心肌梗死护理查房教案

课堂回顾：1.心肌梗死定义2.心肌梗死的临床表现3.心肌梗死的心电图特征4心肌梗死的常用护理诊断5.心肌梗死的护理措施第一页，共48页。病人资料姓名：沈庆华出生地：浙江省性别：男职业：农民年龄：69岁入院日期：2015-7-2，21：29民族：汉族婚姻：已婚第二页，共48页。主诉

阵发性胸痛3天，加重7小时第三页，共48页。现病史患者于3天前无明显原因出现胸痛，位置位于胸骨中下断，呈压榨样疼痛，伴左肩部放射痛，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，起初未在意，症状多于活动后出现，休息15min逐步缓解，未治疗，发作较频繁。7小时前患者再次出现胸痛，位置同前，性质较前剧烈，伴后背部及左肩部、上颌部放射痛，伴大汗，无恶心呕吐，患者神志清，精神一般。第四页，共48页。既往史患者既往有类风湿性关节炎病史多年长期服药治疗（具体不详），具有双下肢水肿。有脑梗死病史5年，遗留右侧肢体活动无力，生活尚能自理。冠心病病史5年，未正规服药。第五页，共48页。个人史生于原籍，久居本地，有长期烟酒史40年，平均每日吸烟量约5支，饮酒少量，现已戒烟酒5年第六页，共48页。家族史否认家族中有遗传倾向性疾病及传染性疾病第七页，共48页。体格检查T36.7℃，P102次/分，R28次/分，BP154/41mmhg。叩诊清音，双肺呼吸音清晰，语音传导正常，未闻及干湿性啰音、胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，心浊音界无扩大，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。第八页，共48页。辅助检查7月2日血液学检查:超敏肌钙蛋白4.71ng/ml，心肌酶谱示肌酸酶同工酶163u/l，乳酸脱氢酶490u/l，葡萄糖5.5mmol/l,脑钠肽测定4810pg/ml7月2日心电图：心率83次/分，V1-V5导联ST段抬高最高达0.5mv，I、AVL导联ST段抬高最高达0.3mv，III、V7-V9导联ST段压低约0.2mv第九页，共48页。第十页，共48页。初步诊断1.冠状动脉粥样硬化性心脏病急性ST段抬高型前壁心肌梗塞急性ST段抬高型高侧壁心肌梗塞心功能I级2.脑梗死后遗症3.类风湿性关节炎第十一页，共48页。诊疗计划1.绝对卧床休息，持续吸氧、心电监护2.给予阿司匹林及波利维，低分子肝素钠抗凝、抗血小板治疗3.改善冠脉循环、减轻心脏负荷4.稳定斑块，改善冠状动脉内皮细胞功能5.溶栓治疗6.止痛，防治各种并发症及对症处理7.完善心脏超声、胸片、动态心电图、心脏CTA或冠脉造影等辅助检查，进一步明确病情第十二页，共48页。护理诊断第十三页，共48页。1.疼痛：胸痛：与心肌缺血坏死有关，关节疼痛：与风湿炎症有关。

2.焦虑：与对自身疾病不了解有关；与担心梗死再次发生有关。

3.活动无耐力：与心肌坏死致心脏功能下降有关。

第十四页，共48页。4.

潜在并发症：心律失常；心源性休克；猝死5.知识缺乏:对自身疾病不了解,缺乏疾病相关知识.第十五页，共48页。护理措施第十六页，共48页。(1)卧床休息：发病后1～3天内应绝对卧床休息，自理活动如洗漱、进食、排便、翻身等由护士协助完成。向病人、家属说明绝对卧床休息目的是减少心肌耗氧量、减轻心脏负荷，随病情好转可逐渐增加活动量。第十七页，共48页。(2)疼痛护理：疼痛使患者烦躁不安，可加重心脏负担，易引起并发症发生，需要尽快止痛，遵医嘱给予吗啡或哌替啶皮下或肌肉注射，可同时使用硝酸甘油持续静脉滴注或口服硝酸异山梨醇酯。并随时询问病人疼痛变化。

第十八页，共48页。(3)吸氧：给予4-6升氧气吸入。(4)心理护理：保持情绪稳定，病人心前区疼痛剧烈时，保证有一名护士陪伴在病人身边，便于询问疼痛变化情况及安慰病人，向病人说明应用多种治疗措施，疼痛会逐渐缓解。

(5)饮食护理：最初2～3天以流食为主，随病情好转逐渐改为半流食、软食及普食。饮食应低脂、易消化食品，需少量多餐。第十九页，共48页。(6)心电监护：在监护室行连续心电图、血压、呼吸监测3～5天，若发现频发室早>5个／分，或多源室早、R-on-T现象或严重房室传导阻滞时，应警惕室颤或心脏骤停可能发生，必须立即通知医生，并准备好除颤器。第二十页，共48页。(7)排便护理：急性心肌梗死病人排便用力可增加心脏负荷，易诱发其并发症，嘱病人排便时严禁用力。由于急性期卧床期间活动少，肠蠕动减慢，进食减少，又不习惯床上排便，故易发生便秘，对急性心肌梗死病人应常规给予缓泻剂。第二十一页，共48页。

健康指导1.饮食调节：低饱和脂肪和低胆固醇饮食2.戒烟：积极劝导戒烟，并实施戒烟计划3.心理指导：指导病人保持乐观、平和的心情，正确对待自己的病情。生活中应避免对其施加压力，当患者出现紧张、焦虑或烦躁等不良情绪时应予以理解并设法疏导。4.康复指导：进行康复训练时必须考虑病人的心理、社会、经济因素，体力活动量则必须考虑病人的年龄、心肌梗死前活动水平及体力状态等。运动方式包括慢跑、太极拳、骑自行车、游泳等第二十二页，共48页。5.用药指导：指导病人按医嘱服药，告知药物的作用及不良反应，并教会病人定时测脉搏，定时门诊随诊。若胸痛发作频繁、程度较重、时间较长，服用硝酸脂制制剂疗效较差时，提示急性心血管事件，应及时就诊。6.照顾者指导：心肌梗死是心脏性猝死的高危因素，应教会家属心肺复苏的基本技术以备急用。第二十三页，共48页。定义：心肌梗死(myocardial

infarction)是指因冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应心肌持久而严重的缺血导致心肌坏死。临床上表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、心肌损伤标记物增高、特异性的心肌缺血损害心电图进行性改变。

第二十四页，共48页。心梗临床表现1.先兆50%--81.2%的病人在发病前数天有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最为突出。心绞痛发作较以往频繁、性质剧烈、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。心电图示ST段一时性的明显抬高或压低，T波倒置或抬高第二十五页，共48页。症状：（1）疼痛：为最早出现的最突出的症状。疼痛的部位于心绞痛相似，但程度更剧烈，多伴有大汗、烦躁不安、恐惧及濒死感，持续时间可达数小时或数天，休息和服用硝酸甘油不缓解。部分病人疼痛可向上腹部、下颌、颈部、背部放射。少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭第二十六页，共48页。症状：2）全身症状：一般在疼痛发生后24—48h出现，表现为发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等，由坏死吸收引起。体温可升高至38℃左右。第二十七页，共48页。症状：（3）胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有恶心、呕吐、上腹胀痛，于迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关。肠胀气亦不少见，重者可发生呃逆。第二十八页，共48页。症状：（4）心律失常：大部分病人都有心律失常，多发生在起病1—2天，24h内最多见。心率失常以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩，如频发、多源、成对出现、短阵室速或呈RonT现象的室性期前收缩为心室颤动的先兆。室颤是急性心肌梗死早期，特别是入院前的主要死因。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死则易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。第二十九页，共48页。（5）低血压和休克：主要为心源性休克，为心肌广泛坏死，心排血量急剧下降所致。主要表现为烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿少等休克症状。症状：第三十页，共48页。症状：（6）心力衰竭：主要为急性左心衰竭，表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状。重者可发生肺水肿，随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰表现。第三十一页，共48页。重要的辅助检查1.心电图：（1）特征性改变：ST段抬高性急性心肌梗死ECG表现特点为：①在面向透壁心肌坏死区的导联ST段明显抬高呈弓背向上型，宽而深的Q波（病理性Q波），T波倒置②背向心肌坏死区的导联则出现相反的改变，即R波增高，ST段压低和T波直立并增高。非ST段抬高的心肌梗死心电图特点：①无病理性Q波，有普遍性ST段压低〉0.1mv，但aVR导联ST段抬高，或有对称性T波倒置②无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置变化。第三十二页，共48页。2）动态性改变：ST段抬高急性心肌梗死的心电图演变过程为：①在起病数小时内可无异常或出现异常高大两支不对称的T波②数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，于直立的T波连接，形成单相曲线;数小时~2天内出现病理性Q波，同时R波降低，为急性期改变。Q波在3~4天内稳定不变，此后大多永久存在。③如果急性心肌梗死不进行治疗干预，抬高的ST段可在数天至2周内逐渐回到基线水平，T波逐渐平坦或倒置，为亚急性期改变④数周至数月后，T波呈V行倒置，两支对称，为慢性期改变。非ST段抬高的心肌梗死则表现为普遍压低的ST段和对称倒置加深的T波逐渐恢复，但始终不出现Q波。第三十三页，共48页。重要的辅助检查（3）定位诊断：ST段抬高性心肌梗死的定位下壁：II、III、avF；前间壁：V1、V2、V3；前壁：V3、V4、V5；侧壁：I、avL、V5、V6；高侧壁：I、avL；正后壁：V7、V8；广泛前壁：V1、V2、V3、V4、V5；右室：V3R、V4R、V5R第三十四页，共48页。正常心电图第三十五页，共48页。第三十六页，共48页。实验室检查（1）血液检查：24~48h后白细胞增多，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋白轻链增高。第三十七页，共48页。（2）血清心肌坏死标记物增高：①心肌肌钙蛋白I（cTnI）或T（cTnT）在起病3—4h后升高，cTnI于11—24h达高峰，7~10天降至正常，cTnT于24~48h内达高峰，10~14天降至正常。②肌红蛋白于起病后2h内即升高，12h达高峰；24~48h内恢复正常。③肌酸激酶（CK）在起病6h内升高12h达高峰，3~4天恢复正常④肌酸激酶的同工酶(CK-MB）在起病4h内增高，16-24h达高峰，3-4天恢复正常⑤天门冬酸氨基转移酶（AST）在起病6-10h后升高，24h达高峰，3-6天后降至正常第三十八页，共48页。cTnI和cTnT出现稍迟，但特异性很高。CK-MB增高的程度能较准确的反映梗死的范围，其高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功。第三十九页，共48页。2023/4/340[治疗要点]1．一般治疗（1）休息（2）吸氧间断或持续吸氧2-3d

（3）监测：心电图、血压、呼吸监测3-5d；严重泵衰竭者监测肺毛细血管压和静脉压。（4）阿司匹林：抗血小板聚集，首次剂量150-300mg。

2．解除疼痛:吗啡或度冷丁；硝酸甘油应用第四十页，共48页。2023/4/3413．再灌注心肌

（1）溶栓疗法溶栓的时间：越早越好，3-6h,最多12h内常用的溶栓剂

尿激酶(UK)

链激酶(SK)

重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)

（2）介入治疗(PCI)：见下图直接PTCA（经皮冠状动脉腔内血管成形术）支架置入术

第四十一页，共48页。2023/4/342PTCA第四十二页，共48页。2023/4/343冠脉支架第四十三页，共48页。2023/4/344PTCA方法第四十四页，共48页。2023/4/345PTCA前后第四十五页，共48页。2023/4/3464．消除心律失常：室性-利多卡因室颤-非同步直流电复律二度二型或三度AVB心室慢-右室临时起搏5．控制休克：在用药同时有条件医院主张用主动脉内气囊反搏术进行辅助循环即可进行急诊介入

治疗或手术治疗，可挽救一些患者生命

6．治疗心力衰竭：应用：吗啡、利尿剂、血管张剂外，目前广泛使用ACEI,降低心衰发生率和死亡率

24h内尽量避免使用洋地黄制剂第四十六页，共48页。2023/4/3477．其他：（1）抗