产后出血的诊断处理与手术配合

产后出血的诊断处理与手术配合主要内容产后出血的原因和高危因素产后出血的诊断产后出血的处理原则产后出血的手术配合第二页，共39页。2一、产后出血的原因和高危因素第三页，共39页。3产后出血的原因宫缩乏力（70-90%）产道损伤（20%）胎盘因素（10%）凝血功能障碍（1%）以上因素可合并存在，也可互为因果所有产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素者更易发生有些产妇即使未达产后出血诊断标准，也会出现严重的病理生理改变第四页，共39页。4子宫收缩异常原因病因高危因素子宫收缩异常全身因素产妇体质虚弱或合并慢性全身性疾病或精神紧张等药物过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等产程因素急产、产程延长或滞产、试产失败等产科并发症子痫前期等羊膜腔内感染破膜时间长、发热等子宫过度膨胀羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等子宫肌壁损伤多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除后等子宫发育异常双子宫、双角子宫、残角子宫等第五页，共39页。5产道损伤原因病因高危因素产道损伤宫颈、阴道或会阴撕裂

急产、手术产、软产道弹性差、水肿或疤痕等

剖宫产子宫切口延伸或撕裂胎位不正、胎头位置过低子宫破裂前次子宫手术史子宫内翻多产次、子宫底部胎盘、第三产程处理不当第六页，共39页。6胎盘因素原因病因高危因素胎盘因素胎盘异常多次人工流产或分娩、子宫手术史、前置胎盘、胎盘早剥胎盘胎膜残留产次多，既往有胎盘粘连史第七页，共39页。7凝血功能障碍原因病因高危因素凝血功能障碍血液系统疾病遗传性凝血功能疾病，血小板减少症肝脏疾病重症肝炎、妊娠急性脂肪肝产科DIC羊水栓塞、II-III度胎盘早剥、死胎滞留时间长、重度子痛前期与休克晚期

第八页，共39页。8二、产后出血的诊断第九页，共39页。9产后出血的诊断诊断产后出血的关键在于对失血量有正确的测量和估计，错误低估将丧失抢救时机突然的大量出血易得到重视和早期诊断，但缓慢的持续少量出血和血肿易被忽视。失血量的绝对值对不同体重者意义不同失血速度也是反映病情轻重指标第十页，共39页。10正确估计失血量用称重法和容积法来测量出血量称重法：

总量（称重）-原纱布量/1.05(血液比重)容积法:

双层单:16cmx17cm/10ml

单层单:17cmx18cm/10ml

四层纱布垫:11cmx11cm/10ml15cmx15cm/15ml

第十一页，共39页。11正确估计失血量通过监测血压、脉搏、毛细血管再充盈、精神状态等判断失血量

失血量占血容量比例（%）脉搏（次/分）呼吸（次/分）收缩压脉压差毛细血管再充盈速度尿量（ml/h）中枢神经系统症状<20正常14-20正常正常正常>30正常20-30>10021-30稍下降偏低延迟20-30不安31-40>12031-40下降低延迟<20烦躁>40>140>40显著下降低缺少0嗜睡或昏迷第十二页，共39页。12正确估计失血量

用休克指数估计失血量

休克指数=心率/收缩压（mmHg）（正常<0.5）

休克指数估计失血量（ml）估计失血量占血容量的比例（%）<0.9<500<201.01000201.5150030≥2.0≥2500≥40第十三页，共39页。13三、产后出血的处理原则第十四页，共39页。14产后出血的处理原则一般处理：应在寻找原因的同时进行一般处理，包括向有经验的助产士、产科上级医生、麻醉医生和血液科医生求助，通知血库和检验科建立静脉双通道维持循环，积极补充血容量进行呼吸管理，保持气道通畅，必要时给氧监测出血量和生命体征，留置尿管，记尿量，交叉配血进行基础的实验室检查（血常规、凝血功能检查和生化检查），并动态监测第十五页，共39页。15产后出血的处理原则针对产后出血原因的特殊处理：病因治疗是最根本的治疗，检查宫缩情况、胎盘、产道与凝血机制，针对原因进行积极处理。宫缩乏力的处理产道损伤的处理胎盘因素的处理凝血功能障碍的处理第十六页，共39页。16宫缩乏力的处理子宫按摩或压迫法：可采用经腹部按摩或经腹经阴道联合按压，按摩时间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态为止，要配合应用宫缩剂。第十七页，共39页。17子宫按摩与压迫

第十八页，共39页。18宫缩乏力的处理使用宫缩剂：缩宫素（催产素）：为预防和治疗PPH的一线药物。缩宫素10U肌肉注射、子宫肌层或宫颈注射，以后10-20U加入500ml晶体液中静脉滴注给药速度根据患者的反应调整，常规速度250ml/h，约80mU/min缩宫素有受体饱和现象，无限制加大用量反而效果不佳，并可出现副作用，故24h总量应控制在60U内卡前列素氨丁三醇（欣母沛，hemabate）：为前列腺素制剂（15-甲基PGF2α），引起全子宫协调有力的收缩。其适应症为子宫收缩弛缓引起的产后出血，可作为治疗产后出血的一线药物。用法为250μg（1支）深部肌肉注射或子宫肌层注射，3min起作用，30min达作用高峰，可维持2h；必要时重复使用，总量不超过2000μg（8支）副反应轻微，偶尔有暂时性的恶心、呕吐等米索前列醇和卡孕栓副反应较大，恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高较常见，高血压、活动性心肝肾病与肾上腺皮质功能不全慎用，青光眼、哮喘与过敏体质者禁用。第十九页，共39页。19宫缩乏力的处理

手术治疗：在上述处理效果不佳时，可根据病人情况，医生的熟练程度选用下列手术方法。宫腔填塞B-Lynch缝合盆腔血管结扎经导管动脉栓塞术围手术期急症子宫切除术第二十页，共39页。20徒手压迫止血

第二十一页，共39页。21

宫腔纱布填塞术第二十二页，共39页。22第二十三页，共39页。23正面观背面观正面观第二十四页，共39页。24产道损伤的处理在产道损伤操作处理的时候需要注意缝合时应有良好的照明，注意有无多处损伤，应尽量恢复原解剖关系，并应超过裂伤顶端0.5cm缝合血肿应切开清除积血，缝扎止血或碘仿纱条填塞血肿腔压迫止血，24～48小时后取出小血肿可密切观察，采用冷敷、压迫等保守治疗第二十五页，共39页。25产道损伤的处理子宫内翻：如发生子宫内翻，产妇无严重休克或出血，子宫颈环尚未缩紧，可立即将内翻子宫体还纳（必要时可在麻醉后还纳），还纳后静脉滴注缩宫素，直至宫缩良好后将手撤出。如经阴道还纳失败，可改为经腹子宫还纳术，如果患者血压不稳定，在抗休克同时行还纳术。子宫破裂：立即开腹行手术修补或行子宫切除术。第二十六页，共39页。26胎盘因素的处理胎盘未娩出伴活动性出血者：可立即行人工剥离胎盘术。术前可用镇静剂，手法要正确轻柔，勿强行撕拉，防胎盘残留、子宫损伤或子宫内翻胎盘、胎膜残留出血者：应用手或器械清理，动作要轻柔，避免子宫穿孔胎盘植入伴活动性出血者：采用子宫局部楔形切除或子宫全切除术第二十七页，共39页。27凝血功能障碍的处理

一旦确诊应迅速补充相应凝血因子血小板：低于50*109/L或血小板降低出现不可控制的渗血时使用。新鲜冰冻血浆：是新鲜抗凝全血于6-8h内分离血浆并快速冰冻，几乎保存了血液中所有的凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原。使用剂量10-15ml/kg。冷沉淀：输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏，如纤维蛋白原浓度高于150g/L，不必输冷沉淀。冷沉淀常用剂量为1-1.5U/10kg。纤维蛋白原：输入纤维蛋白原1g可提升血液中纤维蛋白原25g/L，1次可输入纤维蛋白原2-4g。第二十八页，共39页。28四、手术抢救配合与护理做好手术用物准备做好急救用物准备第二十九页，共39页。29剖宫产器械第三十页，共39页。30

抢救车第三十一页，共39页。31

新生儿复苏物品第三十二页，共39页。32成立护理抢救小组接到手术通知→报告护士长→启动紧急抢救预案→紧缩计划手术巡回护士编制，启动备班护士→成立临时抢救小组第三十三页，共39页。33人员分工A护士（巡回护士）：1、保证抢救物品的到位和添加，并做好清点记录。2、密切观察和记录病人的病情和生命体征的变化。3、每半小时测量病人的尿量和出血量。4、详细记录抢救过程中执行的所有口头医嘱与执行时间。第三十四页，共39页。34人员分工B护士：1、专门协助麻醉医生做好静脉给药。2、做好血制品