血的处理产后出血＞500ml活跃出血

血压下降

脉搏升高复苏

2条静脉通路

面罩吸氧

监测BP、P、尿量

团队合作开始治疗

寻找原因--4T失血＞1000～1500ml

大量出血输血：红细胞、血小板、凝血因子

用血管收缩剂支持血压

ICU-麻醉、血液、手术

子宫填塞/压迫步骤

血管栓塞/结扎/压迫缝合

子宫切除2020/11/316产后出血的一般治疗积极寻找原因，向有经验的助产士产科医生麻醉医生求助，通知血库，检验科做好抢救准备。体位头、脚各抬高30，或平卧位。呼吸管理，保持气道通畅，给氧。轻者：40-60%氧，6-8L/min

重者：100%氧，5-10L/min建立静脉双通道或三通道。配血。出血量及生命体征监测，安放导尿管，记录每小时尿量。基础实验室监测（血常规，凝血功能肝肾功能电解质）。2020/11/317针对产后出血的原因处理（4T）Tone（张力）70％Trauma（损伤）20％Tissue（组织）10％Trombin（凝血）1％2020/11/318识别不同病因产后出血的特点—正确处理子宫收缩乏力所致出血发生在胎盘胎膜娩出后阵发性出血,暗红色子宫软,轮廓不清按摩子宫可变硬血流如注伴有凝血块胎盘因素所致出血胎盘娩出后间歇性出血,血色暗红伴有凝血块软产道损伤胎儿娩出后即刻出血,色鲜红,持续性.出血量与损伤程度和部位有关.凝血机制障碍所致出血除阴道出血外,身体其它部位(皮肤、黏膜等)也有出血,且血液不凝.2020/11/319正确掌握各种止血措施各种宫缩剂的应用时间间隔及量按摩子宫局部缝扎子宫动脉结扎宫腔填纱背带缝合动脉栓塞2020/11/320按摩子宫2020/11/321产后出血的药物治疗催产素--没有绝对的禁忌症，大剂量使用可能引起高血压、水钠潴留、心血管副作用，24小时总量60单位，麦角新碱前列腺素类药物前列腺素E2（PGE2）20mg直肠给药，冻存。

15-甲基前列腺素F2（欣母沛）难治性产后出血，报道认为88%有效，配合催产素有效率达95%。

米索前列醇，仅有一项简短报道认为治疗产后出血有效2020/11/322宫缩剂催产素：稀释后静脉给药3-5分钟起效，半衰期短（1-6分钟），维持时间30-60分钟√受体在宫体>子宫下段>宫颈，故主要对宫体起作用，作用温和√大剂量时可导致水中毒(抗利尿作用)，可使心脏冠状动脉收缩√Hendicks报道，快速静推5U,于35秒后血压下降，心率加速，10分钟后恢复，故不宜快速静推2020/11/323宫缩剂卡贝缩宫素：单剂量静脉注射100ug(1ml),2分钟起效，持续12小时√卡贝缩宫素优点是单次给药，使用便捷√Cochrane最近的系统评价认为：尚没有充分的证据表明，在预防产后出血方面，长效催产素优于传统缩宫素√与应用传统缩宫素相比，应用长效缩宫素使需要后续宫缩剂治疗和子宫按摩的比例降低√单次静脉注射与同量持续16小时静脉滴注的缩宫素等效2020/11/324宫缩剂米索前列醇：200-600ug,口含或直肠给药，10分钟起作用，持续2小时？（尚不明）√米索前列醇引起全子宫有力收缩，不需冷藏，且费用低廉√副反应较大，明显增加了发生寒战和体温升高（38℃）的风险。其它：恶心、呕吐、腹泻、头痛、面色潮红√高血压、活动性心肝肾病及肾上腺皮质功能不全慎用，青光眼、哮喘及过敏体质者禁用2020/11/325宫缩剂卡孕栓：1mg、含服或塞肛、阴道，10分钟起作用，持续2-3小时√子宫体和子宫下段均收缩√因其给药方式，胃肠道反应较重2020/11/326欣母沛®

HemabateTM通用名：卡前列素氨丁三醇注射液别名：甲基前列素

15-甲基PGF22020/11/327宫缩剂

欣母沛：

√国外从上世纪80年代用于临床，大量研究证明了其有效性（87.8%）和安全性√无效时，通常是存在其他原因如凝血功能障碍、绒毛膜羊膜炎、胎盘残留和产道损伤等√临床经验表明：用药要早效果才好，Mercier等建议应用缩宫素15-30分钟无效后立即使用√我们建议在高危病人（前置胎盘、多胎妊娠、羊水过多等）可直接作为预防性应用2020/11/328用法用量起始剂量：250g（1ml）欣母沛无菌溶液用药间隔：某些选择性病例，间隔15到90分钟多次注射注射次数和间隔时间，由专职医师根据病情决定总剂量不得超过2mg（8支）2020/11/329自然分娩者宫体注射：脐下2-3横指腹壁处常规消毒后针刺达宫体，回抽无回血后，直接注入子宫肌层。宫颈注射：阴道窥器暴露后，在宫颈2点和11点处回抽无回血后，分别注入1/2药液臀部深部肌肉注射剖宫术：直接注射在子宫体上注射部位2020/11/330禁忌证对欣母沛无菌溶液过敏的患者急性盆腔炎的患者有活动性心肺肾肝疾病的患者2020/11/331不良反应发生率约20％，暂时的，停药后可恢复的，主要由于平滑肌收缩引起影响的部位结果血管平滑肌血压升高，+5－10mmHg，24小时恢复胃肠道平滑肌呕吐、腹泻（2/3）恶心（1/3）支气管平滑肌哮喘瞳孔括约肌瞳孔缩小，眼内压升高下丘脑温度调节改变发热（1/8，+1.1°C)、脸部潮红2020/11/332产后出血剂量下，不良反应一般在24小时内消失，无需处理体温升高：无需处理，应与子宫内膜炎区别血压升高：无需处理，24小时恢复正常不良反应处理2020/11/3332020/11/334产后出血的外科治疗子宫填塞术子宫动脉结扎术B-Lynch缝合髂内动脉结扎术子宫动脉栓塞子宫切除术2020/11/335宫腔纱条填塞古老方法，国内外文献报道:应用得当仍然是快速、安全、有效的止血方法剖宫产术中（尤其宫口未开者）应用成功率高，因直视下操作方便，容易填满宫腔，效果明显阴道产者，因操作不便，效果差2020/11/336宫腔纱条填塞2020/11/337B－Lynch缝合预试验试用两手加压估计B-Lynch缝合将子宫前屈潜在的成功机会√适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，普通宫缩剂无法奏效而有可能切除子宫的病例√应用B-Lynch术不能替代纠正凝血功能障碍的一系列治疗2020/11/338B-Lynch缝合2020/11/3392020/11/3402020/11/341缝合过程中始终由助手维持双手压迫子宫√不仅能够减少在操作过程中的失血√也可防止单纯牵拉缝线压迫子宫所造成的子宫表面切割和拉断缝线√同时也可防止侧向滑脱的发生2020/11/342盆腔血流阻断包括：子宫动脉、卵巢动脉、髂内动脉结扎逐步血管阻断法：单侧子宫动脉上行支结扎→双侧子宫动脉上行支结扎→低位子宫血管结扎→单侧卵巢血管结扎→双侧卵巢血管结扎未发现严重不良反应

2020/11/343子宫动脉结扎术2020/11/344结扎应在剖宫产切口下方1cm处，进针和出针尽可能避开血管防止造成阔韧带血肿；缝合时以无创伤缝合线或肠线经子宫动脉内1cm处进针，要求穿过肌层但不透过内膜2020/11/345子宫切除术文献报道，发生率为3-13/10,000，与阴道分娩相比，剖宫产的发生率明显增高仍是不可缺少的挽救生命的治疗措施之一保守治疗无效的危急情况下，果断行子宫切除术根据所在医院条件、抓住抢救时机

2020/11/346子宫切除术提倡次全子宫切除以缩短手术时间，减少出血量。前置胎盘时应行全子宫切除术操作注意事项：√以最快的速度“钳夹、切断、下移”直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结√为避免损伤输尿管，钳夹子宫动脉时应紧贴子宫，连续地少量钳夹组织2020/11/347总结治疗方法选择原则：先简单、后复杂；先无创，后有创；尽量保留生育能力一旦保守治疗方法失败，果断手术，及时切除子宫循证医学的证据显示：主动的子宫切除和被动的子宫切除有着很大的区别2020/11/348产后出血的治疗子宫血管结扎对控制PPH有效。（Ⅱ）髂内动脉结扎已经应用于PPH的处理，但其有效性尚没有被证实。它需要更多的手术技巧，若髂内静脉受损，则病情会恶化。（Ⅱ）围产期子宫切除术可挽救PPH患者的生命。（Ⅱ）子宫切除后弥漫性渗血可用腹腔填塞法来控制出血，争取时间使患者的血液动力学稳定，使凝血功能正常。特定的血管持续出血，可采用血管栓塞术止血。（Ⅱ）2020/11/349产后出血的预防胎儿前肩娩出后常规预防性使用缩宫素可减少PPH的风险。（Ⅰ）重视第三产程的处理，包括早期脐带钳夹，轻拉脐带，宫底触诊以及检查胎盘和下生殖道。（Ⅲ）准确的测量出血量。2020/11/350不打无准备之仗----分娩前准备分娩前全面细致的讨论：充分预见可能出现的情况及应对的措施做好必要的准备：如要配好血，一旦出血立即输入深静脉穿刺，以保证静脉通路畅通并在休克时指导输液备好宫纱，联系好动脉栓塞治疗等技术熟练的医生护士2020/11/351重视监测整个抢救过程要有详细记录专人5-15分钟间隔记录一次生命体征、神智、尿量、出血、输液输血、用药、各种操作及时发现问题，使抢救及时、到位2020/11/352ProfArulkumanran提出“Thegoldenfirsthour”是救治的最佳时间

“araleof30”

——30的界尺或准则√SBp↓30mmHg√HR↑30bpm√