子宫内膜异位症的药物治疗

子宫内膜异位症的药物治疗妇产科2定义最先由Rokitansky报道于1860年，是妇科常见病之一。多见于育龄妇女。雌激素依赖性疾病。良性病变，恶性行为（播散、种植），恶变潜能。

有生长功能的子宫内膜(腺体和间质)出现在子宫腔以外的部位并引起相应临床症状的一组病变。3发病部位子宫内膜异位症的可能分布部位(多部位、散在病变)4子宫内膜异位症的治疗目的重点治疗目的（患者年龄、症状、病变部位范围对生育等全面考虑）减灭和消除病灶缓解并解除疼痛减少和避免复发改善和促进生育子宫内膜异位症的诊断与治疗规范，中华妇产科杂志2007;9(42):645-649.5治疗治疗目标任何卵巢肿物均应除外恶性尽可能缩减切除异位病灶,减轻及控制症状减少卵巢损伤,保护滤泡分解粘连、减少术后粘连，促进妊娠预防和减少复发6治疗原则重点症状轻微者有生育要求、病变较重者有生育要求的患者或轻度患者期待疗法药物治疗保守手术无生育要求、病变严重半根治性手术年龄大、卵巢破坏严重、病变严重根治性手术缩减和去除病灶,减轻和控制疼痛,治疗和促进生育,预防和减少复发药物治疗治疗目的：抑制卵巢功能，阻止内异症进展，减少内异症病灶的活性以及减少粘连的形成用药须知：药物治疗宜用于基本确诊的病例，不主张长期“试验性治疗”药物治疗尚无标准化方案各种方案疗效基本相同，但副作用不同应考虑患者的意愿以及经济能力7药物治疗1.单纯药物治疗：轻中度患者2.手术前应用药物治疗：子宫内膜异位病灶缩小、软化，利于手术顺利进行3.手术后应用药物治疗可减少术后复发及手术粘连的发生。89原理：EM系激素依赖性疾病，通过抑制卵巢功能，能够阻止内异症的生长，减少内异症病灶的活性，减少粘连的形成。采用性激素治疗导致患者较长时间闭经是临床治疗的常用疗法。药物性闭经:可以消除痛经、避免经血逆流，并能导致异位内膜萎缩退化药物治疗经典用药常用药物作用机制E2水平副作用孕激素/短效避孕药假孕疗法早卵泡期突破性出血孕三烯酮/达那唑假绝经疗法早卵泡期男性化、肝损GnRHa药物性卵巢切除绝经期绝经症状、骨质疏松10经典用药---孕激素类作用机理：大剂量孕激素抑制垂体促性腺激素的释放，直接作用于子宫内膜和异位内膜,发生蜕膜样变导致内膜萎缩代表药物：低剂量口服避孕药或醋酸甲羟孕酮、甲地孕酮，QD，>6m，轻中度患者新药：Dienogest地诺孕素，人工合成的孕激素，有报道术后使用和达必佳疗效相当再次受重视：EM慢性疾病，而孕激素副作用小、能长期和反复给药、价格便宜11经典用药---睾酮类衍生物代表性药物：孕三烯酮（内美通）与丹那唑(Danazol)，所谓“假绝经疗法”作用机制：降低雌激素水平，直接抑制和竞争子宫内膜的雌、孕激素受体。>6m。中度患者。近年研究---达那唑明显抑制EM患者腹腔巨噬细胞的活性，若认为EM是一种自身免疫性疾病，该药的免疫抑制特性将引起重视突出优点是对骨量沉积有促进作用临床实践中，治疗时症状得到改善、缓解，但停药后大都会复发加剧。12经典用药---睾酮类衍生物达那唑：600-800mg/d，共6个月

为减少副作用，有研究提出间歇治疗法：即用药3个月，停用2个月，再用药3个月；或开始用大剂量(800mg/d)，待出现闭经或疼痛减轻后改为小剂量维持(400～600mg/d)。孕三烯酮：2.5mg，2-3次/周，共6个月副作用：起斑，痔疮，油性皮肤，液体滞留，体重增加，多毛症，嗓音改变，短暂的肝脏氨基转移酶升高，头痛，胃肠道功能紊乱，性欲减退，潮热，乳房缩小，紧张，抑郁，痉挛性疼痛，食欲改变13经典用药--GnRHaGnRH-a：在垂体水平与GnRH受体结合，迅速耗竭GnRH，引起GnRH分泌的降调节，进而造成卵巢的低雌激素状态和停经。常用药物：诺雷得、抑那通、达菲林等，每月1次，共用3-6个月副作用：低雌激素引起的围绝经期症状及骨质疏松症状美国FDA：单独用于EM，最多6个月。

1415反向添加疗法（Add-back）定义：指GnRHa治疗期间加用不同药物，以减轻或消除副反应而维持疗效不变原理：“雌激素窗口剂量理论”，雌二醇水平在110-183pmol/L(30-50pg/mL)之间该剂量范围使E2水平保持在一低两高：一低--E2的水平维持在EM不复发；

二高--E2的水平维持在不出现神经症状(40pg/mL)和维持在钙不丢失(20pg/mL)反向添加疗法（Add-back）添加方案：（１）雌孕激素联合方案：结合雌激素0.3-0.625mg/d（或补佳乐1－2mg）＋醋酸甲羟孕酮2-4mg/d。（２）替勃龙：1.25mg/d使用时间：可以从使用GnRHa的第4个月开始反加治疗，直至疗程结束，也可一开始同时使用1617对异位内膜有刺激不会引起骨钙丢失对异位内膜无刺激不会引起骨钙丢失对异位内膜无刺激但会引起骨钙丢失反向添加疗法反向添加疗法（Add-back）非激素类药物：阻断骨吸收，如：降钙素、双膦酸盐骨形成支持疗法，如：钙制剂、适当饮食、锻炼18GnRHa反减疗法指先用全量GnRHa使垂体完全脱敏后，再用半量治疗，使患者E2水平保持在30pg/ml例如：

前2个周期全量注射GnRHa，后半量注射

纳法瑞林400mg/d，分2次喷，用1个月后继而200mg/d，用5个月。19药物治疗新进展芳香化酶抑制剂选择性雌激素受体调节剂选择性黄体酮受体调节剂促性腺激素释放激素拮抗剂选择性环氧化酶cox-2抑制剂血管生成抑制剂20芳香化酶抑制剂（AromataseInhibitors）芳香化酶是雌激素生物合成的关键酶代表药物：阿那曲唑和来曲唑1mg/d口服对绝经后或复发患者有较好的疗效21促性腺激素释放激素拮抗剂GonodotropinreleasingHormoneAntagonist（GnRHA）竞争性阻断GnRH垂体上的结合位点，使血浆内FSH和LH水平迅速降低与GnRHa不同,不会出现“点火效应”对早期症状的改善更为快捷、有效，同时不破坏腺垂体对GnRH的反应性22促性腺激素释放激素拮抗剂西曲瑞克：至少每周皮下注射一次（3mg）患者的依从性明显低于GnRHa，加之价格昂贵，削弱了其临床应用的优势正在研发新拮抗剂：elagolix弥补这一劣势。具有口服活性的非肽类拮抗剂，目前正处于Ⅱ期临床试验阶段：痛经症状明显改善，且具有优异的安全性和可耐受性。23选择性雌激素受体调节剂作用机理：组织特异性，对子宫内膜的雌激素受体起拮抗作用，EM潜力药物。代表药物：雷诺昔芬--非甾体类选择性雌激素受体调节剂，对雌激素受体高度亲和力对骨骼、脂肪和脑组织---雌激素受体-激动对子宫和乳腺---雌激素受体-拮抗用于EMs的治疗仍处于研究阶段24选择性黄体酮受体调节剂

Selectedprogesteronereceptormodulators----SPRMs

SPRMs新型孕激素受体结合剂抑制子宫内膜前列腺素生成Asoprisnil：