乙状结肠癌术后病例讨论

乙状结肠癌术后病例讨论讨论目的：、通过一例乙状结肠癌术后的护理，了解人工肛门袋的相关知识。、消化道大出血的急救护理。第二页，共21页。2病历简介患者：安**性别：男年龄：岁诊断：中医：积聚证属：痰瘀互结西医：乙状结肠癌术后肝转移高血压病入院时间：第三页，共21页。3病历简介患者因“结肠肿瘤”于连云港市第一人民医院行“乙状结肠肿瘤切除横结肠造瘘术”，术后病理示：中分化腺癌，侵与肠壁全层达浆膜外脂肪组织，结缘净，肠周淋巴结癌转移（）枚。术后未行放化疗。至一院复查行抗炎、抑酸、补液治疗。月起反复出现腹胀嗳气，至本院口服中药汤剂后略好转。起患者自购自服“替吉奥”抗肿瘤治疗，已服用两月余。现今为进一步治疗收住入院。入院时：腹胀肠鸣，矢气频作，乏力，大便干，纳少，右锁骨下深静脉置管在位夹管，内置。左腹见结肠造瘘口结人工粪袋。观舌质淡、苔白腻，脉弦滑。第四页，共21页。4病历简介与主要治疗下午患者发热，予吲哚美辛栓纳肛后体温降至正常。患者解血色样稀便，遵医嘱给予禁食水，止血与营养支持治疗，患者连续两日人工粪袋未见粪便。患者再次出现血色稀便。人工粪袋见成形软便。患者呕吐胃内容物，排大量血色样稀便。患者消化道出血停止。第五页，共21页。5既往史、高血压、乙状结肠肿瘤切除横结肠造瘘术第六页，共21页。6辅助检查、:乙状结肠术后，肝脏多发转移，右侧胸膜钙化灶，胆囊术后可能，右肾囊肿，主动脉硬化、化验：肿瘤标志物：，电解质示：钾血常规：白细胞^粪常规：红细胞第七页，共21页。7思考、患者现存的护理问题？、该患者相对应的护理措施？、消化道出血的常见原因有哪些？第八页，共21页。8护理诊断问题、舒适的改变：与腹胀有关、营养失调：与肿瘤消耗，出血，纳食差有关、活动无耐力：与乏力，电解质钾低有关、导管的护理：深静脉置管的相关护理、自我形象紊乱：与人工肛门有关第九页，共21页。9消化道出血的相关知识消化道出血是临床常见症候群，可由多种疾病所致。消化道是指从食管到肛门的管道，包括食管、胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠与直肠。上消化道出血是指十二指肠悬韧带（韧带，译为屈氏韧带）以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以与胰管和胆管的出血。十二指肠悬韧带的肠道出血统称为下消化道出血。病因：消化道出血可因消化道本身的炎症、机械性损伤、血管病变、肿瘤等因素引起，也可因邻近器官的病变和全身性疾病累与消化道所致。第十页，共21页。10.上消化道出血.中、下消化道出血（）肛管疾病痔、肛裂、肛瘘。（）直肠疾病溃疡性直肠炎、肿瘤（息肉）、类癌、邻近恶性肿瘤或脓肿侵入直肠、感染（细菌性、结核性、真菌性、病毒性、寄生虫）、缺血等。（）结肠疾病感染（细菌性、结核性、真菌性、病毒性、寄生虫）、溃疡性结肠炎、憩室、肿瘤（息肉）、缺血和血管畸形、肠套叠等。（）小肠疾病急性出血性坏死性肠炎、肠结核、克罗恩病、憩室炎或溃疡、肠套叠、肿瘤（息肉）、血管瘤、血管畸形、缺血等。第十一页，共21页。11临床表现.一般状况小量（以下）、慢性出血多无明显自觉症状。急性、大量出血时出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状，甚或晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安、休克等症状。.生命体征脉搏和血压改变是失血程度的重要指标。急性消化道出血时血容量锐减，最初的机体代偿功能是心率加快，如果不能与时止血或补充血容量，出现休克状态则脉搏微弱，甚至扪不清。休克早期血压可以代偿性升高，随着出血量增加，血压逐渐下降，进入失血性休克状态。其他伴随症状与体征根据原发疾病的不同，可以伴有其他相应的临床表现，如腹痛、发热、肠梗阻、呕血、便血、柏油便、腹部包块、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、黄疸等。第十二页，共21页。12检查.常规实验室检查:包括血尿便常规、粪隐血（便潜血）、肝肾功能、凝血功能等。.内镜检查:依据原发病与出血部位不同，选择胃镜（食管镜）、十二指肠镜、小肠镜、胶囊内镜、结肠镜以明确病因与出血部位。线钡剂检查:仅适用于慢性出血且出血部位不明确；或急性大量出血已停止且病情稳定的患者的病因诊断。.血管造影:通过数字剪影技术，血管内注入造影剂观察造影剂外溢的部位。.放射性核素显像:近年应用放射性核素显像检查法来发现活动性出血的部位。其方法是静脉注射锝胶体后作腹部扫描以探测标记物,从血管外溢的证据，可初步判定出血部位。.其他:根据原发疾病的需要，可以选择、、仿真小肠、结肠造影等协助诊断。在此处输入文字第十三页，共21页。13治疗（）对症治疗慢性、小量出血主要是针对原发疾病（病因）治疗。急性大量出血时应该卧床休息、禁食；密切观察病情变化，保持静脉通路并测定中心静脉压。保持病人呼吸道通畅，避免呕血时引起窒息。并针对原发疾病采取相应的治疗。（）补充血容量急性大量出血时，应迅速静脉输液，维持血容量，防止血压下降；血红蛋白低于，收缩血压低于（）时，应考虑输血。要避免输血、输液量过多而引起急性肺水肿或诱发再次出血。（）内镜治疗结肠镜、小肠镜下止血作用有限，不适用急性大出血，尤其对弥漫性肠道病变作用不大。具体方法有：氩离子凝固止血（）、电凝止血（包括单极或多极电凝）、冷冻止血、热探头止血以与对出血病灶喷洒肾上腺素、凝血酶、立止血等药物止血。对憩室所致的出血不宜采用、电凝等止血方法，以免导致肠穿孔。第十四页，共21页。14治疗（）微创介入治疗在选择性血管造影显示出血部位后，可经导管进行止血治疗。大部分病例可达到止血目的，虽其中部分病例在住院期间会再次发生出血，但其间改善了病人的全身情况，为择期手术治疗创造了良好条件。（）手术治疗在出血原因和出血部位不明确的情况下，不主张盲目行剖腹探查，必要时可考虑剖腹探查术：第十五页，共21页。15与消化道出血的护理诊断、体液不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入量不足有关。、活动无耐力：与血容量减少有关。、排便异常：与消化道出血有关。、焦虑：与健康受到威胁，担心疾病后果有关。、知识缺乏：病人缺乏合理饮食，有规律生活与服药，手术等知识。。第十六页，共21页。16消化道出血的护理措施.给予吸氧：.治疗护理：迅速建立静脉通道，根据生命体征适当、回快补液速度，在心率、血压基本平稳后可减慢速度，以免补液量大引起肺水肿或再次出血。补液过程中注意晶体和胶体的搭配，遵医嘱给予止血药.饮食护理：急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流质。出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐，逐步过渡到正常饮食.心理护理：观察病人有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应，特别是慢性病或全身性疾病致反复出血者，有地对治疗失去信心，不合作。解释安静休息有利于止血，关心、安慰病人。抢救工作应迅速而不忙乱，以减轻病人的紧张情绪。经常巡视，大出血时陪伴病人，使其有安全感。呕血或解黑便后与时清除血迹、污物，以减少对病人的不良刺激。解释各项检查、治疗措施，听取并解答病人或家属的提问，以减轻他们的疑虑第十七页，共21页。17消化道出血的护理措施.病情监测：⑴生命体征：有无心率加快、心律失常、脉搏细弱、血压降低、脉压变小、呼吸困难、体温不升或发热，必要时进行心电监护。⑵精神和意识状态：有无精神疲倦、烦躁不安、嗜睡、表情淡漠、意识不清甚至昏迷。⑶观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或是湿冷。周围静脉特别是颈静脉充盈情况。⑷准确记录出入量，疑有休克时留置导尿管，测每小时尿量，应保持尿量>毫升每小时。⑸观察呕吐物和粪便的性质、颜色与量。⑹定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、血尿素氮、大便隐血，以了解贫血程度、出血是否停止。⑺监测血清电解质和血气分析的变化：急性大出血时，经由呕吐物、鼻胃管抽吸和腹泻，可丢失大量水分和电解质，应注意维持水电解质、酸碱平衡.休息与活动：精神上的安静和减少身体活动有利于出血停止。少量出血者应卧床休息。大出血者绝对卧床休息，协助病人取舒适体位并定时变换体位，注意保暖，治疗和护理工作应有计划集中进行，以保证病人的休息和睡眠。病情稳定后