孙荣青-肺复张

肺复张的定义肺复张的方法肺复张后PEEP的应用肺泡完全复张的临床标准肺复张的适应对象肺复张的频率肺复张的副作用第一页，共59页。肺复张

（recruitmentmaneuver，RM）是在可接受的气道峰值压范围内，间歇性的给予较高的复张压，以期促使塌陷的肺泡复张，进而改善氧合。第二页，共59页。肺复张---压力正常潮气量通气也能使肺组织复张;但是,大部分肺组织可能仍未充分复张在有限的吸气时间内在目标气道峰压水平由于塌陷肺泡表面液体的粘滞性这些肺单位较高的表面张力间质组织的限制塌陷的肺组织需要较高的气道压力和较长的时间才能复张第三页，共59页。肺复张是压力依赖性过程第四页，共59页。肺复张是压力依赖性过程~40SECONDS第五页，共59页。常用肺复张的实施方法控制性肺膨胀（SI）压力控制法

PEEP递增法改良叹气法高频振荡通气（HFOV）俯卧位。。。第六页，共59页。RM时通气模式的选择对于VILI模型PCV是最佳的RM方法其他模型结果相似LimCM,AdamsAB,SimonsonDA,DriesDJ,BroccardAF,HotchkissJR,MariniJJ.Intercomparisonofrecruitmentmaneuverefficacyinthreemodelsofacutelunginjury.CritCareMed2004;32:2371-2377第七页，共59页。控制性肺膨胀法（SI）恒压通气方式吸气压力30～45cmH2O

持续时间20～50S

吸气开始时，给予足够压力，并持续足够的时间，使塌陷肺泡充分开放，同时使时间常数不同的肺泡达到平衡。塌陷肺泡复张后，在相当时间内(4h)能够继续维持复张状态。优点：显著增加肺容积，改善肺顺应性，防止呼吸机相关性肺损伤的发生，而且氧合改善也能维持较长时间。控制性肺膨胀是当前最常用的肺复张方法缺点：对血流动力学干扰较大第八页，共59页。控制性肺膨胀法(SI)1.持续正压通气（CPAP）模式:

PS0,PEEP30-40cmH2O,20-50s

2.双水平气道正压通气（BIPAP）模式:

Ph/PLPh(30-40cmH2O),20-50s

3.吸气保持:

将吸气保持键按住，持续20-50s第九页，共59页。SI改善氧合TugrulS,AkinciO,OzcanPE,Ince,S,EsenF,TelciL,AkpirK,CakarN.Effectsofsustainedinflationandpostinflationpositiveendexpiratorypressureinacuterespiratorydistresssyndrome:Focusingonpulmonaryandextrapulmonaryforms.CritCareMed2003;31:738-744SustainedInflation:45cmH2Ox30s第十页，共59页。SI改善氧合FrankJA,McAuleyDF,GutierrezJA,DanielBM,DobbsL,MatthayMA.Differentialeffectsofsustainedinflationrecruitmentmaneuversonalveolarepithelialandlungendothelialinjury.CritCareMed2005;33:181-188SustainedInflation:30cmH2Ox30sTwicewith1mininterval第十一页，共59页。压力控制法将PEEP增加到20cmH2O，然后将压力控制水平增加到40～45cmH2O，维持30～60S

优点：与控制性肺膨胀相比．压力控制法能够得到相同的或更好的效果，需要较低的平均压，对血流动力学干扰较小第十二页，共59页。PEEP递增法首先将FiO2

调至100％确定复张压：在原有的PEEP水平基础上逐步提高PEEP，每次提高3～5cmH2O，保持30～60S，如果PaO2+PaCO2≥400mmHg，则认为已经达到肺复张，此时PEEP压力为复张压力。确定萎陷时的压力：PEEP每2min下降5cmH2O，如果PaO2下降>10%，此时的PEEP为肺泡萎陷时的压力。确定PEEP水平：采用高于肺泡萎陷时PEEP压力2cmH2O的水平。第十三页，共59页。改良叹气法是间断给予较大潮气量或较大压力(即叹气)使肺复张叹气的频率和大小可以调节的，但具体实施方法并不完全相同在肺保护性通气策略(期间保障平台压<35cmH2O)下，进行容量控制通气，每分钟内连续3次采用“叹气”，每次“叹气”时的平台压限定为45cmH2O

双水平气道通气+压力支持通气(BILEVEL+PSV)：当Ps+PEEPlow<35cmH2O时，PEEPhigh=1.2PEEPlow，当Ps+PEEPlow≥35cmH2O时，PEEPhigh=42cmH2O。叹气频率为1次／min，每次3～5S第十四页，共59页。改良叹气法特点：是一种更缓慢低压的复张操作对循环系统的抑制作用小对呼吸力学的不良影响少第十五页，共59页。PEEP＆VT的设置充气阶段,每30秒PEEP增加5cmH2OVt减少2ml/kg前2次呼吸除外直至Vt2ml/kg,PEEP25cmH2O暂停阶段CPAP30cmH2Ofor30s放气阶段LimCM,KohY,ParkW,ChinJY,ShimTS,LeeSD,KimWS,KimDS,KimWD:Mechanisticschemeandeffectofextendedsighasarecruitmentmaneuverinpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome:Apreliminarystudy.CritCareMed2001;29:1255-1260第十六页，共59页。肺复张后应用PEEP的目的阻止肺泡再塌陷复张塌陷的肺泡减少呼吸机相关性肺损伤维持肺开放状态最大限度地提高氧输送第十七页，共59页。肺泡的开放压与闭合压第十八页，共59页。肺泡的开放压与闭合压第十九页，共59页。SuperimposedPressureOpeningPressureInflated0AlveolarCollapse(Reabsorption)20-60cmH2OSmallAirwayCollapse10-20cmH2OConsolidation(modifiedfromGattinoni)ARDS肺内不同区域气道复张所需压力第二十页，共59页。肺泡开放压与闭合压0102030405005101520253035404550OpeningpressurePaw(cmH2O)CrottiS,MascheroniD,CaironiP,PelosiP,RonzoniG,MondinoM,MariniJJ,GattinoniL.Recruitmentandderecruitmentduringacuterespiratoryfailure:aclinicalstudy.AmJRespirCritCareMed2001:164:131-140.Closingpressure即使使用足够的PEEP也不能使所有肺单位开放第二十一页，共59页。PEEP不能使肺复张第二十二页，共59页。RM后的PEEP能够稳定肺泡HalterJM,SteinbergJM,SchillerHJ,DaSilvaM,GattoLA,LandasS,NiemanGF.PositiveEnd-ExpiratoryPressureafteraRecruitmentManeuverPreventsBothAlveolarCollapseandRecruitment/Derecruitment.AmJRespirCritCareMed2003;167:1620-1626第二十三页，共59页。RM后的PEEP能够稳定肺泡PEEP5cmH2OPEEP10cmH2OHalterJM,SteinbergJM,SchillerHJ,DaSilvaM,GattoLA,LandasS,NiemanGF.PositiveEnd-ExpiratoryPressureafteraRecruitmentManeuverPreventsBothAlveolarCollapseandRecruitment/Derecruitment.AmJRespirCritCareMed2003;167:1620-1626第二十四页，共59页。肺泡稳定能够改善PaO2McCannUG,SchillerHJ,GattoLA,etal.Alveolarmechanicsalterhypoxiculmonaryvasoconstriction.CritCaremed2002;30:1315-1321第二十五页，共59页。RM后的PEEP如何设定?第二十六页，共59页。RM后的PEEPLimCM,AdamsAB,SimonsonDA,DriesDJ,BroccardAF,HotchkissJR,MariniJJ.Intercomparisonofrecruitmentmaneuverefficacyinthreemodelsofacutelunginjury.CritCareMed2004;32:2371-2377第二十七页，共59页。PEEP的设置RM之后通常将PEEP设置在能够维持PaO2(防止塌陷)的水平最初将PEEP设置为20cmH2O然后将FiO2减小到最低水平维持SpO290–95%每20–30分钟降低PEEP2cmH2O直至患者SpO2下降第二十八页，共59页。PEEP的设置氧合下降前的PEEP水平防止大部分肺泡塌陷的PEEP一旦确认,则需重复肺复张操作,然后把PEEP和FiO2重新设置在上述水平对于多数ARDS患者,PEEP介于15–20cmH2O之间某些患者<15cmH2O其他患者>20cmH2O第二十九页，共59页。PEEP的设置如果将PEEP设置于20cmH2O后,仍发现PaO2/FiO2显著下降按照最初的PEEP设置25cmH2O重复肺复张然后按照上述方法调节FiO2和PEEP第三十页，共59页。PEEP的设置将PEEP从不必要的高水平逐渐降低不要将PEEP由低水平增加到高水平如同P-V曲线所示,根据设置方法不同,同样水平的PEEP所维持的肺容积不同如果在肺泡塌陷后设置PEEP(增加PEEP),则所设置的PEEP水平可以使肺容积减少,PaO2降低第三十一页，共59页。PEEP/FiO2的调整推荐意见降低PEEP之前应当首先降低FiO2,以避免肺泡塌陷一般情况下FiO2应当减低到<0.45如果降低PEEP导致氧合下降应当重新设定PEEP肺泡塌陷时不应增加FiO2第三十二页，共59页。俯卧位通气及相关研究第三十三页，共59页。Gatinonietal.NEnglJMed,2001,345,8俯卧位通气对重症ALI/ARDS患者治疗的评价第三十四页，共59页。Gatinonietal.NEnglJMed,2001,345,8俯卧位通气对重症ALI/ARDS患者治疗的评价第三十五页，共59页。Gatinonietal.NEnglJMed,2001,345,8俯卧位通气对重症ALI/ARDS患者生存率的影响第三十六页，共59页。?Notimprovesurvival可能总疗程？每天总的俯卧位时间？方法?病例选择？第三十七页，共59页。TimecourseofProneonPaO2/FiO2betweenARDSpvsARDSexpTimeresponseofPronepositiononPaO2/FiO2betweenARDSpvsARDSexp黄英姿,邱海波.肺内外源性ARDS实施俯卧位通气时间的选择.中华内科杂志2004,43(12):883-887第三十八页，共59页。2006LippincottWilliams&Wilkins1070-5295Ventilationinthepronepositioninpatientswithacutelunginjury/acuterespiratorydistresssyndrome对于有严重ARDS及背侧肺浸润的患者，俯卧位通气效果很好。但是这是否可以延伸到所有的患者说俯卧位通气对所有的患者效果都好还有待证明。第三十九页，共59页。JournalofCardiothoracicandVascularAnesthesia,Vol22,No3(June),2008:pp414-417PronePositioningandAcuteRespiratoryDistressSyndromeAfterCardiacSurgery:AFeasibilityStudy一项随机的可行性研究报告：俯卧位通气可以改善心脏术后患有ARDS患者的氧合，但是要防治褥疮的发生。第四十页，共59页。JournalofCriticalCare(2008)23,101–110Efficacyofproneventilationinadultpatientswithacuterespiratoryfailure:Ameta-analysis一项回顾性Meta分析：俯卧位通气可以改善ARDS患者的氧合，但是不能降低患者的病死率及在ICU居住时间，而且有可能增加压疮的风险。第四十一页，共59页。JournalofCriticalCare(2009)24,81–88Extendedpronepositionventilationinsevereacuterespiratorydistresssyndrome:Apilotfeasibilitystudy一项可行性的试点研究：由经过培训的专门人员遵照既定的规则对患者进行俯卧位通气可作为ARDS患者有效地治疗措施。第四十二页，共59页。JournalofCriticalCare(2009)24,89–100Pronepositioninginhypoxemicrespiratoryfailure:Meta-analysisofrandomizedcontrolledtrials一项随机控制性META分析：俯卧位通气并不能改善患者的病死率，但是可以降低呼吸机相关性肺炎的发生率及其他机械通气并发症的发生率，且越严重的病人，其效果越好。第四十三页，共59页。2013Anesthesiology,V118•No5ImpactofthePronePositioninanAnimalModelofUnilateralBacterialPneumoniaUndergoingMechanicalVentilation对于机械通气肺炎患者，俯卧位通气可以降低肺炎发生率。第四十四页，共59页。PPV治疗ARDSIntensiveCareMed(2012)38:1573–1582第四十五页，共59页。前瞻、多中心、随机、对照26个法国ICU和1个西班牙ICUICU资质：5年以上的俯卧位通气应用经验患者：严重ARDS(FiO2≥0.6,PEEP≥5cmH2O,Vt6ml/kg,P/F<150mmHg)在12h至24h机械通气后再评估是否符合以上标准入组后，1h内必须改俯卧位，且持续16h以上第四十六页，共59页。PPV减低严重ARDS患者病死率NEnglJMed.

2013Jun6;368(23):2159-68.第四十七页，共59页。有效的PPV前提规范的方法（培训）合适的患者合适的时机合适的治疗时间配合有效的肺复张、合适的PEEP连续地评估第四十八页，共59页。肺泡完全复张的临床标准氧合标准CT标准EIT标准第四十九页，共59页。肺泡完全复张的临床标准--PaO2/FiO21.PaO2/FiO2>4002.PaO2+PaCO2>400第五十页，共59页。肺泡完全复张的临床标准--CTPaO2+PaCO2>400(at100%oxygen):维持肺开放的可靠指标达到PaO2+PaCO2>400时：CT显示只有5%的肺泡塌陷PaO2+PaCO2>400对塌陷肺泡的预测：ROC曲线下面积0.