科室第三季度质控分析会VIP

科室第三季度

质量控制会第一页，共47页。近期部分工作改进情况本季度工作存在问题三级医院创建进展会议内容第二页，共47页。一季度工作量及护理指标完成情况出院病人412人，病重12人，手术202

例次，其中三四类手术98例。各项护理指标完成如下：第三页，共47页。各项护理指标基础护理合格率95％危重、一级护理合格率98％护理病历书写合格率100％急救药品器械完好率100％消毒隔离合格率100％三基理论操作合格率95％护理工作满意度94。2%

第四页，共47页。不良事件及投诉引流管脱管一起科内投诉一起采血标本使用试管错误一例静脉炎两例积极处理后均未造成不良后果，分别上报护理部，并在当月质控会进行分析、讨论，制定改进措施。本季度未发生跌倒、坠床、压疮等不良事件第五页，共47页。二本季度工作存在问题及改进措施(一)基础护理（存在问题）病人皮肤不洁，指、趾甲长床单元有污迹，不整齐麻醉床准备不规范床头牌护理级别、饮食与医嘱不符分级护理巡视单填写不及时，不正确，如引流管情况、氧气流量等第六页，共47页。二本季度工作存在问题及改进措施(一)基础护理（改进措施）1护理人员分两组，全员７：２０到岗，进行晨间护理，按基础护理及病房管理要求进行工作，陪护床实行“两7”管理，即晚７点发放，早7点收回，摇把及时复位，护士长和质控护士分别加入两组，每周交换，进行督查第七页，共47页。(一)基础护理（改进措施）2病人入院检查皮肤、修剪指甲，每周一、四全员检查，保持三短六洁3按时巡视病人4减少陪客，劝离部分家属，上午8-10时谢绝探视第八页，共47页。麻醉床及物品1中单2无菌垫防呕吐3氧气装置鼻氧管4心电监护片第九页，共47页。晨间护理第十页，共47页。规范整理后的的病房第十一页，共47页。二本季度工作存在问题及改进措施(二)重症护理（存在问题）危重病人交接班不规范，未突出重点及２４小时动态变化，如消化道出血病人未交大便情况，输血有无不良反应等危重病人基础护理不到位责任护士对病人情况了解不全第十二页，共47页。二本季度工作存在问题及改进措施（二)重症护理（改进措施）１严格交接班规范，按十知道交班，床头按顺序交接，以防遗漏，实行接班记录本制，记录需重点观察内容，记录本留存５－７天２对无自理能力的危重病人，提供生活护理，鼓励并指导家属协助３按时巡视、观察病人，发现病情变化及时汇报医生处理，各项护理措施执行到位，确保病人安全第十三页，共47页。床头交接班1交接顺序

由上而下（床头牌、输液、输氧情况、至床尾巡视单），从头到脚（面色、呼吸、切口、引流管、皮肤情况）2重点内容

生命体征、引流液性质、24小时出入量、特殊用药等第十四页，共47页。十知道思路

第十五页，共47页。二本季度工作存在问题及改进措施（三）安全管理（存在问题）高危药品未与普通药物分开放置开启药品未注明日期、时间及开启人贵重药品管理存在问题，如白蛋白留置针固定不规范，有脱管风险冲洗、肠内营养、特殊用药无专用标识第十六页，共47页。（三）安全管理（存在问题）部分护理人员未能掌握常用危急值部分护理人员未能掌握灭火器使用、紧急疏散方法等血标本放错试管1次过敏药物标识不全第十七页，共47页。二本季度工作存在问题及改进措施（三）安全管理改进措施1组织全员学习护理安全管理内容，提高安全意识，防范差错事故发生2高危药品分开放置，红色标识清晰3利用引流管标识,标识外用冲洗、肠内营养、特殊药物，贴于墨非氏滴管，实习、轮转同学不得更换此类液体4认真执行查对制度，防止采血、用药等差错发生第十八页，共47页。（三）安全管理改进措施5药物过敏及时标识，防止遗漏（一览表、病历封面、体温单、医嘱单、治疗单、床头卡、腕带、床尾共8处）6规范固定留置针，带延长管和Y针，U形固定，白色自粘带固定针柄一周，露出穿刺部位皮肤，便于观察，标识日期、置管人，每日输液前评估穿刺部位皮肤，根据情况留置3-5天，最长不超过7天第十九页，共47页。（三）安全管理改进措施7建立贵重药品使用记录本，护士和家属或病人签名8联系保安科，安排时间演练紧急情况时疏散、逃生方法、灭火器使用等9打印科室常用危急值，人手一份，晨会提问第二十页，共47页。标识皮条标识跌倒跌倒第二十一页，共47页。留置针规范固定（U形）消防第二十二页，共47页。贵重药品登记本照片

危急值

1血常规2肝功能3肾功能4血糖5电解质6凝血测试第二十三页，共47页。抢救车规范管理第二十四页，共47页。二本季度工作存在问题及改进措施（四）院感管理存在问题手卫生未执行到位，洗手依从性差换药室无专人管理，物品摆放乱利器盒使用不规范，太满没有及时更换开启消毒液，日期、时间、签名不全多重耐药菌感染病人未及时进行接触隔离第二十五页，共47页。二本季度工作存在问题及改进措施（四）院感管理改进措施1利用科室质控会反映问题，尽快解决2晨间强调手卫生的重要性，提高洗手依从性3下夜班护士管理换药室，负责准备物品、监督医生换药规范操作、垃圾分类及处理工作第二十六页，共47页。二本季度工作存在问题及改进措施（四）院感管理改进措施4各种消毒液、棉签、棉球、药物，开启后均记录日期、时间、姓名5多重耐药菌患者执行隔离措施（标识、医疗垃圾袋，体温表单独使用、含氯消毒剂终末消毒等）6院感护士制作课件，进行院感知识培训第二十七页，共47页。护理用房整洁标准第二十八页，共47页。二本季度工作存在问题及改进措施（五）教学管理存在问题1教学计划和内容未体现层级性，新护士课程安排内容不全面2课件制作质量欠佳，照片图片插入太少或没插入3老师教学能力偏低，指导示范较少4学习人员参与较少或不参与，学习效率低第二十九页，共47页。二本季度工作存在问题及改进措施（五）教学管理改进措施

护士质量就是护理质量，提高护士专业水平、服务水平，才能提高护理质量。措施如下：1针对不同年资护士，分别制定护士层级培训计划2采取多种学习形式，理论教学、床边教学、操作演示等，讲求学习效果，采取互动式教学，鼓励大家参与补充、点评和讨论，第三十页，共47页。（五）教学管理改进措施

讨论病人实际问题、疾病相关知识，提高学习效率3成立新护士学习小组，制定阶段学习任务，第一阶段，小专题制作讲解，专题内容为基础、专科理论操作4请主治以上医生进行指导和授课5利用床头交接班时间，每周1-2次床边技能指导，腹腔双套管护理、胸腔闭式引流护理，接手术病人、鼻肠管护理等。第三十一页，共47页。（六）护理服务及病人满意度存在问题第三季度在院病人满意率95.4%，出院病人满意率94.2%1主动巡视少，换水不及时2对疾病知识、注意事项了解较少3热水器供应热水时间太短5部分费用不明白，如换药费、空调不用也收费6个别护士技术不好（41床）二本季度工作存在问题及改进措施第三十二页，共47页。二本季度工作存在问题及改进措施（六）病人满意度改进措施1护士人力不足，加之请假两人，申请增加护理人员，做到按时、主动巡视2加强新护士培训，人员相对充足时，联系儿科，护士轮流学习小儿静脉留置针穿刺及采血技术3小儿或血管较差病人由高年资护士或护士长穿刺第三十三页，共47页。（六）护理服务及病人满意度

改进措施

4费用有疑问及时解释，加强沟通增进理解5护士站前移，缩短服务半径，提高服务及时性6推行全员留置针，减少穿刺频率，也是规范用药的需要（药物半衰期）

第三十四页，共47页。（六）护理服务及病人满意度

改进措施

7印刷术前、术后指导、出院指导等书面健康教育资料，采取口头加书面相结合的教育方法，据病情动态及时宣教8加强专科及相关疾病知识的健康教育学习，丰富知识第三十五页，共47页。提高护士满意度

排班留言制护士长排班时，据工作情况，尽量满足护士需求第三十六页，共47页。提高护士满意度整洁的更衣室第三十七页，共47页。（八）缺陷及隐患11床病人腹腔双套管，进气管未开放，及时发现（床位医生），未造成不良后果238床硝酸甘油通路被回血凝住，交班时发现，重新更换通路，未造成不良后果第三十八页，共47页。二本季度工作存在问题及改进措施

（八）隐患与缺陷防范措施1依据分级护理要求，按时巡视病房，但对危重、大手术、特殊用药病人，15-30分钟巡视一次，发现问题，及时处理2开展床边技术指导，由护士长和高年资护士指导讲解并示范，解决实际问题第三十九页，共47页。腹腔双套管第四十页，共47页。（九）护理工作瓶颈问题1护理人力不足，难以进行APN排班，实施优质护理，2012上半年三、四类手术较去年增加80%，护理工作量大，（现有14人其中产假、病假各一人）

2健康教育不到位，人力不足，书面健康教育资料少，护士知识面相对窄，不能满足病人需求第四十一页，共47页。（九）护理工作瓶颈问题3缺少外用冲洗、肠内营养、特殊用药等专用标识4新护士较多，2011以后新护士7人，占护士总数的50%5职称较低，科研能力、撰写论文能力较差第四十二页，共47页。（九）改进措施1申请增加护理人员，解决人力问题，制定优质示范病房实施方案，培训护理人员，开展优质护理服务2加强学习和培训，按照三级医院评审要求安排学习培训计划，从规章制度到操作规范，从专科理论到发现和解决实际问题，结合自学，提高综合水平第四十三页，共47页。下一步工作重点按照三级医院各项护理工作标准，及护理部的安排，按时执行和完成各项工作按三级医院评审细则要求，制定护士层级培训计划，