下颈椎外伤的处理周方讲义

下颈椎外伤的处理周方讲义第1页，共47页，2023年，2月20日，星期三下颈椎骨折脱位的处理

第2页，共47页，2023年，2月20日，星期三脊髓损伤的描述残疾：丧失日常生活能力截瘫：胸髓以下运动、感觉功能障碍四肢瘫：颈髓以下运动、感觉功能障碍脊髓休克：损伤平面以下感觉,运动与反射(深浅反射)全失,肌张力低下损。伤平面以下出现肛门反射,或阴茎海绵体反射,或腱反射,是休克恢复的最早表现不全瘫：损伤平面以下感觉,运动部分丧失完全瘫：损伤平面以下感觉,运动完全丧失第3页，共47页，2023年，2月20日，星期三发生率脊髓损伤中50％以上发生在颈椎所有颈椎外伤中约25％残留不同程度功能障碍第4页，共47页，2023年，2月20日，星期三十大错误1误把神经原性休克当成低血容量性休克治疗2错过早期激素治疗时机3鞍区感觉及括约肌功能未查4因做MR及CT而未能快速复位5X－RAY检查不充分，范围不够第5页，共47页，2023年，2月20日，星期三十大错误6脊髓损伤被其他脏器损伤所掩盖7漏诊其他部位的脊柱损伤8卧硬板床时间过长，翻身不及时9颅骨牵引用于颅骨骨折的病人10颅骨牵引用于牵张型损伤第6页，共47页，2023年，2月20日，星期三早期处理

吸氧：面罩吸氧，浓度40％维持PaO2>100，PaCO2<45以减少神经系统缺血的副作用气管插管：PaO2/PaCO2<0.75

第7页，共47页，2023年，2月20日，星期三早期处理神经原性休克低血容量休克交感兴奋性降低血管舒张丢失体液低血压低血压心率过缓心率过速肢体温暖肢体寒冷正常尿量尿量减少阿托品、多巴胺输血、输液抗休克治疗，血压>90/60mmHg*治疗错误可导致肺水肿、ARDS！第8页，共47页，2023年，2月20日，星期三早期处理药物治疗:继发性脊髓损伤8－72h甲强龙：首次剂量30mg/kg，15分钟

<3hrs,5.4mg/kg/hrx24hrs,>3hrs<8hrs,5.4mg/kg/hrx48hrs,2GM-1:<72hrs,100mg/dx18-32d第9页，共47页，2023年，2月20日，星期三影像学检查32117例创伤/740例颈椎外伤/34例漏诊/10例不可逆性脊髓损害，最常见原因是X线检查不充分及读片错误第10页，共47页，2023年，2月20日，星期三创伤病人颈椎拍片指征有神经损害症状及体征头部外伤、颈部疼痛合并其他部位严重外伤服用酒精、毒麻药品,精神病人,意识丧失(国外)*研究显示约1/3颈椎损伤患者在急诊漏诊第11页，共47页，2023年，2月20日，星期三影像学检查（MR)术前常规检查,可决定手术方式间盘或韧带损伤脊髓信号改变无骨折脱位型颈脊髓损伤颈胸段骨折脱位第12页，共47页，2023年，2月20日，星期三复位－目的降低手术复杂程度，稳定脊柱，防止神经损害加重，改善神经功能第13页，共47页，2023年，2月20日，星期三复位－时机脊髓完全损伤或无损伤－可以延迟复位不全损伤－6小时内复位最佳脊髓恢复时间－伤后6小时内

2小时内复位可显著改善脊髓功能第14页，共47页，2023年，2月20日，星期三复位－床旁快速牵引复位重量5kg＋2.5kgx脱位节段,每次增加2.5kg,间隔半小时拍片至完全复位总重量一般为20-25kg,最多可达65kg或体重的70%病人痛苦、恐惧复位时间长,重量大成功率低23%(Rorabeck)-47%(北医三院)第15页，共47页，2023年，2月20日，星期三复位－全麻下牵引复位起始重量5kg，每次增加2.5kg,，间隔5分钟透视至完全复位重量5－16kg需要麻醉、C－arm及神经电生理监测时间短、重量轻，无痛苦恐惧感成功率高97％（北医三院）复位后可立即施行手术第16页，共47页，2023年，2月20日，星期三脊柱骨折的治疗目的防止在检查和治疗过程中加重损伤迅速判断已知和潜在的脊柱损伤为脊髓恢复创造最佳条件维持脊柱力线减少脊柱活动度的丢失保持脊柱的稳定性创造良好的康复条件第17页，共47页，2023年，2月20日，星期三手术指征脊髓或神经根功能损害不稳定骨折第18页，共47页，2023年，2月20日，星期三不稳定评分前方结构损伤2后方结构损伤2牵拉试验阳性2椎体滑移≥3.5mm2成角≥11°2脊髓损伤2神经根损伤1椎间隙变窄1*大于5分=不稳定第19页，共47页，2023年，2月20日，星期三不稳定的判断椎体滑移≥3.5mm成角≥11°椎体高度丢失≥25％椎间盘损伤任何形式的脱位双侧关节突、椎板、椎弓骨折后方韧带结构损伤伴前方或后方骨性结构损伤第20页，共47页，2023年，2月20日，星期三分类－屈曲压缩型（泪滴样）骨折I度：椎体前缘变钝，上终板损伤，后方（－）II度：椎体前放高度丢失，上、下终板损伤III度：椎体压缩骨折伴纵裂IV度：椎体压缩骨折并向后移位<3mmV度：椎体压缩骨折并向后移位>3mm，后方韧带结构损伤AllenClassification第21页，共47页，2023年，2月20日，星期三分类－垂直压缩（爆散）型骨折I度：上或下终板骨折II度：上、下终板均骨折伴纵裂，无移位III度：爆散骨折，向椎管内移位第22页，共47页，2023年，2月20日，星期三分类－伸展压缩型骨折I度：单侧椎弓骨折II度：双侧椎板骨折，无其他结构损伤III度：双侧椎弓骨折伴单侧或双侧椎板、关节突骨折，椎体无移位IV度：III＋椎体部分前脱位V度：III＋椎体完全脱位第23页，共47页，2023年，2月20日，星期三分类－屈曲牵引型（脱位）骨折I度：小关节半脱位，后方韧带结构损伤II度：单侧小关节脱位，椎体脱位<50％III度：双侧小关节脱位，关节对顶，椎体脱位≈50％VI度：双侧小关节脱位，椎体完全脱位第24页，共47页，2023年，2月20日，星期三分类－伸展牵引型骨折I度：前方韧带结构损伤或椎体横骨折，椎间隙增宽II度：后方韧带结构损伤，椎体向后脱位第25页，共47页，2023年，2月20日，星期三分类－侧方屈曲型骨折I度：单侧椎体压缩骨折伴同侧椎弓骨折无移位II度：单侧椎体压缩骨折伴同侧椎弓骨折有移位，或对侧韧带断裂及关节突分离第26页，共47页，2023年，2月20日，星期三手术入路的选择1、前路：单纯前方结构损伤，椎体骨折椎间盘损伤；前方结构损伤＋单侧骨折（椎板、椎弓、关节突）或单一韧带结构损伤（棘间韧带、棘突）2、后路：小关节脱位、后方双侧骨性结构损伤（椎板、椎弓、关节突）3、前后联合入路：前方结构损伤＋后方双侧骨性结构损伤第27页，共47页，2023年，2月20日，星期三ASIA脊髓损伤神经功能评定标准的关键肌

平面关键肌平面关键肌C5肱二头肌,肱肌L2髂腰肌C6桡侧腕伸肌L3股四头肌C7肱三头肌L4胫前肌C8指深屈肌L5趾长伸肌T1小指展肌S1-S2腓肠肌、比目鱼肌第28页，共47页，2023年，2月20日，星期三第29页，共47页，2023年，2月20日，星期三ASIA脊髓损伤分级A包括骶段（S4、S5）无任何运动及感觉功能保留B神经损伤平面以下，包括骶段（S4、S5）存在感觉功能，但无任何运动功能C神经损伤平面以下有运动功能保留，一半以上的关键肌肌力小于3级；D神经损伤平面以下有运动功能保留，至少一半的关键肌肌力大于或等于3级；E感觉和运动功能正常。第30页，共47页，2023年，2月20日，星期三预后不全四肢瘫：47%恢复行走功能不全截瘫：76%恢复行走功能下肢运动评分>30—恢复行走功能下肢运动评分<30—行走费力，有时需轮椅下肢运动评分<20—无行走功能第31页，共47页，2023年，2月20日，星期三脊髓受压程度、受伤速度与恢复第32页，共47页，2023年，2月20日，星期三预后1、完全性损伤脊髓功能基本无恢复2、脊髓压迫>50％者预后差3、伤后一周内有部分运动功能恢复者预后好，可恢复到3/44、儿童不完全脊髓损伤恢复较好第33页，共47页，2023年，2月20日，星期三预后－不完全脊髓损伤1、脊髓中央型损伤：最常见－上肢无力下肢痉挛，预后差，半数病人恢复括约肌功能，大部分明显恢复下肢功能，手的使用功能很少恢复，多发在老年人。第34页，共47页，2023年，2月20日，星期三预后－不完全脊髓损伤2、半切损伤－预后最好，90％恢复括约肌功能及行走功能，单侧绞锁多见

第35页，共47页，2023年，2月20日，星期三预后－不完全脊髓损伤3、前髓损伤－脊髓丘脑束及皮质脊髓束损伤，损伤平面以下感觉运动完全消失，本体感觉存在；伤后24小时内如有神经功能（至少是感觉）部分恢复者预后较好，否则预后差。第36页，共47页，2023年，2月20日，星期三预后－不完全脊髓损伤4、后髓损伤，深感觉消失，运动及浅感觉存在，残留行走困难，拍击步态。第37页，共47页，2023年，2月20日，星期三无骨折脱位型颈脊髓损伤定义：有颈脊髓损伤、无颈椎骨折脱位一种具有临床特点的损伤类型。在诊断、治疗和预后方面都不同于骨折脱位合并的脊髓损伤，也不同于颈椎病性脊髓病1980年至2001年共收治1285例第38页，共47页，2023年，2月20日，星期三病理基础发育性颈椎管狭窄椎管内韧带骨化颈椎畸形颈椎间盘损伤或突出第39页，共47页，2023年，2月20日，星期三脊髓损伤具有以下特点1）轻微外力多见，颈椎过伸损伤多见2）都是不完全性损伤，以脊髓的腹外侧及侧索损伤为多见3）保守治疗效果不好、大多数病例逐渐加重4)早期手术有益于脊髓损伤的恢复第40页，共47页，2023年，2月20日，星期三不同治疗方法与脊髓功能恢复随访结果（120例）治疗方法保守治疗21.1月术后3周术后30.3月JOA评分5.5410.2711.85手术治疗效果、特别是后期随访结果明显优于保守治疗。（显著性差异，P<0.05）第41页，共47页，2023年，2月20日，星期三疗效和影响因素1）合并脊髓型者脊髓功能恢复停滞早于神经根者，而且差2）手术效果明显优于保守疗法3）当合并颈椎病时，远期疗效与手术时机呈负相关4）远期疗效与合并脊髓型的病程呈负相关第42页，共47页，2023年，2月20日，星期三术式选择前路减压--局限性的脊髓腹侧的压迫，诸如椎间盘突出、退变性颈椎管狭窄、孤立性的后纵韧带骨化等，后路减压--多节段、脊髓腹背侧压迫，如发育性颈椎管狭窄、多节段退变性颈椎管狭窄、多节段或广泛的后纵韧带骨化等第43页，共47页，2023年，2月20日，星期三治疗方法治疗方案依据有无脊髓压迫——手术、保守压迫的节段、部位——术式术式选择后路：发育性、多节段退变性颈椎管狭窄

OPLL(后纵韧带钙化)、OLF前路：1-2节段退变性椎管狭窄孤立型OPLL第44页，共47页，2023年，2月20日，星期三治疗方式对脊髓功能恢复的影响本组