第二篇第十章肺血栓栓塞症演示文稿

第二篇第十章肺血栓栓塞症演示文稿现在是1页\一共有79页\编辑于星期五优选第二篇第十章肺血栓栓塞症现在是2页\一共有79页\编辑于星期五血栓栓塞性疾病

—严重的国际性医疗保健问题★急性冠脉综合征★缺血性脑卒中静脉血栓栓塞症★外周动脉闭塞性疾病★……现在是3页\一共有79页\编辑于星期五潜在的挑战(HiddenChallenges)急性冠脉综合征静脉血栓栓塞症现在是4页\一共有79页\编辑于星期五CaseRecord·女性，30岁，既往体健，口服避孕药史10年·健身房内连续仰卧起坐200次·胸骨后疼痛伴呼吸困难，3小时后到急诊·体征：中等肥胖，呼吸急促，心率115次/分·12导联心电图SⅠQⅢTⅢ现在是5页\一共有79页\编辑于星期五ECG现在是6页\一共有79页\编辑于星期五·初步检查后患者洗漱，突然摔倒·意识丧失,血压测不到·心电图：电机械分离·常规心肺复苏：

·胸外心脏按压、肾上腺素等15分钟·心电不能恢复CaseRecord何种原因？如何处理？现在是7页\一共有79页\编辑于星期五◎继续心肺复苏，保持有效心搏◎急诊床旁心脏超声检查●右室显著扩张●室间隔运动异常●左室腔显著缩小●左室收缩无力CaseRecord现在是8页\一共有79页\编辑于星期五右室显著扩张，左室充盈不良A：Parasternallongaxis心肺复苏过程中的超声检查结果B：Apical4-chamber现在是9页\一共有79页\编辑于星期五·10mgrt-PA静脉推注90mg持续静脉滴注·45分钟后，恢复心电，血压110/70mmHg

心率140bpm,心电图：RBBB·转入重症监护病房，生命体征逐渐稳定·溶栓后12小时，APTT60s，静脉输注UFH·第二天加华法林5mg，UFH与华法林重叠5天，PT-INR2.3·停用UFH，单独应用华法林·9天后，复查心脏超声

CaseRecord现在是10页\一共有79页\编辑于星期五心肺复苏后出院前复查超声结果B：Apical4-chamberA：Parasternallongaxis右室，左室内径正常现在是11页\一共有79页\编辑于星期五现在是12页\一共有79页\编辑于星期五现在是13页\一共有79页\编辑于星期五VTE:AstrongrelationshipbetweenDVT&PTE约50%近端DVT并发PTE180-90%的PTE存在DVT21.PesaventoR,etal.MinervaCardioangiol1997;45:369–3752.GirardP,etal.Chest1999;116:903–908EmbolusMigrationThrombus现在是14页\一共有79页\编辑于星期五肺栓塞（PulmonaryembolismPE）肺血栓栓塞症（PulmonarythromboembolismPTE）肺梗死（PulmonaryinfarctionPI）深静脉血栓形成（Deepvenousthrombosis,DVT）静脉血栓栓塞症(Venousthromboembolism,VTE)VTE=PTE+DVTDVT与PTE在发病上的一致性

——

同一疾病在不同阶段，不同部位的表现名词与概念现在是15页\一共有79页\编辑于星期五流行病学发病情况美国：DVT1‰，PTE0.5‰，VTE年发病50-60万法国：VTE年发病数>10万英国：住院PTE6.5万/年阜外医院：242例住院肺血管疾病调查，PTE占第一位安贞医院：3~5例/年→40~60例/年协和医院：6-8例/年→60-80例/年朝阳医院：3~8例/年→200+例/年现在是16页\一共有79页\编辑于星期五

PTE-DVT协作组部分医院PTE例数资料PTE-DVT——国内的实际情况现在是17页\一共有79页\编辑于星期五

VTE其实如此多见不同人群住院病人DVT的发生率

疾病人群DVT发生率长期卧床病人 10-20%

普通的腹部外科手术 15-40%

神经外科手术 15-40%

休克 20-50%

胫骨骨折 20-70%

髋部或膝盖手术 40-60%

大创伤 40-70%

脊髓损伤 60-80%

综合ICU 10-80%GeertsWH,etal.Preventionofvenousthromboembolism.Chest126;139s-175s,2004(suppl)现在是18页\一共有79页\编辑于星期五VTE在中国并不少见脑卒中患者DVT发病情况调查488例住院脑卒中患者，DVT总体发生率21.7%缺血性脑卒中重度偏瘫患者DVT发生率为40%骨科患者中DVT的发病情况调查

1606例骨科住院患者129例脊柱病患者，DVT发生率24.4%247例关节置换，在IPC干预下，DVT发生率21.9%1230例创伤患者，>40岁DVT发生率21.2%以上血栓患者，有DVT症状者为56.9%现在是19页\一共有79页\编辑于星期五中华骨科杂志1999.3.第19卷第3期

VTE在中国并不少见现在是20页\一共有79页\编辑于星期五VTE:经常得不到及时诊断所有致死性PTE病例在死亡前得到诊断的不足一半1约50-80%DVT病例无临床表现2,31.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.DVT致死性PTE现在是21页\一共有79页\编辑于星期五静脉血栓形成Virchow三要素血液淤滞血液高凝血管壁损伤危险因素现在是22页\一共有79页\编辑于星期五原发性：遗传变异引起V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、AT缺乏…继发性:后天获得骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、高龄、吸烟、产妇、肾病综合征……危险因素血栓形成

继发性危险因素原发性危险因素

基因-环境相互作用血栓形成现在是23页\一共有79页\编辑于星期五

□血栓栓子来源■下肢和盆腔静脉系统■其他体静脉系统■右心房、右心室□肺栓塞栓子的分布■多发多于单发■双侧多于单侧■下肺多于上肺PTE的病理特点现在是24页\一共有79页\编辑于星期五病理生理学改变机械性堵塞神经体液因素低氧PAP↑PVR↑右心功能障碍室间隔左移左心功能障碍低血压休克循环功能改变现在是25页\一共有79页\编辑于星期五病理生理学改变通气血流比例失调

心内右向左分流

支气管痉挛肺泡表面活性物质减少毛细血管通透性增高

胸腔积液通气量↓弥散量↓呼吸功能改变现在是26页\一共有79页\编辑于星期五临床表现症状：呼吸困难（84%-90%）

劳力性呼吸困难，气促，胸憋闷★胸痛（40%-70%）

胸膜炎性胸痛，心绞痛样胸痛★晕厥（11%-20%）★咯血（11%-30%）★休克——肘静脉压监测★烦躁不安、惊恐，频死感★其他，DVT表现等现在是27页\一共有79页\编辑于星期五临床表现的特点·无特异性·错综复杂，表现各异，与原发病相混淆·从无明显症状到猝死影响因素·栓子大小、数目、部位·多个栓子的递次栓塞间隔时间·机械、体液和神经反射的作用·基础心肺贮备功能——在有高危因素的患者,出现可疑症状,进入诊断程序。现在是28页\一共有79页\编辑于星期五体征——亦无特异性·呼吸系统体征

·呼吸频率增加

·发绀

·细湿罗音，哮鸣音

·胸膜炎/胸水的体征循环系统体征心动过速

血压变化

颈静脉充盈或异常搏动

P2亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音

临床表现现在是29页\一共有79页\编辑于星期五临床表现下肢DVT的症状与体征——PTE的重要标志(marker)·下肢肿胀：双下肢非对称性水肿

双周径相差1.0cm以上即有诊断意义·急性期:疼痛，炎症反应明显·慢性期:下肢肌肉僵硬，浅静脉代偿性扩张，

皮肤色素沉着，甚至溃烂·约50-80%下肢DVT患者可无明显症状和体征·现在是30页\一共有79页\编辑于星期五辅助检查·动脉血气分析·心电图·胸部X线平片·超声心动图·血浆D-二聚体·核素肺通气/灌注显像·螺旋CT和电子束CT肺动脉造影·磁共振成像（MRI）肺动脉造影·肺动脉造影确诊手段现在是31页\一共有79页\编辑于星期五动脉血气分析·低氧血症·低碳酸血症

PTE诊断的反指征·P(A-a)O2增大·血气结果正常不能排除PTE现在是32页\一共有79页\编辑于星期五心电图SⅠQⅢTⅢ征V1-2T波改变和ST段异常肺型P波完全或不完全性右束支传导阻滞——需动态、对比观察心电图的变化——非特异性，需结合病情进行分析现在是33页\一共有79页\编辑于星期五ECG示SIQIIITIIIRBBBI导II导III导现在是34页\一共有79页\编辑于星期五ECG示V1－V4导T波倒置V1V3V2V4现在是35页\一共有79页\编辑于星期五胸部X线平片肺血管阻塞征肺血管纹理变细、稀疏或消失肺动脉高压及右心扩大征右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆右心室增大继发性肺及胸腔改变肺野局部浸润影以胸膜为基底的实变影(Hampton’s隆起)患侧膈肌抬高胸腔积液现在是36页\一共有79页\编辑于星期五膈肌抬高肋膈角钝楔形阴影肺动脉段膨隆心界扩大右下肺A干增宽局部肺纹理减少现在是37页\一共有79页\编辑于星期五超声心动图提供PTE的间接征象右心室壁局部运动幅度降低右心室和（或）右心房扩大近端肺动脉扩张三尖瓣反流速度增快估测肺动脉收缩压增高室间隔左移和运动异常,左室变小鉴别诊断价值排除威胁生命的其他疾病鉴别急性和慢性PTE偶然见血栓可作为确诊手段现在是38页\一共有79页\编辑于星期五血浆D-二聚体(D-dimer)交联纤维蛋白在纤溶时产生的可溶性降解产物检测结果与检测方法有关

ELISA：500ug/L敏感性高，特异性低除外诊断价值:可在80%的几率上除外急性PTE现在是39页\一共有79页\编辑于星期五确诊手段：核素肺通气/灌注显像无创、安全、有价值包括肺灌注（Q）和肺通气（V）扫描典型表现:

呈肺段分布的灌注缺损

与肺通气扫描不匹配结果判读高度可能性正常或接近正常中间可能性（非诊断性异常）现在是40页\一共有79页\编辑于星期五现在是41页\一共有79页\编辑于星期五螺旋CT、电子束CT肺动脉造影—CTPA敏感性70-100%，特异性76-100%显示栓子的形态、性质、大小和范围，观察血管管壁、管腔的形态特征，包括栓子近端和远端的管腔变化等直接征象：①部分充盈缺损；②附壁充盈缺损；③完全闭塞；④“轨道征”即中心充盈缺损；⑤肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀（纵隔窗）。间接征象：①“马赛克”征；②肺梗死灶；③肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全现在是42页\一共有79页\编辑于星期五骑跨在左右肺动脉内的血栓右肺动脉内血栓轨道征左下肺动脉内血栓附壁充盈缺损现在是43页\一共有79页\编辑于星期五磁共振成像（MRI）敏感性为75-100%，特异性为95-100%主要用于碘造影剂过敏的患者常见的征象类似肺动脉造影临床价值有待评价现在是44页\一共有79页\编辑于星期五肺动脉造影经典的“金标准”，有创性检查提供血流动力学参数主要征象血管内不规则充盈缺损血管完全阻塞外周血管缺支，呈截断现象或枯枝现象肺动脉分支充盈或排空延迟间接征象造影剂流动缓慢，局部低灌注静脉回流延迟现在是45页\一共有79页\编辑于星期五血管阻塞、截断或枯枝现象现在是46页\一共有79页\编辑于星期五DVT的影像学诊断下肢静脉超声：

有症状的近端DVT，敏感性95%，特异性98%肢体阻抗容积图（IPG）下肢静脉造影：

DVT诊断的金标准，适用于无创检查不能确定的诊断MRI、CTV核素静脉造影现在是47页\一共有79页\编辑于星期五诊断策略根据临床情况疑诊PTE（疑诊）危险因素、临床、ECG、X线胸片、ABGD-Dimer检测超声检查合理安排进一步检查确诊PTE（确诊）核素、CTPA、MRPA、肺动脉造影寻找PTE的成因和危险因素（求因）现在是48页\一共有79页\编辑于星期五急性PTE的临床分型大面积PTE：血流动力学标准：ABPS<90mmHg或下降幅度≥40mmHg，持续15min以上。除外其它引起血压下降的因素解剖学标准:≥2个肺叶或7个肺段非大面积PTE次大面积PTE：有右心功能不全表现或超声心动图表现有右心室运动功能减弱现在是49页\一共有79页\编辑于星期五慢性栓塞性肺动脉高压的诊断病史：隐匿，缓慢，长期,进行性肺动脉高压幅度：常为重症肺动脉高压右心肥厚与进行性右心功能不全肺动脉内血栓形态学表现与非血栓性肺动脉阻塞鉴别现在是50页\一共有79页\编辑于星期五鉴别诊断冠心病肺炎主动脉夹层胸腔积液晕厥休克肺动脉高压的鉴别现在是51页\一共有79页\编辑于星期五急性PTE的治疗一般处理严密监测脉搏、呼吸、心率、血压绝对卧床镇静对症处理呼吸循环支持吸氧扩容问题正性肌力药物的应用现在是52页\一共有79页\编辑于星期五溶栓治疗作用：（1）血液动力学和气体交换迅速改善；（2）清除静脉血栓，减少复发；（3）防止慢性血栓栓塞性肺动脉高压的发生；（4）减少或消除血栓负荷，减少不良体液反应对肺血管和气道的作用。适应证：大面积PTE。次大面积PTE?心跳骤停时，基于临床情况可急症应用50mgrt-PA

现在是53页\一共有79页\编辑于星期五溶栓治疗药物：尿激酶(UK）链激酶(SK）重组组织形纤溶酶原激活剂（rt-PA）溶栓时间窗：14天以内溶栓并发症：出血溶栓禁忌证：绝对禁忌证活动性内出血，近期自发性颅内出血相对禁忌证现在是54页\一共有79页\编辑于星期五2周内曾行大手术、器官活检或不可压迫的血管穿刺15天内的严重创伤1个月内的神经外科或眼科手术妊娠、分娩后2周者难于控制的重度高血压（收缩压>180mmHg，舒张压>110mmHg）；心肺复苏术后；血小板计数低于100×1012/L2个月内出现缺血性中风者；10天内的胃肠道出血；溶栓治疗相对禁忌症现在是55页\一共有79页\编辑于星期五溶栓治疗溶栓方案：UK：4400IU/kg，静推10min,2200IU/kg/h静滴12小时；2万IU/kg静滴2小时SK：25万IU静注30min,10万IU/h静滴24hrtPA：50-100mg静滴2h监测：2－4h监测PT或APTT，<2倍正常值时，使用肝素。现在是56页\一共有79页\编辑于星期五国内——溶栓治疗研究的结论UK12h与UK2h方案疗效相仿UK与rt-PA的临床疗效相仿rtPA50mg已可取得良好疗效

rtPA100mg未见更明显疗效

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推荐rtPA50mg为国人标准治疗方案溶栓最主要的并发症为出血严重出血发生率低现在是57页\一共有79页\编辑于星期五抗凝治疗目的：防止血栓再形成和复发药物：普通肝素，低分子肝素，华法林治疗时机：临床疑诊PTE时开始使用

VTE明确诊断，方可开始使用口服抗凝禁忌证活动性出血凝血功能障碍血小板减少未控制的严重高血压现在是58页\一共有79页\编辑于星期五普通肝素的应用负荷量：2000－5000IU或80IU/kg静注维持量：18IU/kg/h剂量调整：根据APTT进行目标：APTT达到并维持1.5~2.5倍正常值副作用：血小板减少症，注意复查血小板现在是59页\一共有79页\编辑于星期五低分子肝素的应用根据体重给药（anti-ⅩaIU/kg或mg/kg）常用的LMWH：那曲肝素（Nadroparin）依诺肝素（Enoxaparin）达肝素（Dalteparin）亭扎肝素（Tinzaparin）现在是60页\一共有79页\编辑于星期五国内——抗凝治疗研究的结论普通肝素与低分子肝素均有良好的抗凝疗效普通肝素 94.23%低分子肝素 94.44%普通肝素与低分子肝素（速碧林）的不良反应发生率均较低，安全性好普通肝素便宜，低分子肝素使用方便现在是61页\一共有79页\编辑于星期五华法林使用时机：肝素应用后第1－3天内开始口服初始剂量：3－5mg/d治疗目标：INR达监测方法：达治疗水平前，每日测INR；后2周每周测2－3次，以后每周测1次；长期治疗者，每4周测1次INR。抗凝时间：3－6个月或以上，甚至终生副作用：出血现在是62页\一共有79页\编辑于星期五介入治疗肺动脉导管吸栓碎栓术指征：具血液动力学障碍的急性大面积PTE溶栓禁忌、溶栓无效腔静脉滤器植入术阻止脱落的血栓上行，防止PTE发生现在是63页\一共有79页\编辑于星期五手术治疗大面积PTE

肺动脉主干或主要分支次全堵塞有溶栓禁忌证经溶栓和其它积极的内科治疗无效有施行手术的条件现在是64页\一共有79页\编辑于星期五慢性栓塞性肺动脉高压的治疗肺动脉血栓内膜剥脱术经验丰富的内、外科医师团队强力支持肺移植术介入治疗：待评价置入腔静脉滤器内科治疗

抗凝治疗：口服华法林使用血管扩张剂心力衰竭的治疗现在是65页\一共有79页\编辑于星期五CTEPH(>6mos)withPHT&NYHA3-4sxSpecializedcenterPulmonaryThromboendarterectomyPatientinUCSDPatientinChaoyangHospital现在是66页\一共有79页\编辑于星期五·高危人群，如无禁忌证应常规预防

具有高危因素并接受外科手术的病人，尤其是骨关节手术内科疾病：充血性心力衰竭、严重的呼吸系统疾病并需卧床

ICU中：多数患者具有多重高危因素·药物预防

普通肝素、低分子肝素、华法林·机械预防

弹力袜、加压泵·不建议应用阿司匹林进行预防·下腔静脉滤器的应用应慎重预防DVT和PTE现在是67页\一共有79页\编辑于星期五一般预防措施·生活方式适当运动、戒烟、控制体重、保持心情舒畅·饮食方面减少胆固醇的摄入多吃蔬菜、水果、适量饮茶·长时间不变体位多饮水、穿医用弹力袜、适时活动·口服避孕药时间不宜超过5年、采用间歇服用法

40岁以上不宜采取药物避孕现在是68页\一共有79页\编辑于星期五药物预防措施·常用药物小剂量肝素、低分子肝素、华法林·预防起始和结束时间视具体情况,应用至危险因素去除·长期预防肝素应用1-2周停用、重叠华法林长期口服华法林现在是69页\一共有79页\编辑于星期五机械预防方法·方法：序贯加压弹力袜（GCS）间歇序贯充气泵（IPC）静脉足泵（VFP）·指征：药物预防的辅助措施存在抗凝禁忌证活动性出血或出血倾向出血高危风险肝素诱发的血小板减少症现在是70页\一共有79页\编辑于星期五特殊情况下的预防建议出血危险性高机械预防措施联合应用药物和机械方法易栓症

处于高危情况下行预防性抗凝治疗可能需要终生口服抗凝剂现在是71页\一共有79页\编辑于星期五第7次美国胸科医师学院抗栓与溶栓会议

——以循证医学为特点的指南性文件尊重既往ACCP指南的形式，保持其延续性对新的治疗方案的评价对正在研发的药物的临床效果评估尊重专家委员会和专科医师反馈意见的重要性成立由多学科专家组成的常务委员会收集来自不同专科医师协会推荐的意见同国际上相关专业权威人士进行联系现在是72页\一共有79页\编辑于星期五第七次ACCP抗栓与溶栓会议

——抗栓治疗指南概况抗栓药物的推荐级别抗栓药物抗凝药物：UFH、LMWH、VKA、新型抗凝药物抗血小板药物：阿司匹林、氯吡格雷、环氧化酶抑制剂肝素诱导的血小板减少症抗栓药物的临床应用指南冠心病、急性心肌梗塞、冠脉搭桥、经皮冠脉介入房颤、瓣膜性心脏病静脉血栓栓塞症的预防和治疗外周动脉闭塞性疾病妊娠和儿童从证据到临床实践现在是73页\一共有79页\编辑于星期五加强对VTE的研究

—ACCP指南VTE预防的部分推荐意见·所有病人均不推荐单独应用阿司匹林预防血栓形成（1A