凶险型前置胎盘的管理策略

凶险型前置胎盘的管理策略第1页，共33页，2023年，2月20日，星期三中国2010年孕产妇死因构成比全国妇幼卫生信息分析报告2011第2页，共33页，2023年，2月20日，星期三

全国妇幼监测数据表明：胎盘因素导致的产后出血已占20%全国妇幼卫生信息分析报告2011第3页，共33页，2023年，2月20日，星期三胎盘因素出血原因2000年2002年2004年2006年2008年2009年2010年前置胎盘2.58.54.84.35.83.95.2胎盘滞留32.529.723.128.717.917.213.9胎盘早剥4.20.04.85.31.75.55.2全国妇幼卫生信息分析报告2011第4页，共33页，2023年，2月20日，星期三凶险型前置胎盘

既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入。前置胎盘伴胎盘植入≈凶险型前置胎盘*ChattopadhyaySK,etal.Placentapreviaandaccretaafterpreviouscesareansection.EurJObstetGynecolReprodBiol,1993,52:151-156.第5页，共33页，2023年，2月20日，星期三前置胎盘伴胎盘植入发生率？？？2002年ACOG估计胎盘植入发生率为1:25002008年Stafford等进一步估计：

2002年胎盘植入发生率达1:5352006年则高达1:210美国最新报道：胎盘植入的发生率从上世纪八十年代的0.8/1000次分娩上升到了近十年的约3/1000次分娩。一、流行病学AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.ACOGCommitteeOpinionNo.266.Placentaaccreta[J].ObstetGynecol,2002,99:169–70.StaffordI,BelfortMA.Placentaaccrete,increta,andpercreta:Ateam-basedapproachstartswithprevention[J].ContempOb/Gyn,2008,53（4）：76-82.

PublicationsCommitteeSfM-FM,BelfortMA.Placentaaccreta.AmericanJournalofObstetrics&Gynecology2010,203:430-439.第6页，共33页，2023年，2月20日，星期三高危因素：前次剖宫产史、前置胎盘、多次生产史(＞6次)、子宫刮宫史、Asherman综合症治疗后、前次宫内感染、孕妇年龄＞35岁、母血AFP升高等。大约50%的胎盘植入都合并有剖宫产史，随着剖宫产次数的增多，胎盘植入的发生率将会更大。PoggiSBH,KapernickPS.Postpartumhemorrhageandabnormalpuerperium.In:DeCherneyAH,NathanL,eds.CurrentDiagnosisandTreatmentObstetricsandGynecology.10thed.NewYork:McGraw-HillMedical;2007:531第7页，共33页，2023年，2月20日，星期三SilverRM,LandonMB,RouseDJ,etal.Maternalmorbidityassociatedwithmultiplerepeatcesareandeliveries.ObstetGynecol2006;107:1226–32剖宫产次数与胎盘植入的关系剖宫产次数（次）12345≥6未合并前置胎盘（%）0.240.310.572.132.336.74合并前置胎盘（%）311406167/第8页，共33页，2023年，2月20日，星期三二、前置胎盘伴植入的产前诊断剖宫产或子宫手术史前置胎盘影像学表现前置胎盘伴植入病史+影像学诊断第9页，共33页，2023年，2月20日，星期三前置胎盘伴植入的影像学诊断1黑白超声2彩色多普勒超声

3三维彩色多普勒超声

4磁共振成像(MRI)

第10页，共33页，2023年，2月20日，星期三美国母胎医学协会（SMFM）建议的胎盘植入超声表现：1、正常胎盘后低回声区缺失；2、胎盘内出现多个不规则形状的血管腔隙，呈瑞士奶酪样表现；3、血管或胎盘组织穿透子宫-胎盘界面、膀胱子宫浆膜交界面或穿透子宫浆膜面；4、胎盘后子宫肌层厚度＜1mm；5、应用三维能量多普勒超声基本断面扫查观察看到大量的血管交汇网络。SMFM.Placentaaccreta.AmJObstetGynecol2010.430-439

第11页，共33页，2023年，2月20日，星期三三、前置胎盘伴植入的处理决策优化转诊流程——在什么医院治疗？合理期待治疗——在什么时候终止妊娠？重视围术期处理——围术期怎么办？前置胎盘的治疗原则第12页，共33页，2023年，2月20日，星期三（一）优化转诊流程前置胎盘伴植入处理颇为棘手在期待过程中及时将患者成功转至

综合实力强、具备高素质医疗团队高水平NICU的医疗中心第13页，共33页，2023年，2月20日，星期三（二）合理期待治疗

使用宫缩抑制剂抑制宫缩糖皮质激素促进胎肺成熟酌情使用抗生素预防感染改善患者营养状况、尽力纠正贫血关注胎儿生长发育状况终止妊娠时机（考虑胎儿和母亲）第14页，共33页，2023年，2月20日，星期三（三）重视围术期处理1

—医患沟通择期剖宫产优于急诊剖宫产“不打无准备的仗”术前医患沟通杜绝医疗纠纷第15页，共33页，2023年，2月20日，星期三（三）重视围术期处理2

—人员配备及物资准备手术人员（胜任复杂性子宫切除术）巡回护士、医师（联络员、沟通员）麻醉、新生儿、检验科、介入医师、外勤工人等备血、抢救物资、手术器械（必要时介入）建立恰当静脉通道准确估计术前、术中及术后出血

第16页，共33页，2023年，2月20日，星期三（四）前置胎盘的处理方法1、清除胎盘组织2、保留胎盘组织于宫腔内3、子宫动脉栓塞术（1）产后子宫动脉栓塞术（2）剖宫产术中子宫动脉栓塞术4、预防性髂内动脉球囊阻塞术保守治疗药物保守治疗保守性手术治疗剖宫产急症子宫切除术第17页，共33页，2023年，2月20日，星期三保守治疗多数学者提倡保守治疗，避免大量盆腔内出血，并保留生育能力。保守治疗成功定义：子宫保留成功。在保守过程中，必须具备输血及必要时手术切除子宫等抢救条件。第18页，共33页，2023年，2月20日，星期三1、药物保守治疗常用药物：MTX、米非司酮1986年Arulkumaran首次报道了产后全身使用氨甲喋呤（MTX）治疗胎盘植入，胎盘于产后11天排出。适用：自然分娩或剖宫产时，生命体征平稳，无活动性出血且出血不多的植入性胎盘患者。ArulkumaranS,NgCS,IngemarssonI,RatnamSS.Medicaltreatmentofplacentaaccretawithmethotrexate.ActaObstetGynecolScand1986;65:285-6第19页，共33页，2023年，2月20日，星期三2、保守性手术治疗（1）清除胎盘组织：B-lynch法“8”字缝扎止血宫腔填塞子宫动脉或髂内动脉结扎术植入部位切除并子宫成形第20页，共33页，2023年，2月20日，星期三（2）保留胎盘组织于宫腔内：主要针对部分或全部植入胎盘优点：可以防止产时大量出血、预防对邻近器官的损失、保留病人的生育能力。需要慎重选择合适的病例方法：药物、介入等第21页，共33页，2023年，2月20日，星期三Kayem等总结了胎盘植入治疗中尽量清除胎盘组织与部分或完全保留胎盘组织在宫腔内对母体子宫切除率、输血量、DIC发生率等的影响，发现：败血症发生率两者间无显著性差异（P=0.26）KayemG,DavyC,GoffnetF,etal.Conservativeversusextirpativemanagementincasesofplacentaaccreta.ObstetGynecol2004;104:531-6清除胎盘组织与部分或完全保留胎盘组织在宫腔内的比较子宫切除率输血量DIC发生率清除胎盘组84.6%3230±2170ml38.5%保留胎盘组15.0%1560±1646ml5.0%P＜

0.001＜

0.01=0.02第22页，共33页，2023年，2月20日，星期三Timmermans回顾了60例胎盘保留在宫腔内的胎盘植入病例：77%病例避免子宫切除术。术后16例胎盘自行脱落，8例再次妊娠。TimmermansS,VanHofAC,DuvekotJJ.Conservativemanagementofabnormallyinvasiveplacentation.ObstetGynecolSurv2007;62(8):529–39治疗方法例数失败术后未接受其他辅助治疗方法264随后接受了MTX治疗225胎盘全部留在宫内者接受了动脉栓塞治疗123第23页，共33页，2023年，2月20日，星期三（3）子宫动脉栓塞术（uterinearteryembolization，UAE)选择性动脉栓塞治疗产后出血成功率高达85-95%。1993年由Mitty首次使用UAE来治疗胎盘植入。类型：产后子宫动脉栓塞术剖宫产术中子宫动脉栓塞术

MittyHA,SterlingKM,AlvarezM,GendlerR.Obstetrichemorrhage:prophylacticandemergencyarterialcatheterizationandembolotherapy.Radiology1993;188:183–7.WinogradRH.Uterinearteryembolizationforpostpartumhemorrhage[J].BestPractResClinObstetGynaecol,2008,12(6):1119-1132第24页，共33页，2023年，2月20日，星期三四川大学华西第二医院资料：研究对象：2007.1～2011.7间收治的96例难治性产后出血纳入标准：病例资料完整；产后出血＞1000ml采取方法：宫腔填塞、盆腔血管结扎、盆腔动脉栓塞及子宫压迫缝合为初步手术治疗方法第25页，共33页，2023年，2月20日，星期三难治性产后出血保守手术治疗术中、术后情况及治疗结局比较填塞组结扎组介入组缝合组缝合+填塞组例数351292614术前出血(ml）1964**18912312**14781910术中出血量(ml）6581078**265*446*825分娩出血总量(ml)30383016261820443053手术时间(min)84123**58*92**106**输红悬(u)7.2**7.8**4.03.4*7.6**止血成功例数(率)23（65.7%）8（66.7%）9（100.0%）20（76.9%）11（78.6%）子宫切除例数(率)10（29.6%）4（33.3%）0（0.0%）4（15.4%）3（21.4%）术后转ICU(率)6（17.1%）4（33.3%）2（22.2%）2（7.7%）3（21.4%）第26页，共33页，2023年，2月20日，星期三分组出血原因填塞组结扎组介入组缝合组缝合+填塞组合计宫缩乏力75%(15/20)60%(3/5)100%(7/7)78%(14/18)80%(4/5)78%(43/55)前置胎盘87%(13/15)100%(5/5)100%(3/3)79%(11/14)78%(7/9)85%(39/46)胎盘植入18%(2/11)20%(1/5)100%*

(6/6)40%(2/5)33%(2/6)39%(13/33)合计65%(30/46)60%(9/15)100%(16/16)73%(27/37)65%(13/20）71%(95/134)不同病因产后出血止血成功率注释：前置胎盘指出血原因中包含了前置胎盘情况，但不存在胎盘植入情况；

胎盘植入指出血原因中包含胎盘植入，并且术后病理证实存在胎盘植入。第27页，共33页，2023年，2月20日，星期三结论虽然各治疗组间止血成功率的差异没有统计学意义，但是介入具有手术时间短、术中出血少、输血少的相对优势（在有胎盘植入情况的患者中）。第28页，共33页，2023年，2月20日，星期三⑷预防性腹主动脉或髂内动脉球囊阻塞术即在高危人群剖宫产分娩前，先在超声或X线透视下，经股动脉插管并将球囊置管于双侧髂内动脉水平，术中在胎儿娩出后，立即打开球囊阻断血流，随后进行子宫切除术或者选择性动脉栓塞术，手术完毕关闭球囊，取出置管。第29页，共33页，2023年，2月20日，星期三Tan等评价了围手术期髂内动脉球囊阻断在前置胎盘伴胎盘植入剖宫产分娩中,结果：球囊阻断组手术时间显著缩短（p=0.046）术中出血量较对照组减少39.4%（2011mLvs3316mL，p=0.042）输血量较对照组减少52.1%（1058mLvs2211mL，p=0.005）平均放置球囊所需时间为44.5min（30–55min）X线透视检查时间平均为2.9min（2.3–3.1min）胎盘滞留在宫内术后行栓塞的病人追加的时间为89min（45-130min）平均动脉阻断时间为84.1min（36–156min）TanCH,TayKH,SheahK.PerioperativeEndovascularInternIliacArteryOcclusionBalloonPlacementinManagementofPlacentaAccreta.AJR,2007,189:1158-1163第30页，共33页，2023年，2月20日，星期三球囊阻断以及随后的子宫动脉栓塞可能发生的并发症：未能控制出血血栓栓塞下肢的缺血或再灌注受损卵巢的坏死慢性盆腔疼痛性功能障碍以及膀胱的缺血。术后需要严密监测，以早期发现并发症。ShihJC,LiuKL,ShyuMK.Temporaryballoonocclusionofthecommoniliacartery:newapproachtobleedingcontrolduringcesareanhysterectomyforplacentapercreta.AmJO