高血压急症处理-李丕宝课件

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高血压急症处理2972,000,000人26.4%160,000,000人18.8%高血压流行现状2006年ISH福冈会议2002年全国居民营养与健康状况调查

全球高血压患者人数我国高血压患者人数3高血压急症的发生率研究显示：1-2%的高血压患者发生高血压急症国外资料（ZampaglionsB)显示：高血压急症占内科急症的27.5% NS:：脑梗死24.5%、脑病16.3%、颅内或蛛

网膜下腔出血4.5% CV：急性左心衰、肺水肿36.8%、ACS12% LA:主动脉夹层2%ZampaglioneB.Hypertensiveurgenciesandemergencies:prevalenceandclinicalpresentation.Hypertension.1996;27:144–147.McRaeRPJ,LiebsonPR.Hypertensivecrisis.MedClinNorthAm1986;70:749–7675高血压急症与亚急症美国高血压预防、检测、评价和治疗全国联合委员会7次报告（JNC7）中国高血压防治指南2005年修订版ESH／ESC2007年高血压治疗指南高血压急症(Hypertensiveemergencies)

——血压严重升高（常>180/120mmHg）

——并伴发进行性靶器官功能不全的表现

——包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层动脉瘤高血压亚急症(Hypertensiveurgencies）

血压严重升高但不伴靶器官损害6高血压急症和高血压亚急症的主要异同点高血压急症高血压亚急症症状有可没有急性血压升高是是急性靶器官损害有无对近期预后有否影响有无住院需要不需要加强监护需要不需要治疗途径静脉口服血压下降速率控制性降压数小时至数天7高血压急症的三层含义血压升高伴有心、脑、肾等重要靶器官功能急性损害临床综合征9高血压急症的概念几点说明在急诊临床工作中，血压的高低并不总代表患者是否真正危重并不表现为显著的血压升高－如妊娠期或某些急性肾小球肾炎患者－并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死血压显著升高不伴靶器官受损（SBP）>220mmHg和（或）（DBP）>140mmHg，CherneyD。Managementofpatientswithhypertensiveurgenciesandemergencies:asystematicreviewoftheliterature.JGenInternMed.2002;17:937–945.VidtD.Severehypertension,emergencyornot?Consultant.2007;47:649–650.10高血压急症的病理生理全身血管抵抗血管收缩因子内皮细胞损伤

细小动脉纤维结节坏死缺血激发凝血和血小板，纤维素沉淀血管自动调节功能丧失恶性循环靶器官受损触发因素叠加于原有高血压的基础上11面对高血压急症的思考血压增高的诱因是什么有没有比降压更重要的处理是否属于高血压急症是否需要立即降压降压有否风险第一阶段目标血压是多少？13药物降低血压的顾虑脏器供血不足（组织灌注不足）药物对冠状动脉和脑血管的“窃血作用”扩血管药加重颅内压增高心率加快，氧耗增加降压药物的其他副作用主要的顾虑是：脑、心、肾14高血压急症的血压控制使血压迅速下降到安全水平，以预防进行性或不可逆性靶器官损害又不使血压下降过快或过度，否则会引起局部或全身灌注不足保证靶器官的灌注15正确把握高血压急症的降压幅度慢性高血压患者脑血流自动调节阈上调 脑血流自动调节阈 下限 上限正常人 MBP60mmHg120mmHg慢性高血压患者的MBP100-120mmHg 150-160mmHg灌注 低于下限---低灌注 高于上限---高灌注高血压患者自动调节阈的低限也有变异，注意个体差异脑血流量正常人高血压病人平均动脉血压脑血管病病人17不同脏器受累降压的紧急度

降压时间降压幅度或目标值mmHg主动脉夹层15-30分钟SBP100正常范围急性冠脉综合征1小时正常范围急性肺水肿儿茶酚胺危象子痫6-12小时正常范围高血压脑病2-4小时DBP100-110(或降低10-15）

胡大一，高血压急症—新认识与临床实践。中国危重症急救医学2003年9月第15卷第9期18美国缺血性卒中指南（2007）动脉血压处理仍然矛盾，许多患者在发病24小时血压自动降低，一般认为应该谨慎对血压进行处理(I类C)，除非患者有其他内科指征需要紧急降压需要溶栓治疗的患者.在溶栓治疗前血压应该维持180/110mmHg(I类B)

。在溶栓治疗前24小时，血压应该低于180/105mmHg。过度血压升高应降压治疗，一般在发病前24小时降低15％，需要降压治疗的血压水平还不清楚，一般认为使SBP>220mmHg或者DBP>120mmHg(I类

C)，降压对预后影响的研究正在进行中，我们拭目以待。18Stroke.2007;38:1655-171119出血性脑卒中降压对脑循环的利弊仍不明确降压可减少再出血和脑水肿，但有可能加重脑缺血。处理较脑梗塞积极目前仍无临床试验证据降低颅内压重于降血压21高血压急症的治疗目标急性期 －血压管理（治疗手段） －保护恢复靶器官功能（治疗目的）－血压水平与靶器官损伤不一致（血压数值的降低并不是一种治疗有效的中介标准）

慢性期 －靶目标血压 －额外的脏器保护作用22降低心脑血管事件是降压治疗的根本目的ESC2007指南降低心脑血管事件风险2005中国高血压防治指南JNC-7

高血压治疗JNC-7中国高血压指南JournalofHypertension,2007,25:11-5-118723高血压急症药物选择从药物作用特点上选择药物

-起效时间

-持续时间

-不良反应

-重要脏器组织灌注原则上，选择短效的静脉降压药迅速降压，同时又要避免过度降压根据受累靶器官选择药物25指南推荐的静脉降压药硝普钠乌拉地尔Fenoldopam硝酸甘油依那普利Hydralazine尼卡地平拉贝洛尔艾司洛尔Propranolol酚妥拉明可乐定合贝爽急诊临床可获得的常用静脉降压药硝普钠乌拉地尔硝酸甘油尼卡地平酚妥拉明合贝爽艾司洛尔高血压急症静脉注射药物26硝普钠优势：起效快，作用时间短、降压作用明确硝普钠降压同时升高颅内压降低脑血流量在CHD患者中，硝普钠能导致冠状动脉窃流硝普钠氰化物蓄积通过释放一氧化氮以及羟自由基和过氧亚硝酸根产生所导致的脂类过氧化而产生细胞毒性AMI后早期应用病死率增加(13周时，24.2%vs12.7%).由于硝普钠的严重毒性，应限制应用于急性肺水肿或严重心功能不全、主动脉夹层

CHEST2007;131:1949-1962CurrentHypertentionReports2003,5:486-492Drugs50(6):991-1000,199529地尔硫卓非二氢吡啶类钙拮抗剂起效快（5－10min），半衰期适中（1.9h）较好的血管选择性，扩张脑和冠脉，减轻心脏和脑缺血，对颅内压的影响小于尼卡地平。减少尿微量蛋白。具有负性肌力和负性频率（双重性）收缩功能不全、心动过缓者慎用30艾司洛尔心脏选择性超短效β阻滞剂60秒内起效，作用持续10－20min经红细胞酯酶快速水解进行代谢，不依赖肝肾功能适合于术中术后高血压、主动脉夹层31硝酸酯类

由于硝酸酯类对动脉扩张弱，JNCVII未推荐其用于其它高血压急症，仅推荐用于高血压合并ACSPau