妇产科学第八章 妊娠合并内科疾病

第八章妊娠合并内科疾病妊娠合并心脏病妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并糖尿病妊娠合并心脏病妊娠对心脏的影响妊娠合并心脏病的种类对胎儿的影响诊断并发症治疗妊娠合并心血管疾病2妊娠期对心血管系统的影响1、总血容量增加：6周开始，32~34周高峰（30%~45%↑），产后2~6周恢复。2、心率加快：血容量↑→心排出量↑、心率↑。孕4~6个月高峰（30%~50%↑）。分娩前1~2个月HR↑10次/分。对二尖瓣狭窄、肥厚性心肌病等血流限制性心脏病影响。3、心音改变：孕晚期心脏移位、心尖部第一心音及肺动脉瓣第二心音增强，并可有轻度收缩期杂音。分娩期分娩期加重心脏负担：第一产程第二产程第三产程4第一产程心排血量增加30%。血压稍升高，幅度为5-10mmHg。每次宫缩约有250-500ml血液从子宫中被挤出，中心静脉压升高。5第二产程宫缩，产妇屏气用力，此期心脏负担最重。先天性心脏病原有血液自左向右分流，可转变为血液自右向左分流，出现紫绀。6第三产程胎儿胎盘娩出后，回心血量剧增，500ml。子宫迅速缩小，腹压骤降，内脏血管扩张，大量血液流向内脏，回心血量又严重减少，易发生心衰。7产褥期产后3日内，心衰血容量增加子宫缩复，大量血液进入体循环产妇体内组织潴留的大量液体回到体循环8妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响妊娠期血容量增加32-34W心博出量增加心脏位置发生改变分娩期耗氧量↑——子宫收缩、血压↑回心血量↑肺动脉压力↑胎盘循环突然中断，腹压↓↓产褥期

子宫收缩、组织间潴留的液体回心，3日内心脏负担仍较重9三、-重点心脏病孕产妇最危险的时期

妊娠32～34周

分娩期

产褥期最初3日内10妊娠合并心脏病的种类先心病风湿性心脏病妊娠期高血压疾病性心脏病围生期心肌病心肌炎等妊娠合并心血管疾病11先天性心脏病左→右分流性先心病房间隔缺损<1cm,〉2cm室间隔缺损<1cm动脉导管未闭右→左分流性法四，艾森曼格无分流性先心病肺动脉口狭窄主动脉缩窄马方综合征（Marfan）妊娠合并心血管疾病12风湿性心脏病二尖瓣狭窄(mitralvalvestenosis,MS,MVS)：妊娠期血容量↑，分娩及产褥早期回心血量↑，肺循环血量↑，MVS造成左心房的压力↑，急性肺水肿二尖瓣关闭不全(mitralinsufficiency,MI)：单纯MI能耐受妊娠、分娩及产褥妊娠合并心血管疾病13风湿性心脏病主动脉瓣狭窄(aorticvalvestenosis,AS,AVS)：重型可发生肺水肿和低排量性HF主动脉瓣关闭不全(aorticinsufficiency,AI)：重型AI可发生LHF，易合并细菌性心内膜炎(bacterialendocarditis,BE)14妊娠期高血压疾病性心脏病妊娠期高血压疾病孕妇，突然发生以LHF为主的全身衰竭者。心肌供血不足，心肌间质水肿、点状出血及坏死，浓缩型，血液粘度↑，加重供血不足，或合并重度贫血，出现HF。妊娠合并心血管疾病15易误诊为上感和支气管炎，早期诊断及为重要；病因消除后多能恢复。妊娠合并心血管疾病妊娠期高血压疾病性心脏病16围生期心肌病

(peripartumcardiomyopathy,PPCM)既往无心血管疾病病史，发生于妊娠后3个月（28W）至产后6个月内的扩张型心肌病(dilatedcardiomyopathy)；临床表现：呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、肝大、浮肿等；心脏扩大，心缩力、射血功能↓；ECG：心律失常、左室肥厚、S-T段、T波异常;一部分因HF、肺梗塞PI、心律失常而死亡；病因尚不十分清楚。妊娠合并心血管疾病17心肌炎心肌本身灶性或弥漫性病变。病毒感染柯萨奇病毒B、 ,A埃可病毒及流行性感冒病毒,常见细菌真菌，原虫，药物，中毒等临床表现轻者可仅出现ST-T改变，重者在短期内发生急性心力衰竭或心源性休克。有症状者可主诉胸闷、心前区隐痛、心悸、乏力等。检查心脏扩大，心率增快或心率减慢。胎儿心律失常。18妊娠合并心脏病对胎儿的影响胎儿发育不良死亡率2-3倍抗心脏病药物对胎儿的潜在毒性先天性心脏病的遗传性5倍妊娠合并心血管疾病19诊断病史心脏病史症状呼吸困难体征发绀杂音辅助检查心电图X线超声心动图妊娠合并心血管疾病20体征及辅助检查舒张期杂音(DM)或Ⅲ级以上收缩期杂音(SM)；严重心率失常，心房颤动、扑动，ⅢºAVB、舒张期奔马律(diastolicgallop,DG)；

X-ray：心界扩大；ECG：心肌受累、心律失常；UCG妊娠合并心血管疾病21心功能代偿分级（NYHA分级）根据患者主观症状分Ⅰ～Ⅳ级Ⅰ级：一般活动无受限Ⅱ级：一般活动稍受限Ⅲ级：一般活动明显受限Ⅳ级：失代偿、不能进行任何活动根据客观检查分A～D级A级：无心血管病的客观依据B级：客观上属轻度心血管病患者C级：属中度心血管病者D级：属重度心血管病者妊娠合并心血管疾病22早期心衰的诊断轻微活动后即出现胸闷、心悸气短休息时HR＞110次/分，呼吸＞20次/分。夜间阵发性呼吸困难(nocturnalparoxysmaldyspnea)肺底出现持续性湿啰音妊娠合并心血管疾病23常见并发症心力衰竭亚急性感染性心内膜炎缺氧和发绀静脉栓塞和肺栓塞24处理妊娠前详细检查，确定是否可以妊娠可否妊娠的依据妊娠各期处理分娩方式心脏手术问题妊娠合并心血管疾病25可否妊娠的依据

重点可从心脏病种类、病变程度、心功能级别及具体医疗条件等因素，分析和估计心脏病患者能否承受分娩、产褥期的负担。-可以妊娠-不宜妊娠26可以妊娠-重点心脏病变较轻，心功能Ⅰ、Ⅱ级患者，无心力衰竭史，无其他严重合并症疾病如肾炎、肺结核。妊娠后经适当治疗，估计能承受妊娠和分娩，很少发生心力衰竭。27不宜妊娠-重点心脏病变较重，心功能Ⅲ级及以上患者：活动风湿性心脏病肺动脉高压右向左分流，紫绀型先心病细菌性心内膜炎，心肌炎严重的心律失常心力衰竭病史，>35岁。

28八、心脏病孕产妇的主要死亡原因

心力衰竭妊娠期处理妊娠确定定期产前检查心衰的早期预防充分休息高蛋白、高维生素，低盐饮食，限制体重早检查勤检查提前入院控制引起心衰的诱因：感染、贫血、预防PIH早期心衰者药物治疗动态观察心衰的治疗内科妊娠合并心血管疾病30分娩期分娩方式的选择阴式分娩：心功能Ⅰ～Ⅱ级；胎儿不大，宫颈条件好者。剖宫产妊娠合并心血管疾病31分娩期第一产程：消除紧张半卧位，面罩吸氧，注意BP、R、P、心律；西地兰0.4mg+5%GS20mliv慢速；给抗生素至产后一周。妊娠合并心血管疾病32分娩期第二产程：会阴侧切，阴式助产，缩短第二产程；第三产程：禁用麦角，以防静脉压↑；产后注射缩宫素；腹部压沙袋，控制液体速度。妊娠合并心血管疾病33剖宫产-重点心功能Ⅲ级以上，宫颈条件不佳，有产科指征者，均应择期剖宫产。选择硬膜外麻醉为好。已有心衰时，应控制心衰后再行手术安全。34产褥期处理-重点抗生素预防感染。卧床，密切观察心率、呼吸、血压等变化。心功能Ⅲ级或以上者不宜哺乳。不宜再妊娠者，可在产后1周左右行绝育术。35心脏手术问题一般不主张在孕期手术尽可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心脏手术；必要时可行瓣膜置换和瓣膜切开术孕期进行主动脉瓣膜球囊扩张术是十分危险的；抗凝剂最好选用肝素，而不用华法令华法令可通过胎盘并进入母乳，有引起胎儿畸形及胎儿、新生儿出血的危险。妊娠合并心血管疾病36

思考题１．患心脏病孕产妇何时最容易发生心力衰竭？２．常见的妊娠合并心脏病的种类，答５种。３．试述妊娠期早期心力衰竭的临床表现？４．心脏病孕产妇的主要死亡原因有哪些？５．心脏病孕妇如何选择分娩方式？６．心脏病产妇于产褥期应注意哪些问题？

37小结一、妊娠对心脏的影响二、种类重点、三、心脏病孕产妇最危险的时期重点四、妊娠期心脏病的诊断五、心脏病代偿功能的分级六、妊娠期早期心衰的诊断重点七、心脏病可否妊娠的依据重点重点重点八、心脏病孕产妇的主要死亡原因九、妊娠期处理重点十、分娩期处理重点十一、产褥期处理重点38第二节妊娠合并病毒性肝炎

PregnancywithViralHepatitis急性病毒性肝炎种类妊娠时肝功变化妊娠与肝炎相互影响诊断及鉴别诊断处置预防进展妊娠合并急性病毒性肝炎40肝炎种类甲肝乙肝丙肝丁肝戊肝己肝庚肝妊娠合并急性病毒性肝炎41妊娠期产后肝脏生理变化血清蛋白下降凝血因子增加血清总胆红素血清转氨酶妊娠合并急性病毒性肝炎42妊娠与肝炎（妊娠对肝炎）不增加对肝炎病毒的易感性使病毒性肝炎病情加重、复杂重症肝炎及肝昏迷的发生率高妊娠合并急性病毒性肝炎43肝炎对母儿的影响妊娠早、中期妊娠反应加重流产、胎儿畸形发生率高与唐氏综合征的发病相关妊娠晚期妊娠期高血压疾病的发病率增加产后出血的发生率较高妊娠合并急性病毒性肝炎44肝炎病毒的垂直传播(以乙肝为主)宫内传播产时传播产后传播

妊娠合并急性病毒性肝炎45母婴传播-重点甲型肝炎病毒：不会通过胎盘或其他途径传给胎儿。乙型肝炎病毒及母婴传播是重要途径之一，占1/3，其方式有：宫内感染经胎盘传播。产时经软产道接触母血或羊水传播。产后接触母亲唾液,喂母乳传播。46诊断病史实验室检查乙型肝炎的临床类型妊娠合并急性病毒性肝炎47病毒血清学检查抗HAV-IgM(+)抗HAV-IgG(+)HBs-Ag(+)HBs-Ab(+)抗HBc-IgM(+)HBe-Ag(+)HBe-Ab(+)妊娠合并急性病毒性肝炎48肝炎病毒抗原抗体系统的临床意义HBV感染恢复期，感染性较低。抗-HBe+大量乙型肝炎病毒存在于血液中，传染性较强，转为慢性肝炎者较多。HBeAg+体内乙型肝炎病毒正在进行复制、增殖，处于HBV感染期。抗HBc-IgM+曾感染过HBV。抗-HBs+目前感染HBV，见于乙型肝炎患者或病毒携带者。HBsAg+HAV急性感染后长期或终生存在。抗HAV-IgG+HAV急性感染。抗HAV-IgM+49妊娠合并乙型肝炎的类型急性肝炎24W内，黄疸型无黄疸性慢性肝炎轻重中急性重症肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎50重型肝诊断要点妊娠合并急性病毒性肝炎消化道症状乏力，食欲极度减退，频繁呕吐，腹胀，出现腹水黄疸迅速加深，血清总胆红素值>171μmol/L(>17.1μmol/L/日)凝血功能障碍，PTA<40%,全身出血倾向肝呈进行性缩小，出现肝臭气味，肝功能明显异常，酶胆分离，白/球蛋白倒置。

肝性脑病烦躁不安、嗜睡、昏迷肝肾综合征

51鉴别诊断妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期急性脂肪肝HELLP综合征妊娠剧吐引起的肝损害药物性肝损害妊娠合并急性病毒性肝炎52处置原则一般休息营养保肝对症重肝处理要点保肝，支持，预防并发症脑病及DIC

肾衰感染监测病情变化妊娠合并急性病毒性肝炎53产科处置产褥期分娩期妊娠期计划妊娠新生儿处理妊娠合并急性病毒性肝炎54产科处理-重点-妊娠期妊娠早期

病情好转行人工流产。妊娠中、晚期

防治妊高征。-分娩期产前肌注K120~40mg,备新鲜血，缩短第二产程，胎肩娩出后立即静注催产素减少产后出血。重症肝炎应及时行剖宫产。-产褥期选用对肝损害小的广谱抗生素控制感染，防止肝炎病情恶化。回奶口服生麦芽或用芒硝外敷乳房，不用雌激素。55妊娠重症肝炎处理早期识别终止妊娠分娩方式子宫切除围手术期处理56母婴阻断乙肝免疫对HBsAg或HBeAg阳性孕妇分娩的新生儿，采取被动免疫和主动免疫相结合的方法，以切断母婴传播。乙型肝炎疫苗乙型肝炎免疫球蛋白57抗病毒治疗干扰素能抑制胎儿生长，使用期间必须避孕。核苷(酸)类似物替诺福韦和替比夫定。58思考题思考题

１．病毒性肝炎有几种？乙肝母婴传播途径？

２．妊娠合并重症肝炎的诊断依据有哪些？

３．HbsAg或HbeAg阳性孕妇分娩的新生儿如何进行乙肝免疫预防？

４．妊娠合并肝炎的产科处理要点有哪些？

59小结

一、妊娠时肝的生理变化

二、妊娠与肝炎间的相互影响

三、肝炎对母儿的相互影响、母婴垂直传播重点

四、妊娠合并肝炎、重症肝炎的诊断要点-重点

五、肝炎病毒抗原抗体系统临床意义

六、鉴别诊断

七、乙型肝炎的预防

八、产科处理6061第三节妊娠合并糖尿病

PregnancywithDiabetesMellitus第十七章妊娠合并内科疾病62概念妊娠期间的糖尿病有两种情况：糖尿病合并妊娠原有糖尿病的患者妊娠妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus,GDM）妊娠前糖代谢正常或有潜在的糖耐量减退，妊娠期才出现或发现的糖尿病妊娠合并糖尿病63妊娠期糖尿病（GDM）的流行病学在美国的发生率为2%～5%我国的发生率为1%～5%，近年来有明显的增高趋势妊娠合并糖尿病64妊娠期糖代谢的特点

孕早中期空腹血糖约下降10%。胎儿从母体获取葡萄胎增加；部分孕妇排糖量增加;雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用。

妊娠合并糖尿病65妊娠期糖代谢的特点到妊娠中晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质增加。胰岛素需求量增加对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDM。妊娠合并糖尿病66妊娠期糖尿病对孕妇的影响高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率达15%~30%合并妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高2～4倍。未很好控制血糖的孕妇易发生感染。妊娠合并糖尿病67妊娠期糖尿病对孕妇的影响羊水过多，10倍难产机率增高，易发生产后出血易发生糖尿病酮症酸中毒GDM孕妇再次妊娠时的复发率高达33%～69%妊娠合并糖尿病68妊娠期糖尿病对胎儿的影响巨大胎儿，25%~42%胎儿生长受限（FetalGrowthRestrictionFGR），21%流产和早产胎儿畸形率妊娠合并糖尿病69妊娠期糖尿病对新生儿的影响新生儿呼吸窘迫综合征，增高新生儿低血糖妊娠合并糖尿病70诊断诊断依据

（1）病史

（2）临床表现

（3）实验室检查

妊娠合并糖尿病71病史高危因素，包括家族史、患病史年龄>30岁，肥胖，巨大儿分娩史，自然流产史，死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史，胎儿畸形史等。妊娠合并糖尿病72临床表现妊娠期有“三多”症状：即多饮、多食、多尿外阴阴道念珠菌感染孕妇体重>90㎏本次妊娠羊水过多或巨大胎儿者妊娠合并糖尿病73实验室检查一步法诊断:

适用于有条件的医疗机构，在妊娠24～28周，所有非DM孕妇行75gOGTT。二步法诊断:

适用于医疗资源缺乏地区，妊娠24～28周首先检查FPG。FPG≥5．1mmol/L，可诊断。FPG≥4.4mmol/L而＜5.1mmol/L，尽快行OGTT。或者第一步进行50gGCT，GCT异常进行OGTT检查。妊娠合并糖尿病74糖尿病合并妊娠75妊娠期糖尿病76糖耐量试验的方法（l）试验前停用胰岛素治疗，每天碳水化合物摄入量控制于150g，有正常的体力活动至少3天。（2）试验前夜空腹8小时．（3）试验前禁用酒、咖啡、茶、静坐。（4）上午9:00以前抽空腹血，然后饮用含75克葡萄糖的水300毫升。（5）分别于饮糖水前、后1小时、2小时、抽血，测定血糖值。77处理妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准：空腹血糖控制在3.3~5.3mmol/L餐前30min：3.3~5.3mmol/L餐后2h：4.4~6.7mmol/L夜间：4.4~6.7mmol/L尿酮体（－）妊娠合并糖尿病78基本治疗方案糖尿病教育饮食疗法运动治疗药物治疗妊娠合并糖尿病79饮食治疗（饮食控制是治疗GDM的主要方法）理想的饮食控制目标为既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿酮症出现，保证胎儿生长发育正常。注意避免过分控制饮食，否则会导致孕妇饥饿性酮症，胎儿生长受限。GDM患者经饮食治疗3~5天后，血糖及相应尿酮体检测提示结果未到标准，尤其饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量血糖又超标者，应及时加用胰岛素治疗。妊娠合并糖尿病80药物治疗胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，是药物控制GDM的最佳选择。妊娠合并糖尿病81妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同孕前应用胰岛素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕反应进食量减少，可产生低血糖，需要根据血糖监测情况及时减少胰岛素用量。妊娠合并糖尿病82

妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同妊娠32~36周胰岛素用量达最高峰妊娠36周后胰岛素用量稍下降，妊娠合并糖尿病83妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理主张应用小剂量正规胰岛素0.1u/kg·h静滴。每1~2小时监测血糖一次血糖＞13.9mmol/L应将胰岛素加入生理盐水当血糖≤13.9mmol/L，开始用5%葡萄糖盐水加入胰岛素酮体转阴后可改为皮下注射妊娠合并糖尿病84孕期母儿监护妊娠早期：每周检查一次直至妊娠第10周。妊娠中期应每2周检查一次，一般妊娠20周时胰岛素的需要量开始增加。糖化血红蛋白1-2个月妊娠合并糖尿病85孕期母儿监护产前检查妊娠32周以后应每周检查一次。注意血压、水肿、尿蛋白情况。注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿-胎盘功能等监测，必要时及早住院。妊娠合并糖尿病86分娩期处理分娩时机的选择分娩方式的选择分娩期处理妊娠合并糖尿病87分娩时机的选择原则上在严格控制孕妇血糖的同时，加强胎儿监护，尽量等