压疮知识讲解(新)

压疮新定义

由于压力、剪切力和(或)摩擦力而导致皮肤、皮下组织和肌肉及骨骼的局限性损伤，常发生在骨突处。有很多因素与压疮的发生和发展有关，但所起的作用还有待进一步验证。NPUAP美国国家压疮专家咨询组2009年更新定义是由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死，也称压力性溃疡。摘自：基础护理学.第四版.北京:人民卫生出版社,2006压疮原定义

第一页，共68页。2014版根据美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）和欧洲压疮咨询会（EPUAP）联合定义压疮：皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起

因弥漫性蜂窝织炎、散在性的胶带撕脱伤、动静脉功能不全、糖尿病相关神经病变及失禁造成的皮肤损伤均为非压力因素导致，不属于压疮范畴第二页，共68页。新定义分析:首先，明确压疮发生的主要原因有助于临床护士采取压疮预防措施，即减少压力，避免摩擦力和剪切力对皮肤造成的损伤其次，明确压疮的好发部位，即“骨隆突处的皮肤和皮下组织”，有助于临床护士对压疮好发部位进行重点预防和观察第三，明确损伤的性质为局限性损伤，有助于临床护士将压疮与弥漫性蜂窝组织炎、散在性的胶带撕脱伤、失禁相关性皮炎等进行鉴别第四，指出有很多相关因素与压疮的发生有关，说明压疮是一个多因素综合作用的结果，提示临床护士应综合考虑压疮的风险因素，但尚有未明确的问题有待探讨，有助于扩展临床护士的科研思维，关注与选择压疮研究的趋势与方向，进而开展持续性研究第三页，共68页。对比09版进展——推荐意见

（2014版指南共有575项推荐意见）222项新的推荐意见删除67项推荐意见改写63项推荐意见8项推荐意见证据等级下降10项推荐意见证据等级升高第四页，共68页。推荐意见的循证医学证据

2014版压疮指南共575项推荐意见，循证医学证据为A类-6项B类-71项C类-498项

第五页，共68页。对比09版进展-内容

09版：仅分为压疮预防建议、压疮治疗建议两大部分14版：分为背景压疮预防压疮预防与治疗干预压疮治疗特殊群体指南的执行多数新增章节与压疮预防有关第六页，共68页。2014版压疮指南针对关注领域新增章节

压疮的现患率和发生率预防性皮肤护理预防性敷料微环境控制关注生物膜的处理足跟压疮的预防和治疗医疗器械相关压疮80%新增内容关注压疮预防领域！压疮预防已成为当下以及近些年热点！国际通用指南再次明确预防重于治疗！第七页，共68页。

压疮医院获得性压疮（即院内压疮-HAPU）社区获得性压疮(CAPU）第八页，共68页。医院获得性压疮又称院内压疮，是指患者在住院期间获得的压疮，即患者入院24小时后新发生的压疮，也包括社区获得性压疮患者在住院24小时后又发生了新部位的压疮

入院24小时内发生的压疮应纳入社区获得性压疮第九页，共68页。

如果患者从医院的一个科室转入另一个科室，或者在此统计周期内多次发生压疮，均作为1例压疮计算社区获得性压疮患者入院24后又发生了新部位的压疮也计算为1例第十页，共68页。护士§护理质量§压疮§患者

护理工作范畴患者护士认知护士行为其他因素任何环节的失误压疮的发生增加患者的痛苦、住院时间、医疗费用和病死率疾病严重程度、年龄、营养状况压疮风险防范意识不强、专业知识掌握不全面专业护理不到位、健康宣教未落实、压疮护理措施不规范护理人力不足、防范措施不完善、管理者监控的时效性滞后第十一页，共68页。

明确分期

2014版国际NPUAP/EPUAP联合制定的压疮分类系统共六类：Ⅰ期(stageⅠ)Ⅱ期(stageⅡ)Ⅲ期(stageⅢ)Ⅳ期(stageⅣ)不可分期的压疮可疑深部组织损伤对于临床上难以界定的压疮分期，可由院内压疮小组进行评估第十二页，共68页。Ⅰ类/期：指压不变白红斑指皮肤完整的局限性指压不变白红色区域，常位于骨性突起之上，黑色素沉积区域可能见不到发白现象；其颜色可与周围皮肤不同，与邻近组织相比，这一区域可能会疼痛、硬实，柔软，发凉或发热；肤色较深的人可能难以看出Ⅰ类/期迹象；Ⅰ类/期可表明某些人有“风险”（预示有发病的风险）

第十三页，共68页。第十四页，共68页。

Ⅱ类/期：部分皮层皮损部分皮层皮损表现为浅表的开放型溃疡，创面呈粉红色，无腐肉；也可表现为完好的或开放/破损的血清样水疱；外观呈肿亮的浅表的溃疡或干燥，无腐肉及瘀伤（表明疑似有深部组织损伤）；不应使用Ⅱ类/期来描述皮肤撕伤，医用胶布所致损伤，会阴部皮炎，浸渍糜烂或表皮脱落第十五页，共68页。第十六页，共68页。Ⅲ类/期：全层皮损全层皮损；可见皮下脂肪，但骨、肌腱、肌肉并未外露；可有腐肉存在，但并未掩盖组织损失的深度；可出现窦道和潜行；Ⅲ类/期压疮的深度依解剖学位置而变化；鼻背、耳朵、枕骨部和踝骨部没有皮下组织，这些部位发生三期压疮可呈浅表状；相反，脂肪过多的区域可以发展成非常深的Ⅲ类/期压疮；骨骼和肌腱不可见或无法直接接触第十七页，共68页。第十八页，共68页。Ⅳ类/期：全层组织损伤全层组织损伤，并带有骨骼、肌腱或肌肉的裸露；在创基某些区域可有腐肉和痂疮；通常会有窦道和潜行；Ⅳ类/期压疮的深度依解剖学位置而变化，鼻背、耳朵、枕骨部和踝骨部没有皮下组织，这些部位发生的压疮可为浅表型；Ⅳ类/期压疮可扩展至肌肉和（或）支撑结构（如，筋膜、肌腱或关节囊），有可能引发骨髓炎；裸露的骨骼/肌腱可见或可直接接触第十九页，共68页。第二十页，共68页。

不可分期的压疮：深度不明全层组织损伤，创基内溃疡基底部覆盖有腐肉（呈黄色、浅棕色、灰色、绿色或者是棕色腐肉）和/或焦痂（呈浅棕色、棕色或黑色）；除非去除足够多的腐肉和/或结痂来暴露伤口基底部，否则无法判断实际深度，也无法分类/分期；足跟处的稳定型焦痂（干燥、固着、完整而无红斑）可起到“身体天然（生物学）屏障”的作用，不应予以去除第二十一页，共68页。第二十二页，共68页。可疑深部组织损伤：深度不明是指深度不明的紫色或栗色局部褪色的完整皮肤或充血的水疱，是有皮下组织受压力和（或）剪力所致损伤而造成；某区域发生异常之前，可变现为与周围组织相比有痛感、硬实、潮湿、有渗出、发热或发凉，在深肤色的患者身上，很难辨识出深层组织损伤；进一步发展可能会在深色创面上出现扁薄的水疱；该创面可进一步演变，可覆有一薄层焦痂第二十三页，共68页。第二十四页，共68页。压疮危险因素评估-评估工具理想的评估工具：预测性好、灵敏度高、特异度高、评分简便等特征。灵敏度：评估有压疮危险患者占实际压疮患者百分比。特异度：评估无压疮危险患者占未发生压疮患者百分比。选取评估工具结合病种、病程演变、病情危重程度、住院时间等特点。第二十五页，共68页。第二十六页，共68页。第二十七页，共68页。Braden评分表包含6个危险因素1.感知:机体对压力所引起的不适感的反应能力.2.潮湿:皮肤处于潮湿状态的程度.3.活动:身体活动的程度、范围.4.活动能力：改变或控制躯体位置的能力.5.营养：平常的食物摄入模式.6.摩擦力和剪切力总分为23分，得分越低危险性越高，推荐诊断界值为18分，15-18分为低危患者，13-14分中危患者，10-12分为高危患者，≤9分为极高危患者。第二十八页，共68页。第二十九页，共68页。潮湿所致皮损并非压疮，但潮湿所致皮损的存在可增加压疮风险第三十页，共68页。第三十一页，共68页。第三十二页，共68页。第三十三页，共68页。第三十四页，共68页。

压疮防范登记管理制度1、根据《明光市人民医院住院患者评估单》责任护士认真评估患者压疮风险评估表，对评分值在13-16分患者采取妥善防范措施，每周评估记录一次，对评分值≤12分每周评估记录二次，病情变化随时评估；2、对院外带入的压疮或院内易发生压疮的高危患者，要严格执行压疮处理、预防、监控管理，由责任护士《明光市人民医院压疮风险及追踪记录表》，带人压疮24小时内上报护理部及伤口造口专科护士，责任护士应每日评估记录一次，专科护士48-72小时内给予评价和处置，二期以上压疮每周至少追踪一次，同时在护理记录中做好相应记录。第三十五页，共68页。3、对评分≤12分高危患者48小时内上报护理部，护理部48小时内给予评价和处置，每周至少追踪评价一次，检查监控压疮护理措施是否得力，给予相关指导，并在追踪表上签名；4、病区护士长应于24小时内查看患者，检查责任护士压疮护理措施是否落实，医疗、护理病历记录和评估是否客观，并在报表上签名；5、当患者出院或死亡后，将此表写完整后及时归档；6、发生皮肤压疮而隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩。第三十六页，共68页。压疮管理应关注重点对象和科室

1、重点科室Lahmann等对德国256所医院2002-2009年32400例住院患者资料进行回顾性分析，比较ICU与普通病房患者压疮发生率，结果表明普通病房患者压疮发生率为3.9%，而ICU压疮发生率高达14.9%；国内对多所综合性医院压疮发生率的调研显示，院内压疮发生率前三位的科室排序为ICU、老年科、神经内科，因而，重点防控ICU、老年科等高发科室，可提高压疮管理效率第三十七页，共68页。2、重点人群

(1)风险患者：研究表明，Braden评分每减少1分，院内压疮发生率增加1.19倍，Braden评分≤18分是足跟部压疮发生的独立危险因素第三十八页，共68页。（2）老年患者：Sullivan等对59个压疮预防研究进行系统评价，发现老年是最常见的院内压疮发生人群；研究表明，年龄与压疮发生率密切相关，年龄≥65岁的老年患者占院内压疮的82.9%。随着我国老龄人口比例的增加，重视对老龄患者及其照护者压疮预防的教育，早期对脆弱老化皮肤进行保护、个体化失禁控制、积极体位调整等，可有效降低压疮发生的风险第三十九页，共68页。（3）儿童患者：Schindler等对9所医院PICU的患儿研究显示，≤2岁、住院时间≥4天、机械通气、体外膜肺治疗的患儿更易发生压疮，压疮的发生多因治疗所用的医学装置，如导管、氧饱和度探头、电极片等，增加患儿压疮发生的可能性，因此，在压疮预防与管理中，婴幼儿患者作为高危人群应重点关注，如增加评估的频次，改善营养状态、选择合适的支撑面及保护装置等，均可减少压疮的发生第四十页，共68页。（4）低营养状态患者：研究显示，体重减轻、蛋白质或能量摄入不足、脱水、低蛋白血症、低体重指数等低营养状态是压疮发生的独立危险因素，因此，为患者实施个体化营养支持计划，改善患者营养状态，有助于降低院内压疮发生率第四十一页，共68页。（5）病情危重患者：研究显示，APACHEⅡ评分的增高会促使院内有的发生、发展；国内对735名ICU住院患者的调查结果表明，压疮发生风险与APACHEⅡ评分成正相关关系，表明患者病情越严重，发生压疮的风险性增加，所以，通过体位调整、更换支撑面及营养支持等措施，强化危重患者压疮的预防与护理，是压疮护理管理的重点第四十二页，共68页。（6）脊髓损伤患者：压疮是脊髓损伤后最常见的并发症，是导致患者死亡的主要因素之一，其发生于脊髓损伤无直接因果关系，而是运动功能受损的后果，因此，对于脊髓损伤坐位患者，由于畸形会导致压力再分布，因让患者坐在可适合身体形态的、压力分散均匀、高陷入或可减压的座位支撑面上，对于卧床患者，提供适当的辅助设备，鼓励患者定期调整体位，协助其维持合适的体位，可有效预防压疮发生或促进已有的压疮愈合第四十三页，共68页。与其他敏感性指标的关系1、与护理时数的关系现研究表明，护理时数的变化影响院内压疮的发生率。国外研究报道，当护理时数减少时，院内压疮呈上升趋势，当护理时数增加时，院内压疮呈下降趋势；国内调查结果也强调，院内压疮发生主要与护理时数有关，充足的护理时间有利于预防压疮。因此，增加住院患者的护理时数，有助于做好患者的细节护理，有效预防压疮发生第四十四页，共68页。2、与约束具使用率的关系医源性制动常需要约束，由此引起患者活动量下降、卧床时间延长，造成皮肤易损，延长发生率增高。Manzano等调查显示，由于机械通气患者的制动、感知觉丧失以及频繁的血流动力学监测等原因，易发生压疮。当进行医源性制动时，会增加约束具的使用，而约束具的使用也在一定程度上增加了院内压疮的发生第四十五页，共68页。对压疮概述【压疮危险因素】的解读压疮发生的危险因素包括：压力、剪切力和摩擦力；潮湿；局部皮温升高；营养不良；运动障碍；体位受限；手术时间；高龄；吸烟；使用医疗器具；合并心脑血管等。（推荐意见=B）剪切力往往作用于深部组织，比压力更具危险性。当剪切力与压力共同作用时，阻断血流的作用将更加显著。摩擦力是导致皮肤浅部破损（II期压疮）的重要原因，而压力与深部组织受损有关，是造成III期、IV期压疮的重要原因术前等待时间和手术时间是导致术中压疮发生的重要危险因素，当手术时间大于3-4小时，术中压疮发生率明显增高第四十六页，共68页。

对压疮概述【皮肤评估】的解读

患者入院24h内应进行系统的全身皮肤评估。（推荐意见=B）皮肤评估的频率应根据首次皮肤评估的结果及患者的病情决定，可根据病情1次/48h到1次/周。（推荐意见=C）皮肤评估的部位应注意压疮好发的骨隆突部位，特别是腰部以下骨隆突部位，例如：骶骨、足跟、大转子等。同时应注意评估医疗器械与皮肤接触的相关部位，例如：梯度压力袜、护颈圈、吸氧导管、经鼻导管、桡动脉导管、气管插管及其固定支架、血氧饱和度监测、无创面罩、便失禁控制设备、连续加压装置、夹板、支架、尿管等。（推荐意见=C）皮肤评估时应注意以下问题：指压不褪色红斑、局部过热、水肿、硬结（硬度）、疼痛、表皮干燥、浸润、皮肤含水量等。（推荐意见=D）第四十七页，共68页。对压疮的预防【体位安置与变换】的解读侧卧位时尽量选择30°侧卧位。（推荐意见=C）充分抬高足跟。（推荐意见=A）除非病情需要，应避免长时间摇高床头超过30°体位、半坐卧位和90°侧卧位。（推荐意见=C）所有高危人群都应该定时变换体位，以减少身体易受压部位承受压力的时间和强度。（推荐意见=A）体位变换的频率应该根据患者的病情、皮肤耐受程度、移动能力和所使用支撑面的材质而决定（推荐意见=A）协助患者进行体位变换和移动患者时，应抬起患者身体，尽量减少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽。（推荐意见=D）使压力、摩擦力和剪切力减到最小，同时能够维持患者适宜的活动程度。（推荐意见=A）

第四十八页，共68页。对压疮的预防【体位安置与变换】的解读限制患者坐在没有支撑面椅子上的时间。（推荐意见=B）指导患者坐轮椅时，采用正确的自我减压方法，应每15～30min减压15～30s，每1h需减压60s。（推荐意见=C）脊髓损伤患者使用轮椅时，应该采取多种坐姿（如：前倾、斜倚、直立等）。（推荐意见=C）危重患者在体位安置与变换过程中要注意密切观察病情。（推荐意见=D）应对需要进行手术的压疮高危人群给予重点关注。（推荐意见=D）第四十九页，共68页。对压疮的预防【支撑面】的解读

应用支撑面可以有效降低压疮发生率。（推荐意见=A）使用支撑面仍需定时进行体位变换，并进行压疮预防有效性的持续评估。（推荐意见=D）在椅子或轮椅上使用减压坐垫。（推荐意见=A）医用羊皮垫能有效降低压疮发生率。（推荐意见=A）避免使用环状或圈型装置、充水手套和非医用的合成羊皮垫。（推荐意见=D）局部减压垫必须放在床垫之上，不能直接放于没有床垫的床架上。（推荐意见=D）第五十页，共68页。对压疮的预防【支撑面】的解读对所有压疮高危人群而言，使用高级别的泡沫床垫比医院普通泡沫床垫更好。（推荐意见=A）使用润肤剂来保护干燥皮肤以降低皮损风险勿使用二甲基亚砜（DMSO）软膏来预防压疮。（推荐意见=A）使用皮肤保护用品，避免皮肤暴露于过度潮湿环境中，从而降低压疮风险。（推荐意见=A）使用荞麦皮床垫或气垫床可有效的预防压疮发生。（推荐意见=C）第五十一页，共68页。微环境控制选择支撑面时，考虑是否有附加特征的需求，如控制温湿度的能力不要将热装置（如热水瓶、加热毯等）直接放在皮肤表面上或压疮上第五十二页，共68页。对压疮的预防【皮肤护理】的解读皮肤保护可以降低压疮的发生率，在受压部位使用薄膜敷料、水胶类敷料、泡沫敷料均可以减小卧床患者皮肤承受的剪切力，从而预防压疮发生。（推荐意见=B）对于压疮高危人群，可考虑在高发部位使用多层软硅胶类泡沫敷料，以强化对压疮的预防。（推荐意见=A）关注医疗器械相关性压疮是压疮预防的一部分，使用水胶体敷料、泡沫敷料及透明膜敷料均可达到保护皮肤的作用。（推荐意见=B）应关注粘胶类敷料对皮肤的损害，硅胶敷料比水胶体和透明膜敷料对皮肤角质层的损坏更小。（推荐意见=B）

保持皮肤适度湿润可以保护皮肤，有利于预防压疮。（推荐意见=A）保持皮肤清洁有利于预防压疮。（推荐意见=D）第五十三页，共68页。对压疮的预防【皮肤护理】的解读对失禁患者及时清洁皮肤及使用皮肤保护剂预防患者皮肤浸渍，可减少皮肤潮湿感、皮肤发红，预防压疮的发生。（推荐意见=B）除骨隆突受压部位外，还应关注以下部位的皮肤护理，例如：梯度压力袜、护颈圈、吸氧导管、经鼻导管、桡动脉导管、气管插管及其固定支架、血氧饱和度、无创面罩、便失禁控制设备、连续加压装置、夹板、支架、尿管等与皮肤接触的相关部位。（推荐意见=C）禁止对受压部位用力按摩。（推荐意见=C）第五十四页，共68页。压疮预防【皮肤护理】-采用敷料预防压疮第五十五页，共68页。对压疮护理【伤口清创】的解读使用水凝胶清创比生理盐水纱布的清创效果更佳。（推荐意见=A）酶制剂清创效果优于生理盐水纱布的清创效果。（推荐意见=A）无菌蛆虫清创的效果优于常规治疗。（推荐意见=A）考虑多种清创方法联合应用，以达到高效、安全的清创目的。（推荐意见=A）当创面需要清创时，清创方式的选择应取决于：患者的状况（包括疼痛、血液循环情况和出血的风险）；坏死组织的类型、性质和部位；治疗目标；可用的资源；患者的意愿。（推荐意见=D）清创前需要进行疼痛评估，并使用有效的止痛措施。（推荐意见=D）第五十六页，共68页。【伤口清创】的应用

先用刀片在结痂上用刀片划几条线,用清创胶溶痂.换药用的是清创胶加泡沫敷料，3天后结合机械性的清创，大部分的坏死组织已经去除.第五十七页，共68页。

对压疮护理【感染伤口的处理】的解读

识别感染伤口的症状。典型症状为红、肿、热、痛和蜂窝组织炎。其他症状为伤口愈合延迟、脓性渗出、肉芽组织脆弱、伤口异常疼痛或出现异味等。（推荐意见=D）当伤口出现明显的外科感染征象及全身感染症状，或者骨外露、肌腱外露、骨质粗糙或破坏时，应做伤口组织的细菌培养和药敏试验。（推荐意见=C）对微生物负荷测定的金标准，是取活性伤口组织进行定量培养。而伤口刮片培养只能显示表层定植的微生物，不能反映深部组织的感染情况。（推荐意见=D）

伤口组织培养结果显示细菌生物负荷≥105CFU/g和/或存在β溶血链球菌时，考虑诊断为伤口感染。（推荐意见=D）第五十八页，共68页。对压疮护理【感染伤口的处理】的解读可以短期使用经适当稀释的消毒剂，以减少细菌负荷和炎症反应。（推荐意见=C）伤口内最有效的杀菌敷料是含银敷料和高张盐敷料，因其具有广谱抗菌作用，可有效杀死伤口内的细菌。（推荐意见=C）对于伤口有感染播散或存在全身感染症状的患者，例如血培养阳性、蜂窝组织炎、筋膜炎、骨髓炎、全身炎症反应综合症（SIRS）或者败血症，应遵医嘱全身应用抗生素进行抗感染治疗。（推荐意见=C）当伤口周边出现明显的红、肿、热、痛，局部有波动感时，应配合医生及时切开引流，并确保引流通畅。（推荐意见=D）第五十九页，共68页。对压疮护理【伤口敷料的选择及应用】的解读水胶体敷料对于清洁的II期压疮，可使用水胶体敷料。（推荐意见=B）未感染的浅表性III期压疮患者，可考虑使用水胶体敷料。（推荐意见=B）对于深度溃疡，可考虑在水胶体敷料下面使用藻酸盐等敷料填充死腔。（推荐意见=B）藻酸盐敷料对于有中度和重度渗出的压疮，可使用藻酸盐敷料吸收渗液。（推荐意见=B）对于感染的压疮，已有针对感染的联合治疗时，可使用藻酸盐敷料。（推荐意见=B）如果藻酸盐敷料在计划更换时间仍干燥，应考虑延长更换敷料的间隔或者更换其他类型的敷料。（推荐意见=D）第六十页，共68页。对压疮护理【伤口敷料的选择及应用】的解读泡沫敷料对于渗出性II期压疮和浅表性III期压疮可使用泡沫敷料管理渗液。（推荐意见=B）对于渗出性腔洞伤口，避免使用单独的小片泡沫敷料。（推荐意见=D）含银敷料对于感染的或严重污染的压疮可使用含银敷料。（推荐意见=B）避免持久使用含银敷料；当感染得到控制后，应停止使用含银敷料。（推荐意见=B）水凝胶敷料对于浅表性轻度渗出的压疮可使用水凝胶敷料。（推荐意见=B）治疗干燥的伤口