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基础排水工程单元工程验收资料清单承建单位：合同编号：监理单位：单元编号：单位工程名称分部工程名称单元工程名称起止桩号起止高程单元工程量施工时段年月日至年月日施工依据（填写主要施工工图纸、设设计通知的的编号）序号资料名称页数备注1表A.10基础排水水工程单元元工程质量量评定表2表A.10-表BB.1排水孔钻钻孔检查表表3表A.10-表BB.2孔口装置置冲水试验验检查表4表A.10-表BB.3排水孔布布置示意图图附件资料含测量、试验、检检测成果，地地质描述、大大样图等相相关附件资资料（其它它备查资料料可单独整整理归档）1、2、3、4、施工质量负责人：监理单位审核人：年月日年月日表A.10-1基础排水单元工程质量评定表承建单位：合同编号：监理单位：单元编号：单位工程名称分部工程名称单元工程名称起止桩号起止高程单元工程量施工时段年月日至年月日施工依据项类检查项目质量标准各孔检测结果（孔孔号）主控项目1孔径符合设计要求2深符合设计要求3接管一般项目1孔位偏差≤20cm2孔斜符合设计要求3钻孔冲洗底度24孔内保护装置符合设计要求5孔口装置符合设计要求6抬动变形符合设计要求各孔评定结果备注本单元工程内共共有排水孔孔个，其中中优良排水水孔个，优良良率%单元工程等级评定承建单位：年月日单元工程质量等等级监理单位：年月日单元工程质量等等级注：1、凡据均数符；符2、各孔质量评定定用符号表表示：“○”表示“优良”；“√”表示“合格”；“×”表示“不合格”。注：本表填写一式四份，承建单位二份，监理单位二份。表A.10-表B.1排水孔钻孔检查表承建单位：合同编号：监理单位：单元编号：单位工程名称分部工程名称单元工程名称起止桩号起止高程单元工程量施工时段年月日至年月日施工依据孔号孔口坐标孔径(mm孔深(m)结构长度(m))孔斜(%)孔位偏差（m))备注纵横设计实测设计实测砼内入岩备注承建单位初检：复检：终检：年月日监理单位监理工程师：年月日注：本表填写一式四份，承建单位二份，监理单位二份。表A.10-表B.2孔口装置冲水试验检查表承建单位：合同编号：监理单位：单元编号：单位工程名称分部工程名称单元工程名称起止桩号起止高程单元工程量施工时段年月日至年月日施工依据孔号冲水压力(MPPa)检查结果描述备注设计实测备注承建单位初检：复检：终检：年月日监理单位监理工程师：年月日注：本表填写一式四份，承建单位二份，监理单位二份。表A.10-表B.3排水孔布置示意图承建单位：合同编号：监理单位：单元编号：单位工程名称分部工程名称单元工程名称起止桩号起止高程单元工程量施工时段年月日至年月日施工依据技术

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