儿科高级生命支持

儿科高级生命支持第1页，共53页，2023年，2月20日，星期三概述多种病因

呼吸衰竭休克

心肺功能衰竭心跳呼吸骤停第2页，共53页，2023年，2月20日，星期三

Hypovolemia低血容量Hypoxia缺氧Hydrogenion酸中毒Hyper-Hypokalemia高/低血钾Hypothermia低温查找心停博和血流动力学改变的潜在可逆因素--5H,5T第3页，共53页，2023年，2月20日，星期三

Tablets药物过量Tamponadecardiac心包填塞Tensionpneumothorax张力气胸Thrombosispulmonary肺栓塞Thrombosiscoronary急性冠脉综合征第4页，共53页，2023年，2月20日，星期三儿童呼吸与心跳呼吸骤停的比较第5页，共53页，2023年，2月20日，星期三呼吸衰竭的主要异常气道

通气呼吸

氧合循环灌注

认识呼吸衰竭和休克第6页，共53页，2023年，2月20日，星期三呼吸衰竭的分级潜在呼吸衰竭治疗（如体位和氧疗）改善恶化潜在呼吸衰竭很可能为呼吸衰竭第7页，共53页，2023年，2月20日，星期三快速呼吸功能评价呼吸频率呼吸费力程度/呼吸力学潮气量（VT）每分通气量（MV）MV=VT×RR气体进入情况皮肤颜色和温度第8页，共53页，2023年，2月20日，星期三判断潜在性呼吸衰竭呼吸道不闭合(上气道或下气道阻塞)进气状况:胸廓抬高,呼吸音变化,喘鸣音,哮鸣音呼吸频率:过快或过慢呼吸作功:辅助呼吸肌的使用,胸部凹陷,呻吟,点头样呼吸,鼻翼扇动心率,脉搏,皮肤灌注意识水平第9页，共53页，2023年，2月20日，星期三休克的主要异常气道通气呼吸氧运输

循环

灌注

第10页，共53页，2023年，2月20日，星期三心输出量=心率×搏出量不充足代偿增加心率增加外周血管阻力可能增加搏出量认识呼吸衰竭和休克第11页，共53页，2023年，2月20日，星期三快速循环功能评价心率全身灌注血管搏动皮肤灌注意识水平尿量血压第12页，共53页，2023年，2月20日，星期三快速循环功能评价皮肤灌注情况四肢温度毛细血管再充盈时间（考虑环境温度）皮肤颜色红润发花苍白紫绀第13页，共53页，2023年，2月20日，星期三儿童休克的各个阶段早期晚期存活立刻死亡死亡脏器功多器官能完整功能衰竭第14页，共53页，2023年，2月20日，星期三心肺功能衰竭以下几方面的功能缺陷通气氧合灌注导致濒死前的呼吸心率减慢心跳呼吸骤停第15页，共53页，2023年，2月20日，星期三维持生命ABCS维持生命主要功能途径

目的气道(airway)通气呼吸(breathing)氧合循环(circulation)灌注第16页，共53页，2023年，2月20日，星期三儿科高级生命支持（PALS）

是为医护专业人员提供的一个评估和处理危重病儿的标准方法。PALS目的

是使儿科专业人员懂得识别小儿心肺骤停的发生并掌握其预防、复苏措施并稳定病情的方法。PALS第17页，共53页，2023年，2月20日，星期三心脏停搏一般规律15秒意识丧失30秒呼吸停止30-60秒瞳孔散大、固定4分糖无氧代谢停止5分脑内ATP枯竭，能量代谢停止4-6分脑神经元可发生不可逆病理改变第18页，共53页，2023年，2月20日，星期三复苏方法

A:AirWay开放气道BasicLifeB:Breathing人工呼吸

SupportC:Circulation人工循环即心脏按压

D:Drugs药物

E:EKG心电图监测纠正心律紊乱按压

F:Defibrillation除颤药物电除颤(BLS)AdvancedLifeSupport(ALS)胸外（闭式）开胸ProlongedLifeSupport(PLS)第19页，共53页，2023年，2月20日，星期三儿科高级生命支持的基础

----基本生命支持（BLS）第20页，共53页，2023年，2月20日，星期三第21页，共53页，2023年，2月20日，星期三小儿BLS以支持或恢复心跳呼吸骤停病人的有效通气和循环。小儿BLS包括确定反应性，气道评价和打开气道，呼吸评价和人工呼吸，循环评价和胸外按压。第22页，共53页，2023年，2月20日，星期三1966年美国发起举行全美复苏会议，对CPR技术标准化1974年AHA制定心肺复苏指南1975年美国WolfＧreekCPR专家会议推进实验和临床研究以改进CPR的临床实践1980年后心肺复苏指南多次修订1992年提出了“生存链”概念2000年8月的CPR指南成为国际CPR指南2005年1月的最新CPR指南第23页，共53页，2023年，2月20日，星期三生存链第24页，共53页，2023年，2月20日，星期三EearlyAccess1’内出车4’内到达现场EearlyCPRAHA认为>20%成人会CPR才有望提高急救成功率EearlyDefibrilation每延误1’，病人生存率减少7.1%EearlyALS气管插管支持心脏药物尽早呼救尽早CPR尽早除颤尽早高级生命支持生存链第25页，共53页，2023年，2月20日，星期三删除检查脉搏判断颈动脉搏动有困难，至少35%判断错误,检查脉搏需一定的时间误认为有脉搏，不胸外按压和AED（假阴性或Ⅱ类错误），失去CPR的宝贵时机删除后用更简便的方法替代，即在10秒内只评价呼吸、咳嗽反射或对人工呼吸的反应第26页，共53页，2023年，2月20日，星期三胸外按压与通气比率胸部按压中断可影响复苏效果。胸部不间断地按压可增加生存率在CPR最初数分钟仅胸外按压有效。胸外按压中断常与人工通气（吹气）有关实验证明，当呼吸系统无问题时目前采用的15：2（即胸部按压15次吹气2次）的方法可造成过度通气，而过度通气会引起神经系统损伤，胸部也未完全松弛，对复苏不利胸外按压与通气比率由15：2改为15：1或30：2，在小儿特别是婴幼儿由于有呼吸系统的问题则可以15：2为宜第27页，共53页，2023年，2月20日，星期三除颤强调只需除颤一次，立即行CPR。原因是除颤浪费时间，中断了胸外有效按压。在院前急救AED中，一分钟内使用第一次成功率可达94%，推荐在院内使用AED。双向波除颤是安全有效的，研究表明较单向波更有效，所用能量低，<200J。AED识别小儿心律紊乱有困难，不可使用。年长儿在无其他除颤仪时可以使用。第28页，共53页，2023年，2月20日，星期三儿科高级生命支持的程序第29页，共53页，2023年，2月20日，星期三紧急气管插管的主要优点1.能迅速建立通畅的气道2.通过气管导管直接给氧3.CO2能有效在排出第30页，共53页，2023年，2月20日，星期三紧急气管插管的主要优点4.经过气管途径给予复苏药物利于心脏尽早复跳5.进行控制性机械通气6.过度换气使PaCO2控制在一定水平减少脑血流达到降颅压的效果第31页，共53页，2023年，2月20日，星期三给药途径的选择1.首选静脉通道2.提倡气管给药3.避免心内注射给药4.试用骨内插管第32页，共53页，2023年，2月20日，星期三气管给药气管给药是全身最短的药物吸收途径。药物吸收快，但受药物在肺部分布的影响。大剂量快速滴注比缓慢多次滴注效果显著。肾上腺素、阿托品、利多卡因、纳络酮等能迅速达到有效血浓度，异丙肾、溴苄胺也可经气管给药。去甲肾在肺内吸收慢，峰浓度太低，不适宜经气管途径用药。碳酸氢钠、钙剂和糖溶液可产生严重肺损伤，不能经气管用药。第33页，共53页，2023年，2月20日，星期三气管给药气管给药的剂量应比静脉大2-2.5倍，用10ml生理盐水或蒸馏水稀释。将导管放至气管内插管的尖端，停止胸部按压，药物溶液迅速沿气管导管喷入，并快速向肺吹气几次使药液雾化而加快吸收。第34页，共53页，2023年，2月20日，星期三心内注射只用于开胸心脏按摩和无其他给药途径时可有冠脉撕裂、心脏填塞、气胸的危险需中断体外胸部按压和通气第35页，共53页，2023年，2月20日，星期三骨内通道骨内通道于40年代首次提出用于输注液体、血制品和药物，包括儿茶酚胺、钙剂、抗生素、洋地黄、肝素、利多卡因、阿托品、碳酸氢钠、苯妥因、肌松剂、晶（胶）体6岁以下儿童可迅速建立该通道，药物起效时间和药物水平与静脉相似并发症〈1%，可见肺微小脂肪和骨髓栓塞、骨髓炎第36页，共53页，2023年，2月20日，星期三肾上腺素大剂量小剂量β2兴奋β1兴奋α受体兴奋心率增快心肌收缩力增强扩张周围血管BV阻力增加血压上升增加心脑供血肾上腺素为复苏首选药第37页，共53页，2023年，2月20日，星期三肾上腺素（HDE）最佳量提出疑问，“标准”剂量并不按病人体重，1mg源于手术室作心内注射。80年代研究剂量-反应曲线，最佳量0.045至0.20mg/kg，才能改善血流动力和复苏成功。90年代病例报道和回顾性研究，前瞻随机临床试验。湖南省儿童医院应用HDE（0.1mg/kg）前瞻性临床观察114例，成功率达61.49%，而SDE（0.01mg/kg）只有25.58%。第38页，共53页，2023年，2月20日，星期三血管加压素（Vasopressin,加压素,ADH

）是一种神经受体激素，与血管加压素受体（V1和V2

）结合产生作用V1受体分布在血管平滑肌细胞、肌细胞和血小板。引起血管收缩，尤以小动脉最为显著V2受体分布在肾远曲小管和集合管内皮细胞，增加肾远曲小管、集合管对水的通透性，致抗利尿作用心肺复苏时机理:通过兴奋V1受体加强内源性儿茶酚胺的血管收缩增加外周血管张力，使皮肤、骨骼肌、胃肠道血管收缩，使脑冠脉血流量增加第39页，共53页，2023年，2月20日，星期三血管加压素（Vasopressin,加压素,ADH

）心肺复苏时其血浆半衰期为5～10分钟，作用持续半小时左右，比肾上腺素作用更为持久，两者联用起效快和作用持久，肝内代谢，由肾排泄。适应于心搏停止、无脉性电活动和电除颤无效的顽固性室颤。心搏骤停时0.8μg/kg静注，若自主循环未恢复，5分钟重复一次，亦可用静脉量的2倍通过气管内滴入。第40页，共53页，2023年，2月20日，星期三其他药物阿托品异丙肾利多卡因钙剂碱性药物纳洛酮第41页，共53页，2023年，2月20日，星期三血气分析在复苏时的作用心脏停搏复苏过程中，单独做动脉血气分析并不能反映组织的酸碱状态。呼气末CO2（ETCO2）和动脉血CO2（PaCO2）无相关性。动脉血气并不能表明全身酸碱状态。因此常规测定动脉血气和混合静脉血气并不能指导心脏骤停复苏的救治。第42页，共53页，2023年，2月20日，星期三亚低温疗法的复苏作用心脏骤停复苏后使用亚低温治疗。温度控制在32—34。C（直肠），12—24小时对患者是有益的，但易导致心律失常发生。方法：静点30。C生理盐水，外用降温毯。第43页，共53页，2023年，2月20日，星期三心肺复苏与高血糖心脏骤停复苏后血糖升高，可能与肾上腺素应激反应有关。有文献报道危重病人包括心脏停搏后血糖升高与死亡有关。亚低温治疗可能导致高血糖应严密观察。心脏停搏复苏后应注意监测血糖。小儿心脏停搏复苏后应避免使用含糖液体，应将血糖维持在正常上限，以避免急性低血糖发生。第44页，共53页，2023年，2月20日，星期三复苏后并发症癫痫发作:可造成心脏再次停搏或呼吸停止。要积极控制癫痫发作，但不能常规使用抗癫痫药物预防。高热:复苏后48小时常有。体温升高使神经损伤危险性增加，增加并发症和死亡率，因此降温对复苏病人有益，可行物理或药物降温。肺炎:复苏后48小时连续使用镇静剂可引起。镇静剂和肌肉松弛剂可能对CPR术后有益，但易引起呼吸道阻塞造成肺炎。建议镇静剂应间断使用或12—24小时后停用。第45页，共53页，2023年，2月20日，星期三液体疗法目的：恢复有效循环和携氧能力、纠正代谢和酸碱紊乱，治疗早期代偿性休克，保证心脑灌注，维持机体内环境稳定，有效应用脱水降颅压药物和保护脑功能，采取综合措施进行脑复苏。方法：液体复苏第46页，共53页，2023年，2月20日，星期三儿科高级生命支持的保障

——儿童紧急医疗救护（EMS-C）

第47页，共53页，2023年，2月20日，星期三救护包括及早发现问题、院前院内抢救、重症监护和康复等一系列医疗过程。及时恰当的EMS-C关系到儿童的生命和功能恢复。农村和市区大约10%的EMS服务对象是14岁以下的儿童，5-14岁以创伤为主，5岁以下为内科疾病多见，2岁以下以危重病为主急诊室内儿科病人多达30%估计10万儿童中有240人需要进行ICU服务第48页，共53页，2023年，2月20日，星期三重症监护(ICU)ALS提高初期稳定性加强患儿的监护能明显改善预后防止并发症脑复