一例肺部感染病人的病例讨论

一例肺部感染病人的病例讨论第1页，共42页，2023年，2月20日，星期三病史介绍第2页，共42页，2023年，2月20日，星期三基本资料床号：27姓名：王黎影性别：女年龄：89岁转入诊断:肺部感染

第3页，共42页，2023年，2月20日，星期三病史汇报患者因“外伤致右髋部疼痛伴活动受限2天”于2015-11-27入院。现病史：患者诉缘于2015年11月25日不慎摔倒致右髋部疼痛伴活动受限，当时不伴昏迷、头痛、腹痛及胸痛等，当即由患者家属扶到床上卧床休息，未到当地医院求治及治疗，卧床休息后一直诉右髋部疼痛伴活动受限，为求治疗来我院急诊科，急诊给予行X线检查提示右股骨粗隆间骨折，急诊遂以：“1、右股骨粗隆间骨折”收入院，患者一般情况稍差，平素生活不能自理，仅能在家缓慢行走，手术前精神、食欲及睡眠尚可，受伤后精神稍差，食欲及睡眠尚可，大小便正常。

第4页，共42页，2023年，2月20日，星期三病史汇报既往史：平素身体一般，既往多次住院，在我院明确诊断“心房纤维性颤动（快速型持续性）、脑萎缩、脑供血不足、慢性支气管炎.慢性阻塞肺气肿、椎-基底动脉供血不足”病史，平素长期口服“奥氮平片5mg,口服,1/晚”改善精神症状；否认“支气管哮喘、支气管扩张、肺栓塞”等其它肺部疾病史，否认“肺结核”、“病毒性肝炎”等传染病史，否认“高血压病”、“糖尿病”、“冠心病”、“高脂血症”等心血管疾病高危因素史，否认外伤史，否认输血史，未发现“青霉素类、头孢类、喹诺酮类”等药物及“海鲜类”等食物过敏史。

第5页，共42页，2023年，2月20日，星期三病史汇报个人史：生于原籍，无外地居住史，无疫水、疫区接触史，否认有害粉尘吸入史；无吸烟史，无饮酒史，无药物等其他不良嗜好。婚育史：适龄结婚，子女均健康。家族史：否认有家族遗传倾向疾病和遗传性疾病，否认有存在与病人类似疾病。

第6页，共42页，2023年，2月20日，星期三体格检查T36.2℃P102次/分R28次/分BP118/73mmHg

患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm,对光灵敏。口唇红润,心律齐，可及少量心脏杂音，肺部呼吸音存在，可及明显干湿罗音，肺部挤压未及明显疼痛等，腹部未及明显异常，右髋部皮肤完整，右髋部轻度肿胀，活动明显受限，可及明显骨檫音骨檫感，右下肢未见明显肿胀，右下肢感觉及末梢血运正常。

第7页，共42页，2023年，2月20日，星期三实验室检查.血常规11-30：超敏C反应蛋白20.29mg/L↑、白细胞计数7.90×10^9/L12-06：超敏C反应蛋白44.67mg/L↑、中性粒细胞11.29×10^9/L↑、中性粒细胞%92.0%↑、白细胞计数12.27×10^9/L↑12-11：超敏C反应蛋白24.79mg/L↑、中性粒细胞6.74×10^9/L↑、中性粒细胞%83.4%↑、白细胞计数8.08×10^9/L。12-13：中性粒细胞6.74×10^9/L↑、中性粒细胞%84.5%↑、白细胞计数7.98×10^9/L。12-16：超敏C反应蛋白15.71mg/L↑、淋巴细胞0.70×10^9/L↓、第8页，共42页，2023年，2月20日，星期三肝功能电解质检验(住院)(血)：11-30:白蛋白33.1g/L↓、钙1.85mmol/L↓12-06：钾2.75mmol/L↓12-10：尿素10.5mmol/L↑、钙1.78mmol/L↓、肌酐52.40umol/L↓、钾3.95mmol/L、钠142.2mmol/L、12-11：钾3.38mmol/L↓12-13：白蛋白26.9g/L↓、钠135.7mmol/L↓12-18:白蛋白34.4g/L↓、钙1.88mmol/L↓第9页，共42页，2023年，2月20日，星期三B型钠尿肽前体测定(血)：肌红蛋白133.00ug/L↑、氨基末端B型利钠肽前体5110.00ng/L↑。凝血指标检测(血)：12-11:D-二聚体3.56ug/mL↑、纤维蛋白降解产物9.90ug/mL↑12-18:抗凝血酶III54%↓、D-二聚体6.8ug/mL↑、纤维蛋白降解产物9.90ug/mL↑一般细菌涂片检查(涂片)12-07

：查到G-杆菌，呈散在排列少量、未找到真菌孢子及菌丝。12-15：查到G-杆菌，呈散在排列++真菌涂片检查(涂片)：未找到真菌孢子及菌丝.12-17:常规药敏定量试验（MIC)(灌洗液）：检出嗜麦芽窄食单胞菌（黄单胞菌）第10页，共42页，2023年，2月20日，星期三电极法血气分析(血)：12-09:二氧化碳分压58.2mmHg↑、酸碱度(PH)7.392、氧分压(PO2)139.0mmHg↑

12-10：二氧化碳分压48.9mmHg↑、酸碱度(PH)7.483↑、氧分压(PO2)73.8mmHg↓、氧饱和度（SO2）97%12-11：二氧化碳分压58.1mmHg↑、酸碱度(PH)7.424、氧分压(PO2)91.4mmHg、氧饱和度（SO2）98%12-12：二氧化碳分压67.5mmHg↑、酸碱度(PH)7.379、氧分压(PO2)39.7mmHg↓、氧饱和度（SO2）69%↓。12-13：酸碱度(PH)7.491↑、氧分压(PO2)141.0mmHg↑、氧饱和度（SO2）100%↑12-16：碳酸氢根(HCO3)38.2mmol/L↑、钾离子浓度2.5mmol/L↓、二氧化碳分压47.8mmHg↑、酸碱度(PH)7.514↑、氧饱和度（SO2）99%↑、二氧化碳总量40mmol/L↑12-18:碳酸氢根(HCO3)34.9mmol/L↑、钾离子浓度4.7mmol/L↑、二氧化碳分压62.4mmHg↑、氧分压(PO2)114.0mmHg↑、二氧化碳总量37mmol/L↑第11页，共42页，2023年，2月20日，星期三辅助检查2015-11-27我院X线：右侧股骨粗隆间骨皮质连续性中断，见异常透亮线影，主要断端嵌顿，颈干角减小，右侧髋关节在位。骨盆形态正常，诸骨骨皮质连续，骨质密度均匀，双侧骶髂关节对称，双侧髋关节在位。腰椎骨质增生。

2015-11-27ＣＴ检查提示：1、慢性支气管炎，肺气肿；2、双上肺陈旧性肺结核，伴左上肺支气管局部扩张；3、右肺中叶、左肺上叶及下叶多发小条片影，考虑慢性炎症；4、右肺下叶轻度炎症；5、左肺下叶小结节影，性质？建议随访复查；6、气管、支气管壁广泛钙化，主动脉、冠状动脉多发钙化；7、心影增大，右心房下缘低密度影，考虑心包囊肿；8、双侧胸膜增厚，右侧胸腔少量积液，与2014.03.10片比积液增多。

第12页，共42页，2023年，2月20日，星期三辅助检查

2015-12-08行放射检查提示：1、双肺多发炎症；2、双侧胸腔少量积液；3、双肺尖陈旧性肺结核；4、气管、支气管壁钙化；5、右侧多发肋骨陈旧性骨折

2015-12-15行放射检查提示：1、双肺多发炎症可能性大，与2015.12.10片比右肺炎症稍减轻；2、双侧胸腔积液；3、双肺尖陈旧性肺结核；4、气管插管术后，其前端位置较低；气管、支气管壁钙化；5、右侧多发肋骨、右锁骨陈旧性骨折；6、胸8、12椎体稍变扁。

第13页，共42页，2023年，2月20日，星期三入院诊断1、右侧股骨粗隆间骨折

2、右侧锁骨陈旧性骨折

3、慢性支气管炎伴肺气肿

4、陈旧性肺结核

5、心房颤动

6、冠心病伴心功能不全

7、椎-基底动脉供血不足

8、重度骨质疏松

9、肺部感染

10、Ⅱ型呼吸衰竭

11、低钾血症

第14页，共42页，2023年，2月20日，星期三治疗措施病情演变及第15页，共42页，2023年，2月20日，星期三治疗方案持续心电监护、持续呼吸机辅助呼吸抗感染改善循环化痰提高免疫力加强营养护胃制酸利尿等对症支持治疗。第16页，共42页，2023年，2月20日，星期三病情演变

于11-30因患者一般情况不佳，无法耐受手术，故积极联系会诊后与患者家属沟通后同意转科治疗。于12-717:45患者突然出现血氧饱和度下降，床旁心电监护提示：心率102次/分，血压102/88mmHg，血氧饱和度56%，立即给予吸痰护理，床边吸出黏稠痰液2ml。查体：神志尚清楚，呼吸急促，双侧瞳孔等大等圆，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，双肺布满湿性啰音，心率102次/分，心律绝对不齐，心音高低不等，脉搏短促。给予尼可刹米注射液750mg静推，停止硝酸甘油静脉泵入。18:00患者血氧饱和度未见明显好转，血压持续下降。遂迁至RIcu4床，予以下病危

第17页，共42页，2023年，2月20日，星期三18:15心电监护示：心率102次/分，血压85/58mmHg，血氧饱和度42%，立即请麻醉科行气管插管并呼吸机辅助呼吸，呼吸模式SIMV，潮气量350ml，呼吸频率18次/分，氧浓度60%，并给予多巴胺20mg静推，生理盐水100ml+多巴胺100mg静脉维持血压，同时给予深静脉置管、桡动脉置管术，持续有创血压监测，19:00心电监护示：心率102次/分，血压98/51mmHg，血氧饱和度96%，19:50心电监测示：心率112次/分，血压104/65mmHg，血氧饱和度96%，患者症状较前稍改善，20:00给予行胃管插管，鼻饲流质饮食。第18页，共42页，2023年，2月20日，星期三目前患者病情较稳定，但未脱离危险期。患者神志清醒，仍呼吸机辅助通气，SIMV模式，给氧浓度40%，心电监护示：心房颤动。痰液白色黏稠，量较多。目前留置胃管及尿管各一根，胃管在位通畅，每日予鼻饲流质饮食；尿管在位通畅，尿色清，记24h出入量。第19页，共42页，2023年，2月20日，星期三讨论1、该病人存在的主要护理问题及护理措施？2、该病人插管时及插管后还会出现哪些并发症？3、人工气道的管理有哪些注意事项?4、预防呼吸机相关性肺炎的制度及措施?第20页，共42页，2023年，2月20日，星期三护理问题及诊断清理呼吸道无效与肺部感染所致痰液增多、人工气道有关气体交换受损与肺部感染、肺泡通气量不足有关营养失调低于机体需要量与疾病消耗、人工气道有关有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有感染加重的危险

焦虑与呼吸困难、气管插管和对预后的不确定有关语言沟通障碍与气管插管有关潜在并发症：感染性休克第21页，共42页，2023年，2月20日，星期三一、清理呼吸道无效护理措施：1.提供合适的病房环境：室温18-22℃，湿度50-60﹪，定时开窗通风。2.定时巡视病人，听诊肺部呼吸音，定时予以翻身拍背，由外向内，由下而上。3.密切观察痰的颜色、性状、量、气味及其咳嗽的频率等。如有异常，及时报告医生。4.保持人工气道通畅、湿化，给予灭菌注射用水湿化。第22页，共42页，2023年，2月20日，星期三5.及时吸出口腔及气管内分泌物，吸痰时严格执行无菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰顺序为气管内-口腔-鼻腔，每次吸痰时间不能超过15秒。6.遵医嘱正确使用止咳、化痰药，注意用药反应。7.做好口腔护理，每日2次。8.更换体位时,避免气管导管过度牵拉，扭曲。第23页，共42页，2023年，2月20日，星期三二、气体交换受损护理措施：1.保持室内温湿度适宜，每日开窗通风2次，每次15-30分钟。定时开空气消毒机。2.选择合适的呼吸机模式及参数3.严密观察患者的生命体征，持续监测血氧饱和度。4.定时翻身拍背，促进有效咳痰。5监测血气，及时掌握病人情况。第24页，共42页，2023年，2月20日，星期三三、营养失调：低于机体需要量护理措施：1.监测患者的生命体征，电解质，白蛋白，血红蛋白水平。2.给予留置胃管,做好留置胃管的相关护理①鼻饲液以高热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化，少渣的流质饮食为主，每次鼻饲量不超过200ml,每天6至7次。鼻饲液温度38-40℃，由护士定时定量鼻饲管内注入。②妥善固定，避免脱出。③保证胃管的通畅，每次鼻饲时抬高床头30-450，鼻饲前要确定胃管是否在胃内，鼻饲过程中观察患者有恶心，呕吐及呛咳现象。3.注意水电解质的补充,准确记录24小时出入量。第25页，共42页，2023年，2月20日，星期三四、有皮肤完整性受损的危险护理措施：1.保持床单位及皮肤清洁干燥，及时更换衣服、纸尿裤及床单。2.加强翻身拍背q2h。3.给予高蛋白，高维生素，富热量的流质饮食。4.每日温水擦浴，促进血液循环。禁用刺激性洗洁用品。第26页，共42页，2023年，2月20日，星期三五、有感染加重的危险护理措施：1.病房定时通风，保持空气新鲜、温湿度适宜。2.做好口腔护理，每天2次，保持口腔的清洁、舒适。操作时动作需轻柔。3.遵医嘱应用抗生素“泰能，”抗感染治疗。4.严格执行无菌操作规程（特别是在吸痰时）和手卫生，避免医源性感染。第27页，共42页，2023年，2月20日，星期三5.保持会阴部、肛周皮肤的清洁。做好留置尿管的护理：①每天给予NS膀胱冲洗，保持尿管的通畅。每天给予会阴抹洗。②经常检查尿管是否被压、扭折、阻塞，妥善固定，防止因翻身等活动时尿管脱出。③集尿袋低于尿道及膀胱，以防尿液反流；及时倾倒引流袋；集尿袋更换每日1次。做好患者的个人卫生，勤换裤子。④注意观察及记录尿液的性质，颜色，量的变化。⑤定时开放尿管，训练膀胱括约肌的控制力。第28页，共42页，2023年，2月20日，星期三六、焦虑护理措施：1.保持病室的安静舒适，避免干扰。2.因为患者是一位老年人，应做好心理护理，向患者及其家属讲解疾病的相关知识，安慰患者，树立其信心，积极配合治疗。3.了解其需求，且尽量满足。第29页，共42页，2023年，2月20日，星期三七、语言沟通障碍护理措施：1.观察病人沟通障碍的相关因素，确认可以使用的交流方式。2.保持病室安静，鼓励病人，不要急躁。3.借助卡片、手势、图片，提供简单而满意的双向交流方式。4.尽量提问一些简单的句子，让病人用点头或摇头来回答。5.安排熟悉病人情况，能够与病人有效沟通的护士，提供连续性护理，以减少无效交流次数。第30页，共42页，2023年，2月20日，星期三八、潜在并发症：感染性休克护理措施：1.密切监测病情变化①生命体征：T不升，P细速，Bp↓，脉压变小②意识状态：模糊、昏迷③皮肤黏膜：指端变冷，花斑④出入量：尿量减少，尿比重↓2.监测血常规、血气分析，及时发现异常，报告医生，配合处理。3.加强生活护理，基础护理。第31页，共42页，2023年，2月20日，星期三护理评价患者呼吸道通畅，咳嗽、痰液减少患者积极配合治疗，消除焦虑情绪与家属沟通能说出疾病的相关注意事项饮食和休息得到合理的安排预防感染性休克等严重并发症的发生加强皮肤的护理后，患者无压疮发生患者能通过点头、摇头让人了解其需求第32页，共42页，2023年，2月20日，星期三该病人插管时及插管后还会出现哪些并发症？出血感染（如呼吸机相关性肺炎）损伤气道呼吸性碱中毒水、电解质紊乱循环功能障碍气压伤（如气胸、纵隔气肿、间质性肺气肿）第33页，共42页，2023年，2月20日，星期三人工气道的管理有哪些注意事项?呼吸机模式和参数由医生设置，护士掌握常用模式使用和常用参数正常值及报警上下限设置，严密观察病情变化。注意患者头颈与躯干间管道避免成角。防止插管脱出或移位，听诊双侧呼吸音防止插管过深进入单侧支气管中，注意插管外段和长度。必要时予约束带保护，预防意外拔管。第34页，共42页，2023年，2月20日，星期三注意观察气道湿化效果，及时加注灭菌蒸馏水，更换湿化滤纸。积水杯处于朝下方向，随时倾倒积水杯内的水，避免水返流入机器患者气道内。查看积水杯盖是否接紧。管道是否漏气，有无打折、扭屈。空气进气端或空气压缩机端的气水分离器有无积水，机器的散热通风口有无堵塞现象，空调过滤网24小时清洗一次，擦干后再用。第35页，共42页，2023年，2月20日，星期三密切注意机器运转状态，及时排除呼吸机报警。紧急机器故障时，立即人机分离，视呼吸情况予简易呼吸器协助呼吸。使用呼吸机时室内不得使用手机等电子发射系统，以干扰呼吸机的正常运转。拔管后仔细检查有无声音嘶哑，（鼻）咽喉黏膜水肿溃疡，会厌或厌下水肿呼吸困难等并发症。长期应用呼吸机，定期通电检查，综合检查呼吸机功能。第36页，共42页，2023年，2月20日，星期三预防呼吸机相关性肺炎的制度及措施VAP是医院获得性肺炎中最常见和最重要的类型，是机械通气治疗最常见的并发症之一。它是指气管插管48-72h后或气管插管48h以内发生的肺炎，主要是细菌性肺炎。其发生率是普通病人的6-21倍，每插管1天，发生机率增加1-3%。死亡率比普通病人高2-10倍。第37页，共42页，2023年，2月20日，星期三通气的指征：心跳、呼吸骤停或意识障碍。呼吸形式严重异常，如呼吸频率＞35-40次／分，呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失。血气分析提示严重通气和（或）氧合障碍：PaO2＜50mmHg，尤其是充分氧疗后仍＜50mmHg；PaO2进行性升高，PH值动态下降第38页，共42页，2023年，2月20日，星期三诊断标准1、使用呼吸机48h后或撤离呼吸机拔管48h内出现发热、脓性痰或气管、支气管分秘物涂片染色可见细菌。2、外周血白细胞总数升高或较原先增加25%。3、肺泡动脉氧分压差升高。4、X线胸片提示肺部出现新的或进展中的浸润病灶。5、气管吸出物定量培养阳性，菌落计数＞106／ml，若痰培养作为细菌学检验标本，则必须低倍镜视野下白细胞＞25个，鳞状上皮细胞＜10个。第39页，共42页，2023年，2月20日，星期三临床肺部感染严重性评分

指标分级评分指标分级评分体温36.5~38.438.5~39.0＜36.5或＞39.0012X线无浸润弥漫性局部浸润012氧合指数＞240或ARDS＜240或未证明ARDS02气管分泌物无病原菌生长病原菌生长01白细胞4.0~11.0＜4.0或＞11.0带状核≥50001+1气管分泌物＜14／24h吸引≥14／24h吸引脓性分泌物01+1第40页，共42页，2023年，2月20日，星期三VAP发生的相关因素：口咽部及胃内容物的误吸在气管导管的气囊上方分泌物的堆积是误吸物的来源并可引起VAP由于气道的持续开放，聚集在口咽部的分泌物顺着插管进入声门，在气管导管周围淤积、下漏，引起隐匿性吸入，增加呼吸道吸入和感染机会。胃管的插入，削弱了食管对反流胃内容物的清除功能；镇静剂的使用也容易导致胃内容物反流和误吸。健康人胃液PH＜2，基本处于无菌状态。机械通气患者易发生消化道出血和应激性溃疡，当PH升高，＜4时，病原微生物则在胃内大量繁殖。免疫功能降低气管切开及切管插管等人工建立，导致呼吸道防御机制受损、机体免疫力下降，细菌已进入呼吸道，其管道本身还可成为细菌黏附繁殖和自胃向咽部移行的便利通道。体位的影响仰卧位易造成胃内容物反流，仰卧位时，即使是健康人误吸都十分常见。有研究显示仰卧位是机械通气患者发生的VAP一个独立的危险因素。平卧位及保持长时间平卧位是引起误吸最危险的因素，发病率最高者为鼻饲且平卧位的患者，增加了细菌吸入和下呼吸道定植的危险性。呼吸机管路的污染呼吸机管路是细菌寄居的重要场所，呼吸机管路中常有冷凝液形成，冷凝液是很好的细菌库，细菌常在此生长繁殖。冷凝液反流到雾化罐，可使湿化的含菌气体吸至下呼吸道或患者移动体位时含菌冷凝液直接流入下呼吸道而引起VAP。如果呼吸管路的清洁消毒方法不当，易造成呼吸机管路污染与VAP之间发生的恶性循环。病房空气消毒不彻底医务人员不能严格按无菌技术操作，人员流动没有限制，吸痰管、鼻胃管都可能成为感染源。手污染由于医护人员的手传播细菌而造成VAP约占30%，特别是机械通气患者需不断吸痰，医务人员手上携带的病原菌可通过吸痰管直接进入下呼吸道引起VAP,尤其是多个患者吸痰如果不加以注意，易造成相互间的交叉感染。第41页，共42页，2023年，2月20日，星期三

VAP的预防措施：

1、ICU的管理ICU的患者进行侵入性的操作较多。应保持室内空气清新、湿润，有条件的地方可实行层流净化，室温保持在22°C左右，相对湿度50%—60%。每月进行细菌学检测，ICU空气菌落＜200cfu/m3，物体表面＜5cfu/cm2。对耐甲氧西林金葡菌、铜绿假单胞菌、耐万古霉素肠球菌的患者或带菌者应相对隔离。

2、提高医务人员的防范意识，加强无菌操作

ICU应严格限制人员流动，实行无陪护制度。进入ICU人员