儿童喘息性疾病的鉴别诊断与常规处理优秀课件

儿童喘息性疾病的鉴别诊断与常规处理第1页，共58页，2023年，2月20日，星期三背景(1)1.

儿童的喘息是很常见的问题

1/3的儿童喘息至少第一次发作是在出生的第一年内

J.Pediatr1971,78:397~406

以后仍然有喘息的发病率为30-60%

Am.J.Respir.Crit.CareMed.1995,151:1~44

第2页，共58页，2023年，2月20日，星期三背景

(2)2.喘息的儿童求诊是为了两方面的原因:

寻求潜在的病因

为生长发育制定合理的治疗计划第3页，共58页，2023年，2月20日，星期三TableI

儿童喘息的病因常见

不常见

罕见哮喘

吸入综合征

压迫综合征

毛细支气管炎

异物宿主防御缺陷囊性纤维化

结构缺陷FromAllergyandAsthmaProc1997,18:149-152第4页，共58页，2023年，2月20日，星期三TableII

喘息儿童的临床评价I.病史

出生史(新生儿期的机械通气)

相关的感染史

相关的喂养/呕吐情况

药物/体位改变的反应

特殊的喘息诱因

(过敏原,刺激物)

其他的过敏体质症状

过敏的家族史

II.体格检查

单音还是多音的喘息

持续还是间断

吸凹(肋间的,肋骨下的,胸骨上的)

伴有喘鸣

过敏体质的体征

青紫

生长发育停滞

心脏杂音或心脏扩大

FromAllergyProc.1994,15:1-5第5页，共58页，2023年，2月20日，星期三TableIII实验室评估常规的病原菌血清学检查IgE水平食管X线(照)片,GI支气管镜,,胸部CT

或MRI心脏超声免疫功能的测定汗氯化物定量测定＊在病史和体格检查的基础上进行个体化的选择实验室检查.第6页，共58页，2023年，2月20日，星期三吸气性喘鸣是否呼气性喘鸣1)血管环2)气管软化3)喉和/或气管的异常呕吐1)胃食管反流2)气管食管瘘1)囊性纤维化2)哮喘3)BPD4)心血管和/或支气管的异常伴有反复感染1)免疫缺陷2)纤毛不动综合征FromAnnalsofAllergy.1987,59:334-335&373-375第7页，共58页，2023年，2月20日，星期三为什么会有那么多的儿童喘息?1.婴幼儿气道相对狭窄，粘膜柔嫩，血管丰富2.软骨柔软，缺乏弹力组织的支撑作用肺的弹性回缩力相对不足3.肺泡间(Kohn氏孔)和支气管肺泡间的(Lambert管)联接相对缺乏4.上皮的粘液腺的比例增多5.病毒刺激机体发生Ⅰ型变态反应，在IgE参与支气管壁肥大细胞脱颗粒释放具有活性的炎性介质，引起支气管平滑肌痉挛，导致呼吸道狭窄，气流受阻6.感染后细小的毛细支气管充血、水肿，粘液分泌较多，加上坏死的粘膜上皮细胞脱落而堵塞官腔，导致明显的肺气肿和肺不张第8页，共58页，2023年，2月20日，星期三第9页，共58页，2023年，2月20日，星期三常见喘息原因气管狭窄气道分泌物阻塞气道粘膜充血水肿气道平滑肌痉挛先天气道畸形气管支气管软化异常物质机械阻塞气管外因素：气管食管瘘，胃食管返流，喉软化，声带麻痹第10页，共58页，2023年，2月20日，星期三婴幼儿喘息和哮喘婴幼儿喘息和哮喘的特点为：患病率增长最快喘息发生率最高NationalAsthmaCampaign.AsthmaJ2001就医率最高-5岁以下受累有1300万住院率-比其他儿童高3倍因喘息需门诊≥300万人次/年因喘息需急诊57万人次/年因喘息需处方＞870万张/年18016014012010080604020076808488929600年WeeklynewcasesofasthmaintheUK(per100,000ofagegroup)0–4岁5–14岁15岁Gentileetal57thAAAAImeeting2001第11页，共58页，2023年，2月20日，星期三从无喘息 6岁前从无喘息早期喘息 3岁前喘息性LRI，6岁时无喘息(60%)晚期喘息 3岁前无喘息，6岁时出现喘息持续喘息 3岁前喘息性LRI，6岁时仍喘息(40%)MartiaezFD.Asthmabeginsinchildhood1997婴幼儿喘息分类＃早期喘息即暂时性喘息第12页，共58页，2023年，2月20日，星期三婴幼儿喘息肺功能变化MartiaezFD.Asthmabeginsinchildhood19971,4001,3001,2001,1001,000900800MaxFRCml/s**6岁时*p<0.05160140120100806040200从无喘息早期喘息晚期喘息持续喘息MaxFRCml/s**p<0.05婴儿期从无喘息早期喘息晚期喘息持续喘息第13页，共58页，2023年，2月20日，星期三婴幼儿持续喘息的高危因素MartinezFD.Allergy1999曾因毛支炎/严重喘息住院6月龄前至少3次喘息性发作父母哮喘异位性皮炎＊主要中1，2之一＋其他任一主要因素或二个次要因素非感冒所致流涕非感冒所致喘息嗜酸粒细胞≥5%男性主要因素次要因素第14页，共58页，2023年，2月20日，星期三婴幼儿喘息的其他高危因素母吸烟 无过敏史吸烟母亲婴儿哮喘 不吸烟母亲婴儿哮喘父母过敏+母吸烟，婴儿哮喘↑4倍极低出生体重儿<1,501g者早产儿肺部疾病，如BPD＝12第15页，共58页，2023年，2月20日，星期三婴幼儿喘息机制胎儿期不依赖Th1防感染第16页，共58页，2023年，2月20日，星期三婴幼儿喘息机制--出生时免疫系统未成熟新生儿和婴儿气道树状突细胞调节机制未成熟Holtetal:Allerqy1999肠道菌群巨噬细胞NK细胞CD8+T细胞IL-12IFNaIFNg区域淋巴结气道粘膜++++-Th1Th2-DCDCDCTh0

DC募集呼吸道感染呈递到区域淋巴结IL-12IFNg第17页，共58页，2023年，2月20日，星期三婴幼儿喘息机制--出生时免疫系统未成熟

脐血细胞的

Th1-样反应和Th2-样

反应

均低下

所有的单核细胞反应低下，

但

IL-10除外(调节性T细胞含量丰富)在生后头一年，IFN-反应缓慢增加，

但早期有过敏症发生倾向婴儿反应延迟Martínez,etalAAAAI2005

第18页，共58页，2023年，2月20日，星期三年龄(月)IFN-(Th1)024-36过敏婴儿非过敏婴儿婴幼儿喘息机制--出生时免疫系统未成熟Martínez,etalAAAAI2005

第19页，共58页，2023年，2月20日，星期三出生头一年喘息婴儿3月龄时IFN-含量Guerraetal,AJRCMFeb2004第20页，共58页，2023年，2月20日，星期三IgEDC气道DC

淋巴结BTh-2Th-1IL4IL-13--+()IFNg呈递吸入过敏原过敏原“X”

IgG（低水平）()早期暴露于过敏原促使初始淋巴细胞向Th2分化IL-10TR-1第21页，共58页，2023年，2月20日，星期三Cho.SH.Medicalprogress2000病毒感染上皮细胞或巨噬细胞CD4+/8+T细胞Th2/Tc2细胞天然杀伤细胞CD8+/4+细胞毒性T淋巴细胞正常人特异体质：IL-4、IL-10过多IFN-a、IL-12不足IL-4：IgE生成IL-3：肥大细胞分化IL-5：嗜酸粒细胞活化和分化Th1/Tc1细胞杀灭病毒变态反应性炎症IL-2：lgG,lgMIFN-gIFN-aIFN-gIL-2第22页，共58页，2023年，2月20日，星期三婴幼儿喘息与病毒密切相关Rakesetal:AmJRes1999鼻病毒（RT-PCR测定） RSV(抗原检测或培养）鼻病毒（培养） 其他病毒1009080706050403020100 喘息组 对照组 喘息组 对照组

(n=22) (n=17) (n=48) (n=42)<2岁 2～16岁阳性％第23页，共58页，2023年，2月20日，星期三

RSV-毛细支气管炎

是婴幼儿期急性喘息的最常见原因0.7%6.5%6.8%7.8%78.2%RSVAdenovirusParainfluenzaInfluenzaAInfluenzaBCarballalGetal.JMedVirol2001;64:167-17424第24页，共58页，2023年，2月20日，星期三RSV-毛细支气管炎呼吸道合胞病毒（RSV）感染是婴幼儿期下呼吸道感染的最主要病原体RSV感染的病理学改变主要在小气道，气道上皮组织有淋巴细胞及巨噬细胞浸润,可激发支气管高反应，时间长达数月~数年细支气管炎呈反复发作性，伴喘息或哮喘ReijonenTetalArchPediaAdolescMed1996KajosaariMetal:PediatricAllergyimmunology2000第25页，共58页，2023年，2月20日，星期三RSV感染的流行病学GlezenWPetal.AmJDisChild1998100.0%97.1%68.0%0204060801000-1213-2425-36年龄(月)26RSV在儿童中的感染率第26页，共58页，2023年，2月20日，星期三RSV-毛细支气管炎

病理学改变的机理包括：★病毒直接引起的呼吸道黏膜上皮损伤★病毒间接引起的免疫病理损伤

KajosaariMetal:PediatricAllergyimmunology2000第27页，共58页，2023年，2月20日，星期三RSV感染炎症的级链反应

RSV组胺，LTC-4等TNFα,β

RANTESIL-1IL-6活化IFNγTh1IL-4,IL-5Th2巨噬细胞

NK细胞中性粒细胞AdaptedfromvanSchaikSMetal.PediatrPulmonol2000;嗜硷粒细胞肥大细胞嗜酸粒细胞炎症介质喘息第28页，共58页，2023年，2月20日，星期三正常的婴儿细支气管剖面图第29页，共58页，2023年，2月20日，星期三RSV-毛细支气管炎的气道炎症第30页，共58页，2023年，2月20日，星期三

RSV-毛细支气管炎的病程IIIIII长期病毒感染急性期持续或反复喘息喘息和哮喘天周月(未依照比例)CarballalGetal.JMedVirol2001第31页，共58页，2023年，2月20日，星期三RSV-毛细支气管炎后常有

反复发作性喘息，或伴哮喘

83例年龄<2岁毛细支气管炎患儿大部分后续有喘息KorppiMetal.AmJDisChild1993喘息发生率(%)58%76%0204060801001-2(n=83)2-3(n=76)年龄(岁)32第32页，共58页，2023年，2月20日，星期三急性毛细支气管炎哮喘气道高反应与哮喘及BHR的关系第33页，共58页，2023年，2月20日，星期三RSV-毛细支气管炎与哮喘发生的关系3%30%05101520253035RSV

(n=47)Control

(n=93)7.5岁患哮喘儿(%)SigursNetal.AmJRespirCritCareMed2000;161:1501-1507140例婴儿,哮喘发生年龄7.5岁，婴儿期感染RSV％34第34页，共58页，2023年，2月20日，星期三婴幼儿反复喘息

婴幼儿在病毒感染后出现反复喘息可能：哮喘的第一次发作病毒感染后尚存在的免疫炎症和气道高反应在呼吸道疾病发生前可能就已存在的小气道狭窄以及肺功能低下ReijonenTetalArchPediaAdolescMed1996第35页，共58页，2023年，2月20日，星期三婴幼儿反复喘息性LRI与儿童过敏性哮喘流行特点SilvermanM.etal:wheezingdisordersininfaney1992过敏性哮喘过敏状态(IgE)人群中受累个体的分布反复发作性喘息性下呼吸道疾病肺的“发育”发病年龄趋向反复发作性喘息性下呼吸道疾病20%5 1015%过敏性哮喘年龄（岁）5 10年龄(岁)第36页，共58页，2023年，2月20日，星期三婴幼儿喘息和哮喘1/3儿童3岁前有喘息，其中40%喘息持续超过3岁，部分可能发展为哮喘暂时性早期喘息的患儿其肺功能较低暂时性早期喘息常与病毒(如RSV)感染,母亲吸烟等相关遗传性过敏体质的患儿常有晚期喘息或持续喘息MartinezFetal.ERJ1998;12:Suppl27,3s-8s.第37页，共58页，2023年，2月20日，星期三婴幼儿喘息的临床表现反复发作性咳嗽和/或喘息呼吸短促伴胸骨下凹陷夜间觉醒、易疲劳喂养困难、喂奶时喘鸣Gentileetal;57thAAAAIAnnualmeeting2001第38页，共58页，2023年，2月20日，星期三伴存问题鼻炎鼻窦炎胃食道反流第39页，共58页，2023年，2月20日，星期三 例数 反复喘息率 因喘息住院率ECP n % (%) (%)16mg/L 14/94 15 86* 64**<16mg/L 80/94 85 43 198mg/L 25/94 27 76* 48*ECP预测毛细支气管炎后喘息S-ECP 94例，随访期16周

Reijonenetal;Pediatrpulmonol1997* P<0.01** P<0.001第40页，共58页，2023年，2月20日，星期三确定婴幼儿哮喘的临床指征Gentileetal;57thAAAAIAnnualmeeting2001主要标准 次要标准1、医生诊断父母患有哮喘 1、医生诊断患有过敏性鼻炎2、医生诊断有异位性皮炎 2、喘息而不是感冒

3、嗜酸粒细胞增多预测哮喘的不严格指标： 早期喘息加至少主要指标2项中1项或次要指标3项中2项。预测哮喘的严格指标： 早期反复喘息加至少2项主要指标或3项次要指标中2项。第41页，共58页，2023年，2月20日，星期三RSV-毛细支气管炎的治疗策略对症治疗支气管弛张剂抗炎治疗糖皮质激素（全身或局部）抗病毒治疗

应用抗病毒药预防继发感染抗生素KimpenJL.RespirRes，2002第42页，共58页，2023年，2月20日，星期三Cho.SH.Medicalprogress2000防止病毒脱壳:R77975介质拮抗剂增高气道高反应性加重气道炎症哮喘加重抗病毒药：利巴韦林 抗炎药： 类固醇 抗哮喘药：

b激动剂病毒抑制病毒附着减少受体表达?可溶性细胞间粘附分子-1细胞间粘附分子-1单克隆抗体治疗策略第43页，共58页，2023年，2月20日，星期三单剂量雾化吸入沙丁胺醇不改变甚至降低FEV1急性呼吸道病毒感染可能下调气道平滑肌b2

受体功能M受体拮抗剂在喘息婴儿中应用可能有效对b2受体激动剂临床反应随年龄而增加治疗策略－支气管舒张剂第44页，共58页，2023年，2月20日，星期三治疗策略－吸入性糖皮质激素极大量研究未证明全身应用GCS治疗急性病毒性 下呼吸道病有良效两个双盲研究显示于急性病毒感染发作出现最早 征象时即给予大剂量吸入GCS，有明显效果一次发作后连续数周雾化吸入GCS可减少再次喘息 发作的危险预防性应用吸入GCS，对慢性早期儿童喘息有好处第45页，共58页，2023年，2月20日，星期三*与安慰剂组比较

P<0.05

雾化吸入治疗RSV-毛细支气管炎的近期疗效

第2个8周*治疗后喘息症状发作情况16％*19％*47％喘息发作患儿的比例（％）布地奈德组色甘酸钠组安慰剂组ReijonenTetalArchPediatrAdolescMed.1996*第1个8周治疗结果未显示统计学差异第46页，共58页，2023年，2月20日，星期三第2个8周治疗后因遗传性过敏体质发生喘息而住院的患儿比例02040608010010%*19%*因遗传性过敏体质发生喘息而住院患儿的比例（％）布地奈德组色甘酸钠组安慰剂组*与安慰剂组比较

P<0.05ReijonenTetalArchPediatrAdolescMed.1996雾化吸入治疗RSV-毛细支气管炎的近期疗效

40%第47页，共58页，2023年，2月20日，星期三婴幼儿病毒感染后喘息的规范治疗吸入普米克令舒持续喘息

3月6月12月间歇喘息口服孟鲁司特BisgaardH.AmJRespirCritCareMed2003;167:379-383第48页，共58页，2023年，2月20日，星期三肺部感染的处理临床症状：咳，痰，喘呼吸衰竭，长时间机械通气治疗原则：气道分泌物阻塞——抗感染，支气管镜清除气道内分泌物，体位引流，物理治疗气道粘膜充血水肿——甲强龙+雾化普米克气道平滑肌痉挛——雾化可必特/博利康尼丙球/白蛋白加强支持（必要时）第49页，共58页，2023年，2月20日，星期三肺部感染的处理寻找病原菌：痰培养，血培养，胸水培养，脓液培养，BAL培养特殊病原：MRSA（+）——万古霉素ESBL（+）——美平

VAP——生物被膜效应——加用“阿奇霉素”鹑鸡/铅黄肠球菌——VanC基因---斯沃鲍曼不动杆菌——舒普深S/I美平R

长时间抗感染无效——真菌感染

第50页，共58页，2023年，2月20日，