哮喘慢阻肺重叠综合征

郑劲平简介广州呼吸疾病研究所副所长广州医科大学南山学院副院长、内科学二级教授广州医科大学附属第一医院呼吸内科主任医师中华医学会呼吸病学会呼吸治疗学组副组长中国肺功能联盟总负责人美国胸科医学协会资深会员（FCCP）全球肺创议(GLI)肺功能专责指导委员会委员卫生部“肺功能推广”技术项目负责人在Lancet、JACI、Chest等发表论文200多篇主编《肺功能学-基础与临床》等专著4部广州市优秀专家、广州市优秀教师获国家科技进步二等奖及省部级一等奖三项。第一页，共56页。问题哮喘与慢阻肺是同一疾病的不同表现？两个独立的疾病？ACOS的现状及其危害？ACOS如何诊断？ACOS的治疗特点？第二页，共56页。哮喘慢阻肺呼吸生理（气道阻塞）√√病变本质（气道炎症）√√临床症状（咳、痰、喘）√√气道重塑（气道上皮增厚、杯状细胞增生、气道壁纤维化、平滑肌增生，等）√√炎症细胞类型Eos、CD4+、MastNeu、CD8+、Macro病变部分气道气道、肺（实质、间质）、肺血管、肺外可逆程度可完全恢复正常不完全可逆起病年龄幼儿期～成年中老年人危险因素变应原有害气体颗粒临床特点症状变化大持续且进行性发展哮喘与慢阻肺的异同点第三页，共56页。慢阻肺与哮喘对支气管舒张剂的反应不同COPD程度NFEV1(ml)FVC(ml)舒张前舒张后△FEV1△FEV1%舒张前舒张后△FVC△FVC%轻度232101±5452298±477197±18911.9±15.03412±7793628±721204±3057.5±13.1中度1061330±3711494±390164±12013.4±10.72568±6892784±727216±2199.1±9.4重度196848±197965±213117±10314.9±14.32185±5822457±610272±25913.9±14.4极重度140552±125619±133

68±68713.3±13.21862±4742140±516278±25316.4±16.6ml%不同严重程度COPD患者吸入支气管舒张剂后FEV1和FVC改善的程度不同。严重程度越重者其FEV1增加越少，与之相反，FVC却增加越多张富强、郑劲平，等。中华结核和呼吸杂志2010;2:109-113入选465例诊断为哮喘或COPD稳定期无呼衰和心衰的患者。采用支气管舒张试验比较患者支气管舒张前后FEV1和FVC的改变值和改变率。第四页，共56页。哮喘与慢阻肺从定义上看它们是两个不同的疾病两者的临床表现不同、对治疗的反应不同、预后也有差别临床试验中两者相互排斥但，它们真的截然不同吗？第五页，共56页。ShayaFT，etal.CHEST2008;134:14–19美国对Medicaid医保患者进行的研究，共纳入9,131例患者(40-64岁)第六页，共56页。对哮喘患者随访21-33年后，

发现有约16%的患者发展为不完全可逆的气流受限VonkJM,JongepierH,PanhuysenCI,etal.Thorax.2003Apr;58(4):322-7.第七页，共56页。主要慢性病的年龄发病规律第八页，共56页。COPD合并哮喘的流行病学SorianoJB,DavisKJ,ColemanB,etal.Chest2003;124:474–81.数据来自第三次美国国家健康、营养调查(NHANESIII,1988-1994)和英国普通医疗实践研究数据库(GPRD,1998)17%的患者存在两种以上的情况19%的患者存在两种以上的情况第九页，共56页。美国和英国的调查显示：17%～19%的阻塞性肺病患者存在多种状况并存，并且随着年龄的增加而增加。其中，在老年患者中，哮喘合并COPD是最为常见的情况。阻塞性肺病患者重叠征的百分比年龄（岁）GibsonPG,SimpsonJL.Thorax2009;64:728–73570岁以上老年患者发生率超过50%男性较女性稍多，可能与吸烟有关哮喘合并慢阻肺随年龄增加而增多第十页，共56页。COPD合并哮喘的流行病学澳大利亚维多利亚州随机抽取7,005名成人(45-69岁)ABRAMSONM,etal.Respirology(2002)7,325–33123.5%的患者为COPD合并哮喘第十一页，共56页。哮喘哮喘+COPDCOPD收集2010年10月-2011年3月在广州呼研所呼吸门诊初步诊断为哮喘或COPD的老年患者。分析单纯哮喘、COPD合并哮喘和单纯COPD三组患者的自然病史、临床特点、肺功能指标、胸部CT、诱导痰细胞学和治疗反应的差别。秦茵茵，等.中国呼吸与危重监护杂志2012;11(2):111-115第十二页，共56页。儿童哮喘患者亦有持续性通气功能下降CovarRA,etal.AmJRespirCritCareMed.

2004;170(3):234-41.SRP：支气管舒张剂使用后FEV1%下降NSRP：支气管舒张剂使用后FEV1%未下降SRPvsNSRP:-0,24vs0.05，p<0.0001研究访视（随机后月）平均支气管舒张后FEV1%25.6%的患儿存在每年支气管舒张剂使用后FEV1%下降1%或更多回顾性分析，入选990例来自一项儿童哮喘管理项目队列的患儿，这些患儿曾随机接受布地奈德、奈多罗米（平喘药）或安慰剂治疗4-6年。评估每年支气管舒张剂使用后FEV1下降至少1%的发生率和影响因素。第十三页，共56页。COPD吸烟史进行性喘憋，咳痰不完全可逆的气道阻塞中性粒细胞为主的炎症哮喘家族史间断的喘息，哮鸣音可逆的气道阻塞嗜酸性粒细胞为主的炎症ChristopherB.Cooper,MD.Barnes.Chest.2000;117:10S-14S;Balmesetal,AmJRespirCritCareMed.2003;167:787-796.哮喘和慢阻肺：并不一定泾渭分明~10%/~15%喘息性支气管炎第十四页，共56页。哮喘与慢阻肺重叠并非新概念哮喘GibsonPG,SimpsonJL.Thorax2009;64:728–735.ACOS早在1995年的美国胸科学会（ATS）的COPD指南中，定义了哮喘、慢性支气管炎、肺气肿、COPD和气流阻塞，同时识别了11种不同症状。其中两种或两种以上情况的重叠占了所有11种症状重的6种。慢性支气管炎肺气肿气流阻塞第十五页，共56页。ACOS的危害肺功能下降更快生活质量更差住院率更高医疗资源消耗更多死亡率更高第十六页，共56页。吸烟哮喘病人肺功能年下降更快女性吸烟者非哮喘（n=9490）哮喘（n=733）P<0.001FEV1（L）年龄（岁）女性非吸烟者非哮喘（n=8561）哮喘（n=454）P<0.001FEV1（L）年龄（岁）男性吸烟者非哮喘（n=9332）哮喘（n=630）P<0.001FEV1（L）年龄（岁）男性非吸烟者FEV1（L）年龄（岁）非哮喘（n=5480）哮喘（n=314）P<0.001LANGEP,etal.NEnglJMed1998;339:1194-200.使用丹麦城市纵向流行病学人群数据和哥本哈根城市心脏研究数据，共17,506例受试者，其中1095例哮喘患者。评估哮喘和非哮喘患者的FEV1随时间的变化。第十七页，共56页。ACOS患者生活质量更差KauppiP,etal.JournalofAsthma,2011;48:279–285入选1546例诊断为哮喘或COPD或两者具有的患者，基于患者报告的预后和回顾医疗记录数据，研究人群分为三组（1）哮喘组；（2）COPD组；（3）同时有哮喘和COPD（重叠征组）。评估患者特征与健康相关生活质量的相关性。第十八页，共56页。ACOS患者急性发作的住院次数更多AndersénH,LampelaP,NevanlinnaA,etal.ClinRespirJ2013;7:342–346.每位患者的平均治疗次数2000-2009年哮喘、COPD和重叠征的患者平均治疗次数。重叠征患者在所有年龄组中住院次数最多芬兰2000-2009年健康数据库，纳入哮喘和COPD患者，n=105,122第十九页，共56页。ACOS疾病经济负担明显提高COPD合并哮喘平均每年所产生的医疗费用是单纯哮喘的6倍，是COPD的3倍ShayaF-r,DongyiD,AkazawaMO.etal.Chest.2008.134:14-19美国对Medicaid医保患者进行的研究，共纳入9,131例患者(40-64岁)第二十页，共56页。COPD合并哮喘

使疾病的死亡风险明显提高来自美国NHANESIII调查的患者，经过长达15年的随访健康人仅患哮喘仅患COPDCOPD合并哮喘Diaz-GuzmanE,etal.COPD:JournalofChronicObstructivePulmonaryDisease,2011;8:400–407第二十一页，共56页。很重要，但是……临床医生的困惑：是否需要定义ACOS？如何定义？还需进一步的研究来明确机制，甚至有可能促进哮喘及慢阻肺疾病领域的进步。第二十二页，共56页。“阻塞性气道疾病”的定义GibsonPG,SimpsonJL.Thorax2009;64:728–735.第二十三页，共56页。哮喘和COPD重叠征的定义对于重叠征的清晰定义尚未达成共识40岁以前或任何年龄具有哮喘诊断记录，存在变化但是不完全可逆的气流阻塞慢阻肺患者伴有“哮喘样症状”，如反复发生的呼吸困难、喘息、咳嗽或者夜间胸闷加重，需要考虑重叠征的存在慢阻肺患者痰液嗜酸细胞增多或者特应征病史一些学者提出重叠征的诊断缺乏特定标准，如基于肺功能或症状Al-KassimiFA,AlhamadEH.IntJChronObstractPulmonDis.2013;8:21-30第二十四页，共56页。阻塞性气道疾病的临床和生理学特点哮喘重叠征COPD健康人症状FEV1/FVCFEV1/%预计值*AHR,PD15+＋≥70%＞80%＜12ml＋＜70%＜80%＜12ml＋＜70%＜80%＞12ml—≥70%＞80%＞12ml*支气管舒张剂后＋PD15,引起FEV1下降15%的高渗盐水激发剂量AHR,气道高反应性;GibsonPG,SimpsonJL.Thorax2009;64:728–735.第二十五页，共56页。重叠综合征的临床特征GibsonPG,SimpsonJL.Thorax2009;64:728–735.第二十六页，共56页。哮喘合并COPD的特征秦茵茵，等.中国呼吸与危重监护杂志2012;11(2):111-115第二十七页，共56页。重叠综合征的炎症特征*P<0.004vs健康人GibsonPG,SimpsonJL.Thorax2009;64:728–735.中性粒细胞水平嗜酸性粒细胞水平对44例老年（>55岁）稳定期阻塞性呼吸道疾病（哮喘和/或COPD）患者，评估重叠征的发生率、呼吸道并发症的特点和气道炎症特点。第二十八页，共56页。COPD合并哮喘组过敏性鼻炎、

外周血嗜酸细胞计数明显高于COPD组KitaguchiY,KomatsuY,FujimotoK,etal.IntJChronObstructPulmonDis.2012;7:283-9.COPD不合并哮喘（n＝46）COPD合并哮喘（n＝17）年龄性别(男性/女性)体重指数(kg/m2)吸烟史(包年)鼻窦炎史(n[%])过敏性鼻炎史除烟草外有毒颗粒或气体接触史(n[%])α1-抗胰蛋白酶(mg/dL)血清总免疫球蛋白E(IU/mL)＋外周血嗜酸细胞计数(/mm2)FEV1（%pred）FEV1/FVC（%）71±16/4020.6±0.560.8±4.19（19.7%）4（8.7%）18（39.1%）150.0±8.6249.0±99.4207.9±31.747.5±2.846.1±1.773±10/1721.3±0.855.5±5.45（29.4%）5（29.4%）*7（41.2%）136.4±4.7693.1±309.4407.5±81.8*51.3±3.550.9±2.9*与COPD不合并哮喘相比，P＜0.05;＋正常范围是＜400IU/mL.入选63例进行过肺功能检查的稳定期COPD患者，这些检查包括可逆性气流受限、动脉血气分析、诱导痰炎症细胞水平和胸部高分辨率CT。评估COPD合并哮喘症状与无哮喘症状患者相比的临床特征。第二十九页，共56页。COPD合并哮喘患者痰嗜酸粒细胞计数显著增加r=0.42,p=0.0006.ICS治疗后FEV1增加与痰嗜酸细胞计数具有相关性∆FEV1(mL)痰嗜酸细胞（%）KitaguchiY,KomatsuY,FujimotoK,etal.IntJChronObstructPulmonDis.2012;7:283-9.入选63例进行过肺功能检查的稳定期COPD患者，这些检查包括可逆性气流受限、动脉血气分析、诱导痰炎症细胞水平和胸部高分辨率CT。评估COPD合并哮喘症状与无哮喘症状患者相比的临床特征。第三十页，共56页。支气管壁增厚(BWT)

在ACOS患者中比例明显更高COPD不合并哮喘（n＝46）COPD合并哮喘（n＝17）LAA评分BWT(＋)(n[%])表型构成

肺气肿型

BWT(－)BWT(＋)缺乏肺气肿型BWT(－)BWT(＋)17.9±1.316(34.8%)38(82.6%)26(56.5%)12(26.1%)8(17.4%)4(8.7%)4(8.7%)13.8±2.311(64.7%)*13(76.5%)4

(23.5%)*9(52.9%)*4(23.5%)2(11.8%)2(11.8%)高分辨胸部CT*与不合并哮喘相比，P＜0.05LAA,低密度区；

BWT(－)支气管壁增厚0级；BWT(＋)支气管壁增厚1级以上KitaguchiY,KomatsuY,FujimotoK,etal.IntJChronObstructPulmonDis.2012;7:283-9.入选63例进行过肺功能检查的稳定期COPD患者，这些检查包括可逆性气流受限、动脉血气分析、诱导痰炎症细胞水平和胸部高分辨率CT。评估COPD合并哮喘症状与无哮喘症状患者相比的临床特征。第三十一页，共56页。秦茵茵，等.中国呼吸与危重监护杂志2012;11(2):111-115第三十二页，共56页。西班牙COPD共识中

COPD-哮喘重叠综合征

具有固定气流阻塞的患者

（大于40岁），具备如下指标主要指标:（3项符合2项）支气管舒张剂反应性

>15%且较基线值改善>400ml痰嗜酸粒细胞浸润有哮喘个人史

次要指标:（3项符合2项）总IgE高有过敏个人史出现2次以上支气管舒张剂反应性

>12%且较基线值改善

>200mlSoler-CataluňaJJ,etal,ArchBronconeumol2012;48:331-337.第三十三页，共56页。2014版GOLD新增章节以往的GOLD一共只有六章，2014版新加入一章“AsthmaCOPDOverlapSyndrome哮喘-COPD重叠综合征（ACOS）是2014更新版指南提出的一个新理念。2014版的GINA哮喘管理与预防全球策略中发表全文在GOLD官方网站和2015GOLD更新版中可见全文GOLD2014update第三十四页，共56页。2014版GINA新增章节ACOS定义：ACOS以持续性气流受限为特征，一些特征与哮喘相关，另一些特征与COPD相关；因此ACOS既具有哮喘的特征，也具有COPD的特征；同时具有哮喘和COPD特征的患者比例为15-55％。GINA2014update第三十五页，共56页。慢性气流受限疾病症状诊断概况Feature:ifpresentsuggests-ASTHMACOPDAgeofonsetBeforeage20yearsAfterage40yearsPatternofsymptomsVariationoverminutes,hoursordaysWorseduringthenightorearlymorningTriggeredbyexercise,emotionsincludinglaughter,dustorexposuretoallergensPersistentdespitetreatmentGoodandbaddaysbutalwaysdailysymptomsandexertionaldyspneaChroniccough&sputumprecededon-setofdyspnea,unrelatedtotriggersLungfunctionRecordofvariableairflowlimitation(spirometryorpeakflow)Recordofpersistentairflowlimitation(FEV1/FVC<0.7post-BD)LungfunctionbetweensymptomsNormalAbnomalPasthistoryorfamilyhistoryPreviousdoctordiagnosisofasthmaFamilyhistoryofasthma,andotherallergicconditions(allergicrhinitisoreczema)PreviousdoctordiagnosisofCOPD,chronicbronchitisoremphysemaHeavyexposuretoriskfactor:tobaccosmoke,biomassfuelsTimecourseNoworseningofsymptomsovertime.Variationinsymptomseitherseasonally,orfromyeartoyearMayimprovespontaneouslyorhaveanimmediatereponsetobronchodilatorsortoICSoverweeksSymptomsslowlyworseningovertime(progressivecourseoveryears)Rapid-actingbronchodilatortreatmentprovidesonlylimitedreliefChestX-rayNormalSeverehyperinflationDIAGNOSISAsthmaSomefeaturesofasthmaFeaturesofbothSomefeaturesofCOPDCOPDCONFIDENCEINDIAGNOSISAsthmaPossibleasthmaCouldbeACOSPossiblyCOPDCOPDSTEP1诊断慢性气道疾病

症状能否提示是慢性气道疾病?STEP2成人患者症状诊断

(i) 收集最清晰描述患者哮喘和COPD的特征

(ii) 比较倾向于某个诊断的特征数并选择作为诊断NOTE: •这些特征能很好的区别哮喘和COPD.•3个或以上的确定的特征，可提示哮喘或COPD诊断•具备哮喘和COPD相似数量特征，考虑诊断ACOS。是否首先考虑其他疾病GINA2014第三十六页，共56页。GINA2014Feature倾向于哮喘的特征倾向于COPD的特征发病年龄20岁以前发病40岁以后发病呼吸道症状症状随时间变化（分钟、小时、天）夜间或晨间症状明显症状因运动、情绪（大笑）、灰尘或过敏原暴露而诱发。无论治疗与否，症状持续某些天症状略好或者某些天症状略差，但是日常症状和劳力性呼吸困难通常持续存在。慢性咳嗽、咳痰在呼吸困难前出现，与诱发因素无关肺功能记录变化的气流受限（肺功能、风流速）记录持续的气流受限（支气管扩张剂后FEV1/FVC<0.7)症状缓解时肺功能症状缓解时肺功能可正常症状缓解时肺功能仍不正常病史和家族史既往哮喘诊断史家族哮喘史或其他过敏史（过敏性鼻炎或湿疹）既往COPD、慢性支气管炎、肺气肿诊断史大量暴露风险因素：烟草、生物燃料病情进程症状不随时间而加重，症状变化可按季节或年。可自行缓解，支气管扩张剂或激素治疗后迅速缓解并持续数周。症状呈进行性加重速效支气管扩张剂治疗缓解有限。胸片正常过度充气急性加重典型气道炎症气道疾病的症状诊断首先鉴别诊断哮喘和COPD。一个患者，符合的特征标注在检查框内，最后数每一栏检查框，具备3个或以上的特征，建议诊断哮喘或COPD。如果两栏都具备相似数量的特征，可以考虑ACOS诊断。GINA2014倾向于哮喘或慢阻肺的特征*第三十七页，共56页。哮喘治疗用药不单用LABA

哮喘治疗用药不单用LABAICSand

considerLABA

+/orLAMACOPD治疗用药

COPD治疗用药

STEP3肺功能检测*参照GINAandGOLD指南推荐治疗.慢性气流受限疾病症状诊断概况显著的可逆的气流受限

(支气管扩张剂使用前后)或其他气流受限程度可变的证据FEV1/FVC<0.7支气管扩张剂使用后STEP4初始治疗*尽管治疗，症状持续存在或急性加重诊断不确定性（如：可疑肺动脉高压，心血管疾病和其他引起呼吸道症状的疾病）非典型特征的可疑哮喘或者COPD或合并其他症状或体征（如：咳血、消瘦、盗汗、发热、支气管扩张或其他肺器质性疾病）疑似慢性气道疾病但几乎没有哮喘或者COPD典型特征存在影响评估和管理慢性气道疾病的并发症在哮喘、COPD或ACOS治疗期间出现GINA或者GOLD指南提到需要转诊特殊观察的情况STEP5以下情况发生需特殊观察或转诊:GINA2014第三十八页，共56页。肺功能变量AsthmaCOPDACOS支气管扩张剂前/后正常FEV1/FVC符合哮喘诊断不符合COPD诊断除非其他证据证明慢性气流受限，否则不符合ACOS诊断支气管扩张剂后FEV1/FVC<0.7提示气流受限但是会自行改善或治疗后改善可诊断(GOLD)通常存在FEV1≥80%预计值符合哮喘诊断(良好哮喘控制或间歇症状）若支气管扩张剂后FEV1/FVC<0.7，符合GOLD指南轻度气流受限(AorB级)与轻度ACOS诊断相符FEV1<80%预计值与哮喘诊断相符，

急性发作风险高气流受限程度和未来风险事件指标（死亡和COPD急性加重气流受限程度和未来风险事件指标（死亡和COPD急性加重支气管扩张剂后FEV1

较基线增加≥12%和200ml(可逆气流受限).通常哮喘出现，但良好控制或完全控制时不会出现当FEV1低的时候普遍存在，但需要考虑ACOS。当FEV1低的时候普遍存在，但需要考虑ACOS。支气管扩张剂后FEV1

较基线增加>12%和400ml(显著可逆气流受限).哮喘可能性大COPD可能性不大.考虑ACOS可考虑ACOS肺功能在哮喘、COPD和ACOS的检测ACOS:asthma-COPDoverlapsyndrome;BD:bronchodilator;FEV1:forcedexpiratoryvolumein1second;FVC:forcedvitalcapacity;GOLD:GlobalInitiativeforObstructiveLungDisease.GINA2014第三十九页，共56页。哮喘-COPD重叠综合征如何治疗第四十页，共56页。宫内或生命早期伤害阻塞性气道疾病哮喘哮喘慢阻肺重叠综合征一种新的临床表型？

基因型？

慢阻肺肺气肿现有治疗ICS,LABA,LAMA激素,LTRA,IgE单抗茶碱，热成形术

现有治疗ICS,LABA,LAMA激素,茶碱，氧疗肺康复,LVRS哮喘和慢阻肺治疗外的特异性治疗？？香烟暴露感染遗传易感性肺生长不完全低出生体重营养缺乏危险因素性别年龄BMI感染（病毒）ＡＨＲ吸烟变态反应急性加重污染／环境毒素

ZekiAA,etal.JournalofAllergy.

2011;2011:861926第四十一页，共56页。COPD患者痰液嗜酸细胞高的患者

对于ICS的治疗反应更好BrightlingCE,McKennaS,HargadonB,etal.Thorax.2005;60:193–198.随机、双盲、交叉、安慰剂对照研究。患者在支气管扩张剂治疗上增加糠酸莫米松800/ug/天治疗6周，n=60糠酸莫米松组与安慰剂组相比，治疗后FEV1改善和慢性呼吸系统疾病问卷（ChronicRespiratoryDiseaseQuestionnaire，CRQ）评分的改善三分位气道嗜酸细胞（自少至多）三分位气道嗜酸细胞（自少至多）支气管舒张剂使用后FEV1改善（L）CRQ评分改善第四十二页，共56页。COPD患者中痰液嗜酸细胞>3%的患者

对于吸入布地奈德治疗反应更好（嗜酸细胞下降）LeighR,PizzichiniMM,MorrisMM,etal.EurRespirJ.2006May;27(5):964-71.单盲、序贯研究，40位COPD患者连续接受安慰剂都保4周、布地奈德都保4周，结束后如果患者同意，再继续接受口服激素治疗2周。痰标本的测定为双盲基线安慰剂布地奈德强的松痰嗜酸细胞%第四十三页，共56页。*:与安慰剂相比，布地奈德和强的松治疗后组内（痰嗜酸细胞）差异，p＜0.05#:组间差异，p＜0.05COPD患者中痰液嗜酸细胞>3%的患者

对于吸入布地奈德治疗反应更好（肺功能改善）LeighR,PizzichiniMM,MorrisMM,etal.EurRespirJ.2006May;27(5):964-71.*，#*，#支气管舒张剂后FEV1变化（L）安慰剂布地奈德强的松基线痰嗜酸细胞≥3%患者基线痰嗜酸细胞<3%患者单盲、序贯研究，40位COPD患者连续接受安慰剂都保4周、布地奈德都保4周，结束后如果患者同意，再继续接受口服激素治疗2周。痰标本的测定为双盲。第四十四页，共56页。COPD患者中痰液嗜酸细胞>3%的患者

对于吸入布地奈德治疗反应更好（呼吸困难评分）LeighR,PizzichiniMM,MorrisMM,etal.EurRespirJ.2006May;27(5):964-71.………..:最低有显著临床差异的变化.呼吸困难评分改善安慰剂布地奈德强的松基线痰嗜酸细胞≥3%患者基线痰嗜酸细胞<3%患者**:与安慰剂相比，布地奈德和强的松治疗后组内（痰嗜酸细胞）差异，p＜0.01#:组间差异，p＜0.05单盲、序贯研究，40位COPD患者连续接受安慰剂都保4周、布地奈德都保4周，结束后如果患者同意，再继续接受口服激素治疗2周。痰标本的测定为双盲第四十五页，共56页。ACOS对吸入激素的反应性KitaquchiY.InternationalJournalofCOPD2012:7283–28963例COPD患者进行肺功能测试、诱导痰细胞检查、胸部HRCT等具有哮喘症状的COPD患者（17例）判断标准：发作性呼吸困难、

喘息、咳嗽、夜间或凌晨胸闷。所有患者接受吸入激素（氟替卡松400ug/d）治疗2-3个月第四十六页，共56页。ICS治疗ACOS

显著改善FEV1和嗜酸细胞

KitaguchiY,KomatsuY,FujimotoK,etal.IntJChronObstructPulmonDis.2012;7:283-9.COPD不合并哮喘（n＝46）COPD合并哮喘（n＝17）

对β2激动剂反应

ΔFEV1(mL)FEV1变化(%)对ICS反应

ΔFEV1(mL)FEV1变化(%)痰细胞分类

细胞总数(×105/g)

巨噬细胞(%)

淋巴细胞(%)

中性粒细胞(%)

嗜酸细胞(%)123.7±17.611.4±2.0120.2±21.512.8±2.287.5±24.811.6±1.83.8±0.582.6±2.12.0±0.5186.5±29.817.2±3.8372.4±58.0**32.4±6.2**109.3±25.49.9±2.23.8±0.774.0±4.412.3±3.3****与COPD不合并哮喘相比，P＜0.01第四十七页，共56页。研究结论伴有哮喘症状的COPD患者具有一些临床特征，如高外周血嗜酸细胞、高痰嗜酸细胞，

胸部高分辨CT下支气管壁增厚（BWT），以及对于ICS治疗的可逆性反应。在这类患者中应当考虑更早给予ICS治疗。高痰液嗜酸细胞技术和胸部高分辨CT下BWT也许可以作为对ICS治疗有反应的良好预测因子。KitaguchiY,KomatsuY,FujimotoK,etal.IntJChronObstructPulmonDis.2012;7:283-9.第四十八页，共56页。2013年西班牙COPD指南推荐首选ICS/LABAMiravitllesM,etal.PrimCareRespirJ2013;22(1):117-121;

Soler-CataluňaJJ,etal,ArchBronconeumol2012;48:331-337.2012年西班牙《ACOS共识》早期使用ICSICS/LABAICS/LABA/LAMA第四十九页，共56页。如果症状评估考虑哮喘或ACOS，或者没有明确把握诊断COPD，按哮喘开始治疗需谨慎，直到进一步证明的证据证实或者推翻最初的诊断。治疗包括ICS（根据症状程度决定低或中剂量ICS）如果已处方LABA，需继续使用或者加用LABA；然而，有哮喘特征倾向的不能单用LABA。显示COPD临床特征的，建议使用支气管扩张剂或者支气管扩张剂联合ICS，不能单用ICS治疗ACOS需包括以下其他治疗策略：戒烟肺康复疫苗治疗合并症，分别参考GINA和GOLD指南.GINA2014GINA2014初始治疗哮喘治疗用药不单用LABA

哮喘治疗用药不单用LABAICSand

considerLABA

+/orLAMACOPD治疗用药

COPD治疗用药

*参照GINAandGOLD指南推荐治疗.STEP4初始治疗*第五十页，共56页。小结与建议ACOS/CAOS临床并不少见临床上同时有哮喘及慢阻肺表现的都应考虑ACOS结合肺功能及支气管舒张试验对诊断有帮助治疗原则：避轻就重？联合ICS治疗应作为首选，同时强调长期规律治疗不建议降级治疗第五十一页，共56页。哮喘治疗用药不单用LABA

哮喘治疗用药不单用LABAICSand

considerLABA

+/orLAMACOPD治疗用药

COPD治疗用药

STEP3肺功能检测*参照GINAandGOLD指南推荐治疗.慢性气流受限疾病症状诊断概况显著的可逆的气流受限

(支气管扩张剂使用前后)或其他气流受限程度可变的证据FEV1/FVC<0.7支气管扩张剂使用后STEP4初始治疗*尽管治疗，症状持续存在或急性加重诊断不确定性（如：可疑肺动脉高压，心血管疾病和其他引起呼吸道症状的疾病）非典型特征的可疑哮喘或者COPD或合并其他症状或体征（如：咳血、消瘦、盗汗、发热、支气管扩张或其他肺器质性疾病）疑似慢性气道疾病但几乎没有哮喘或者COPD典型特征存在影响评估和管理慢性气道疾病的并发症在哮喘、COPD或ACOS治疗期间出现GINA或者GOLD指南提到需要转诊特殊观察的情况STEP5以下情况发生需特殊观察或转诊:GINA2014第五十二页，共56页。问题与讨论谢谢第五十