心律失常与护理

教学目标1.了解心律失常的分类及心电图特点2.熟悉心律失常的临床表现，治疗3.熟悉心律失常的护理1第一页，共82页。教学重点和难点

正常和异常心电图的识别2第二页，共82页。

知识回顾1.心脏的起搏点、血液供应、神经支配、传导系统、心电图的认识2.心率：窦性心率60-100次/分3.心律：健康人绝大多数时间为正常窦性心律，偶有早搏。3第三页，共82页。心脏的起搏点心脏起搏点有高位到低位自律性逐渐降低，直至心脏完全停搏的全部过程。可依次出现下列5种心律①窦性心律②房性心律③交界性心律④室性心律⑤心脏完全停搏4第四页，共82页。

心脏的血液供应和神经支配5第五页，共82页。窦房结结间束房室结希氏束左、右束支浦氏纤维心室肌细胞

心脏的电激动传播上腔静脉肺静脉头臂干动脉左颈总动脉左锁骨下动脉主动脉6第六页，共82页。

心电图记录纸7第七页，共82页。窦性心律：由窦房性结发出的激动形成的心脏节律8第八页，共82页。心律齐时的心率测量若P-P或R-P间期为记录纸大格的整数,心率为以下相应的整数。（目测法）

大格数11.522.53456810...

心率3002001501201007560503830...9第九页，共82页。心律失常

是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。心律失常是十分常见的，许多疾病和药物都可引起和诱发心律失常在临床上各种心律失常可单独出现，也可同时出现，表现形式较为复杂。10第十页，共82页。心律失常的分类

按发生原理按心率快慢起源异常

传导异常

快速型缓慢性

窦房结心律失常异位心律失常窦速窦缓窦性心律不齐

窦性停搏传导阻滞预激综合征被动性逸搏

逸搏心律

主动性

期前收缩

扑动、颤动

阵发性心动过速

窦房阻滞房内阻滞房室阻滞

室内阻滞早搏、扑动、颤动、心动过速等病窦、窦缓、房室传导阻滞等11第十一页，共82页。临床常见的心律失常1.窦性心律失常2.房性心律失常3.交界性心律失常4.室性心律失常5.房室传导阻滞12第十二页，共82页。识别心律失常的基础1.是否有P波？2.是否有QRS波？3.P波和QRS波是否相关？13第十三页，共82页。分析心律失常心电图要注意1.QRS波群：心室除极全过程。正常的QRS波群大家有目共睹，若出现宽大畸形的QRS波群，常代表心室出问题。如室早表现为提前出现的宽大畸形QRS波，而作为房早，只要不伴室内差传，QRS形态是正常的。心脏泵血靠的就是心室，而QRS波就是心室活动的表现，心房出问题不会马上出人命，但心室会，一份ECG若连异常的QRS波都找不到，说明心跳已经停止了

2、作为非心电图专科的医护人员，若从生理学的原理上去研究心电图，结果定是痛不欲生，一无所获。临床上只要能看懂这是一个什么图，危不危重，就够了。3.一份ECG有几个诊断时，顺序是有一定讲究的，未查到明确标准，但肯定的是心律一定写第一位，如窦性心律、房性心律、房颤.14第十四页，共82页。

窦性心律失常窦性心律失常当心律仍由窦房结所发出的冲动所控制，但频率过快、过慢或不规则称之。15第十五页，共82页。异常心电图

窦性心律不齐16第十六页，共82页。

窦速

ECG特性：1、窦性P波2、P波速率>100次/分（P-P间隔<0.6S）3、通常逐渐开始与终止17第十七页，共82页。窦速

临床意义：交感神经兴奋性增高或迷走神经张力降低生理：情绪激动、剧烈运动、烟、酒、茶、咖啡等病理：发热、贫血、休克、甲亢、心肌缺血、心衰及用肾上腺素、阿托品等药物亦可引起。临床表现：十分常见，多属生理现象，无症状或有心悸感其开始和终止时，心率逐渐增快和减慢听诊心律快而规则治疗：一般无需治疗，对因治疗并去除诱因β受体阻滞剂如普奈洛尔（心得安）减慢心率18第十八页，共82页。窦缓ECG特性：1、窦性P波2、P波速率<60次/分（P-P间隔>1.0S）19第十九页，共82页。窦缓

临床意义：多见于迷走神经张力增高所致：生理：健康青年人、运动员、睡眠状态等病理：颅内高压、甲减、阻塞性黄疸、严重缺氧洋地黄及抗心律失常药物等病窦、急性下壁心梗等临床表现：心排血量不足、重要脏器供血不足

听诊慢而规则治疗：无症状的（生理性）无需治疗有症状可用阿托品、麻黄碱、异丙肾等症状不能缓解者应考虑心脏起搏治疗20第二十页，共82页。

窦性停搏定义：窦房结在一个不同长短时间内不能产生冲动，导致心房及心室电活动和机械活动暂停或中断的现象

ECG特征：

1、很长一段时间内无P波发生，或P波与QRS波群均不出现

2、长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系

3、长时间的窦性停搏后，下位的潜在起搏点，如房室交界处或心室可发出单个逸搏或逸搏性心律。21第二十一页，共82页。窦性停搏心电图22第二十二页，共82页。

窦性停搏临床意义：1、病理性：多见，各种病因所致的窦房结功能低下器质性心脏病，如AMI、SSS、脑血管意外等药物中毒，如洋地黄、奎尼丁、β阻滞剂、胺碘酮血钾过高等2、非病理性：迷走神经张力过高或颈动脉窦过敏症治疗：无症状者应定期随诊观察有症状者应选择起搏器治疗

（用后病人若仍有症状，＋抗心律失常药物）临床表现：头晕，黑蒙或短暂意识障碍；严重可发生阿-斯综合征，甚至死亡23第二十三页，共82页。期前收缩

定义：窦房结以外的异位起搏点过早发出冲动控制心脏收缩所致。是临床上最常见的心律失常。部位房性室性（最常见）交界性频率偶发：偶然发作频发：>5次/分24第二十四页，共82页。

期前收缩

病因1、生理性：健康人过劳、情绪紧张、过度吸烟、饮酒、浓茶、咖啡时出现2、病理性：各种心脏病，如冠心病、风心病、心肌炎、心肌病、二尖瓣脱垂等3、药物影响：洋地黄中毒、奎尼丁、普鲁卡因胺、肾上腺素、麻醉药等4、其他：电解质紊乱、心脏手术、心导管检查等25第二十五页，共82页。

期前收缩

临床表现1、偶发可无症状，部分可有漏跳或心跳暂停感2、频发使心输出量减少，出现重要器官供血不足症状，如头晕、晕厥、心悸、胸闷、憋气、心绞痛听诊：1、心律不齐，基本心律在早搏后出现较长的停歇2、早搏的S1增强，而S2相对减弱甚至消失3、绌脉26第二十六页，共82页。房性期前收缩

P′ECG特点：1、提前出现的P’波，形态与窦性P波稍有差别2、P’-R间期≥0.12S3、P’波后的QRS波多正常4、P’后代偿间歇多不完全房性早搏27第二十七页，共82页。房性期前收缩治疗要点1.病因治疗：积极治疗原发病，解除诱因。

2.无症状者无需治疗

3.镇静剂、β受体阻滞剂等28第二十八页，共82页。扑动与颤动

当自发性异位搏动的频率超过阵速的范围时形成扑动或颤动

按部位室性：室扑（VF）、室颤（Vf）房性：房扑（AF）、房颤（Af）29第二十九页，共82页。

房扑心电图特点：

P波消失，取而代之是心房扑动波（F），F波的频率在250－350次/分之间。最常见的房室传导比例是2：1或4：1，由此形成的心室率约为150次/分或75次/分。30第三十页，共82页。心房颤动

ECG特点：窦性P波消失，代之以大小、形态、间隔不一的f波频率350～600次/分；

R-R间隔绝对不规则，心室率约100-160次/分

QRS波群形态一般正常房颤31第三十一页，共82页。

症状：主要取决于心室率的快慢及原有心脏病的轻重心室率不快者可无任何症状心室率快者可有心悸、胸闷、头晕、乏力等

>150次/分心室率重者可心衰、心绞痛、晕厥等听诊：心律绝对不规则

S1强弱不等心率>脉率，脉搏短绌危害性诱发心衰重要器官血供不足导致附壁血栓形成，脱落引起体循环（动脉）栓塞房颤32第三十二页，共82页。

定义：由于心房内多处异位起搏点发出极快而不规则的冲动引起心房不协调的乱颤仅次于早搏的常见心律失常病因：持续性房颤：绝大多数为器质性，风心二狭最常见阵发性房颤：正常人，情激、手术后、运动、急性酒精中毒部分由器质性心血管病引起房颤33第三十三页，共82页。快速率房颤慢速率房颤100～160次/分<100次/分34第三十四页，共82页。

扑动与颤动

房颤

治疗要点：积级治疗原发病阵发性：如持续时短，症状不明显可无需治疗持续性：主要控制过快的心室率，首选西地兰最有效的复律手段为同步直流电复律术房颤持续超过2天，复律前后要抗凝治疗慢性房颤无禁忌应采用抗凝治疗常用抗凝药：阿斯匹林（300mg/d）35附壁血栓引起动脉栓塞第三十五页，共82页。交界性期前收缩36第三十六页，共82页。交界性期前收缩心电图特点

1：提前出现的室上性QRS波群2：QRS波群前无P波，若有P波为逆行，P-R间期<0.12s,p’波出现于QRS波后，则P’-R<0.20s.p’可埋藏于QRS波群中不易辨认。37第三十七页，共82页。交界性期前收缩临床意义：也可出现于健康人，也可出现于器质性心脏病或洋地黄中毒，低钾血症患者治疗：同房性期前收缩38第三十八页，共82页。阵发性心动过速（paroxysmaltachycardia）

定义：是一种阵发性、快速而规律的异位心律，是由三个或三个以上连续发生的期前收缩形成房性交界性按起搏点部位室性（希氏束分支以下）

室上性（希氏束以上）

病因1、室上速：常见于无器质性；大多由折返机制引起2、室速：多见于器质性，最常见为冠心急性心梗39第三十九页，共82页。临床表现

症状取决于发作时的心率及持续时间大多有心悸、胸闷、乏力、心绞痛等症状无器质性心脏病的年轻人（20-40岁）多见突发突止，持续数秒、数小时、甚至数日不等听诊心率快而规则，心尖部S1强度一致心率150～250次/分阵发性室上性心动过速PSVT40第四十页，共82页。阵发性室上性心动过速PSVT心电图特点心率150～250次/分，心律规则

P波为逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置）

QRS波形态及时限正常起止突然，通常由一个期前收缩触发暂时性ST段压低和T波倒置41第四十一页，共82页。42第四十二页，共82页。43第四十三页，共82页。

阵发性室上性心动过速PSVT治疗要点：1、刺激迷走神经（刺激咽喉、屏气、压迫眼球、颈动脉窦按摩）2、药物：腺苷为首选药

3、无效可采用同步直流电复律，但已用洋地黄者不应接受电复律治疗4、具备抗心动过速功能的起搏器治疗5、射频消融术安全、迅速、有效且能治愈44第四十四页，共82页。室性期前收缩

P′房性早搏ECG特点1、提前出现的QRS波群宽大畸形，QRS时限≥0.12s2、提前出现的QRS波群其前无相关P波3、ST段、T波与QRS主波方向相反4、大多有完全性代偿间歇45第四十五页，共82页。46第四十六页，共82页。电心图特点心室率一般为140～220次/分，心律可稍不规则三个或三个以上连续而迅速出现的室早QRS波宽大畸形，时限≥0.12S，有继发ST-T改变，

T与R方向相反多数情况下P波与QRS波无关，形成房室分离常可见到心室夺获或室性融合波，是确诊室速最重要依据

室性心动过速47第四十七页，共82页。48第四十八页，共82页。室性期前收缩

治疗要点1.病因治疗：积极治疗原发病，解除诱因。

2.镇静剂、β受体阻滞剂等3.室性首选利多卡因，口服美西律（慢心律）普罗帕酮（心律平）等49第四十九页，共82页。

极易变为室颤的扭转型室性心动过速50第五十页，共82页。

定义：心室各部分肌纤维发生极快而不协调的乱颤结果：心脏无排血（=心脏停搏）心、脑等重要器官和周围组织血液灌注停止阿-斯发作（是最危急的心律失常）病因：常为器质性心脏病及其他疾病临终前发生缺血性心脏病、急性心梗、心肌病、严重低血钾等药物毒性作用:洋地黄中毒，胺碘酮，奎尼丁等电击、雷击、溺水等低钾、低镁、缺氧、高碳酸血症创伤性心脏检查和心脏手术室颤可迅速死亡的恶性心电图51第五十一页，共82页。

室颤ECG特点

P-QRS-T波群完全消失形态、频率及振幅完全不规则的室颤波（波浪曲线）

频率为150～500次/分

室颤=心脏骤停出现室颤/室扑时，一般病人已呼吸心跳停止。

52第五十二页，共82页。53第五十三页，共82页。54第五十四页，共82页。

室颤临床表现：一旦发生，阿-斯发作，相当于心室停搏体格检查：

心音消失，P触不到，BP测不到治疗要点：应争分夺秒进行抢救立即胸外心脏按压，人工呼吸立即直流电非同步电击除颤其他抢救措施同心脏骤停55第五十五页，共82页。典型预激综合征（1）P-R间期缩短，<0.12s.（2）QRS波群时限延长到0.11s以上。（3）QRS波群起始部粗钝模糊，形成预激波（δ波）。56第五十六页，共82页。预激综合征

治疗要点不伴有心动过速者，无需治疗药物治疗：可选用腺苷、维拉帕米；心得安。应注意：心房颤动者禁用利多卡因和维拉帕米，因可加速心房颤动病人的心室率；洋地黄可加速旁路传导，也应禁用射频消融术：可根治第五十七页，共82页。房室传导阻滞

按其阻滞程度分三度：Ⅰ度：窦性冲动自心房至心室的时间延长（全部下传）Ⅱ度：窦性冲动中有一部分不能传至心室Ⅲ度：窦性冲动均不能下达心室（完全性）定义：窦性冲动在房室传导过程中被异常地延迟或阻滞阻滞可在房室结、希氏束、束支等

58第五十八页，共82页。

一度房室传导阻滞

一度：除原发病症状外，无其他症状听诊S1减弱（收缩时房室瓣接近关闭）ECG特点：

P-R间期>0.20S

每个P波后都有QRS波群（无脱落）59第五十九页，共82页。

二度Ⅰ型房室传导阻滞

ECG特点：

P-R间期逐渐延长，直至QRS波群脱落二度Ⅰ型（文氏现象）心悸或心搏脱漏感听诊S1强度逐渐减弱并有心搏脱落60第六十页，共82页。

二度Ⅱ型房室传导阻滞

ECG特点：

P-R间期固定，可正常或延长

有间歇性的QRS波脱落，常呈2∶1或3∶2QRS波群形态一般正常，亦可有形态异常二度Ⅱ型（莫氏现象）乏力、头晕、心悸、胸闷等症状（易发展为完全性）听诊：亦有间歇性心搏脱落.61第六十一页，共82页。

三度房室传导阻滞

ECG特点：

P-P相等，R-R相等，P与QRS无关（房室分离）P波频率大于QRS波频率（P-P间隔<R-R间隔）QRS波群形态62第六十二页，共82页。63第六十三页，共82页。三度症状:阿-斯：由于多种原因引起的心排出量骤然减少，造成急性脑缺血，出现神志不清、抽搐.呼吸暂停等一系列表现。听诊：S1强度不一，心律慢而规则，HR20～40次/分治疗：

一度和二度I型没什么临床意义，或许当用抗心律失常药/洋地黄后新出现，可认为是致心律失常作用/洋地黄中毒吧，或者看有无电解质紊乱吧。但诊断出来比较爽。三度和二II治疗方面无争辩，安装永久起搏器才能救命。当已有阿-斯综合征时也可先装临时起搏器，临时起搏器保护下装永久64第六十四页，共82页。65

护理评估1.有无既往病因2.心律失常的原因3.监测心电图，判断心律失常的类型4.脉搏的频率，节律的变化5.有无心排血量减少的症状第六十五页，共82页。护理：可能存在的护理诊断

医护合作解决的问题护理1.活动无耐力：与心律失常导致心排量减少有关2.焦虑：与心律失常反复发作、疗效欠佳有关。3.有受伤的危险：与心律失常引起的头晕、晕厥有关。4.潜在并发症：猝死、心力衰竭、脑栓塞。66第六十六页，共82页。

理常用护理措施1.活动无耐力与心律失常导致心悸或心排血量减少有关。

（1）体位与休息：嘱病人当心律失常发作导致胸闷、心悸、头晕等不适采取高枕卧位、半卧位或其他舒适体位，尽量避免左侧卧位，因左侧卧位时病人常能感到心脏的搏动而使不适感加重。做好心理护理，保持情绪稳定，必要时遵医嘱给予镇静剂，保证病人充分的休息与睡眠。（2）给氧：伴呼吸困难、发绀等缺氧表现时，给予2~4L/min氧气吸入。67第六十七页，共82页。（3）制定活动计划：评估病人心律失常的类型及临床表现，与病人及家属共同制定活动计划。对无器质性心脏病的良性心律失常病人，鼓励其正常工作和生活，建立健康的生活方式，保持心情舒畅，避免过度劳累。窦性停搏、第二度Ⅱ型或第三度房室传导阻滞、持续性室速等严重心律失常病人或快速心室率,引起血压下降者，应卧床休息，以减少心肌耗氧量。卧床期间加强生活护理。（4）用药护理：严格遵医嘱按时按量给予抗心律失常药物，静注时速度宜慢（腺苷除外），一般5~15分钟内注完，静滴药物时尽量用输液泵调节速度。胺碘酮静脉用药易引起静脉炎，应选择大血管，配制药物浓度不要过高，严密观察穿刺局部情况，谨防药物外渗。观察病人意识和生命体征，必要时监测心电图，注意用药前、用药过程中及用药后的心率、心律、PR间期、QT间期等的变化，以判断疗效和有无不良反应。第六十八页，共82页。2.潜在并发症：猝死。（1）评估危险因素：评估引起心律失常的原因，如有无冠心病、心力衰竭、心肌病、心肌炎、药物中毒等，有无电解质紊乱（如低钾血症）和低氧血症、酸碱平衡失调等。遵医嘱配合治疗，协助纠正诱因。（2）心电监护：对严重心律失常者，应持续心电监护，严密监测心率、心律、心电图、生命体征、血氧饱和度变化。发现频发（每分钟在5次以上）、多源性、成对的或呈RonT现象的室性期前收缩，室速，预激伴发房颤，窦性停搏，第二度Ⅱ型或第三度房室传导阻滞等，立即报告医生。安放监护电极前注意清洁皮肤，用乙醇棉球去除油脂，电极放置部位应避开胸骨右缘及心前区，以免影响做心电图和紧急电复律；1~2天更换电极片1次或电极片松动时随时更换，观察有无皮肤发红、瘙痒等过敏反应。（3）配合抢救：对于高危病人，应留置静脉导管，备好抗心律失常药物及其他抢救药品、除颤器、临时起搏器等。一旦发生猝死立即配合抢救。69第六十九页，共82页。3.有受伤的危险与心律失常引起的头晕、晕厥有关。（1）评估危险因素：向病人及知情者询问病人晕厥发作前有无诱因及先兆症状，了解晕厥发作时的体位、晕厥持续时间。伴随症状等。必要时心电监护，动态观察心律失常的类型。（2）休息与活动：心律失常频繁发作，伴有头晕、晕厥或曾有跌倒病史者应卧床休息，协助生活护理。嘱病人避免单独外出，防止意外。有跌倒病史者应卧床休息，协助生活护理。嘱病人避免单独外出，防止意外（3）避免诱因：嘱病人避免剧烈活动、情绪激动或紧张、快速改变体位等，一旦有头晕、黑蒙等先兆时立即平卧，以免跌伤。（4）遵医嘱给予治疗：如心率显著缓慢的病人可予阿托品、异丙肾上腺素等药物或配合人工心脏起搏治疗；对其他心律失常病人可遵医嘱给予抗心律失常药物。70第七十页，共82页。护理目标1.病人的心悸症状减轻，活动无耐力增强。2.病人接受患病的事实，能积极配合治疗。3.病人知道如何预防严重的心律失常时可能发生的损伤。71第七十一页，共82页。心脏起搏器第七十二页，共82页。第七十三页，共82页。心脏起搏器安置术后护理：心电监测24小时注意起搏频率和心率是否一致；卧床3-5天取平卧位或半卧位，不要压迫置入侧；静脉给予抗生素5天以预防感染；指导病人6周内应限制体力活动，置入侧手臂、肩部应制动，避免剧烈咳嗽和深呼吸等以防电极移位或脱落；指导病人观察起搏器工作情况和故障，定期复查；随身携带“心脏起搏器卡”电复律后护理：病人绝对卧床休息24小时，严密观察心律、呼吸、血压，每30分钟测量并记录一次直至平稳，并注意面色、神志、肢体活动，电击局部皮肤如有灼伤，应给予处理按医嘱给予抗心律失常药物维持窦性心律，观察药物不良反应。74第七十四页，共82页。健康教育

1.向病人及亲属讲解心律失常的常见原因、诱因及防治知识。2.嘱病人合理安排休息与活动，注意劳逸结合、生活规律。保证充足的休息和睡眠，保持乐观、稳定的情绪。避免劳累、情绪激动、感染，以防治诱发心律失常。3.指导病人应少食多餐，避免饱餐和用力排便，戒烟酒，避免摄入刺激性食物如咖啡、浓茶等。4.告知病人遵医嘱用药，不可随意增减药量、停药或擅用其他药物。教会病人观察药物疗效和不良反应，发现异常及时就诊。5.教会病人及亲属监测脉搏的方法以利于自我监测病情，对反复发生严重心律失常危及生命者，教会亲属心肺复苏术以备紧急需要时应用。75第七十五页，共82页。

心律失常的预后主要取决于心律失常的类型及并发其他器质型心脏病的严重程度。人工心脏起搏治疗或射频消融术可使部分心律失常病人获得根治，极大提高生活质量，延长寿命。但亦有部分严重心律失常如室性心动过速可演变为心室颤动而猝死。

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