本科消化系统疾病2课件

第四节肝硬化（livercirrhosis）肝硬化如何发生？特征性病变是什么？临床上患者有何表现？概念肝细胞弥漫性变性坏死肝细胞结节状再生纤维组织增生

三种病变反复交错进行导致肝小叶结构和血液循环途径改建（假小叶形成）肝脏变形、变硬病因(国内)病毒性肝炎：70%～80%，HBV,HCV药物及化学物质中毒：砷、黄磷、四氯化碳等慢性酒精中毒：营养缺乏：甲硫氨酸、胱氨酸、蛋氨酸、胆硷胆道阻塞、胆汁淤积：结石、肿瘤、总胆管囊肿，先天性狭窄等慢性非化脓性破坏性胆管炎寄生虫：血吸虫等黄曲霉素发病机制纤维增生小叶内：无细胞硬化贮脂细胞合成门管区三种病理过程交替反复交错进行肝纤维化肝硬化相当于小结节性肝硬变。病因：长期慢性作用病毒性肝炎（慢性肝炎）慢性酒精中毒营养缺乏化学毒物

一、门脉性肝硬变

portalcirrrhosis肉眼观察：小、硬、表面和切面可见弥漫细小结节

（直径0.15-0.5cm）细小结节假小叶中央静脉数目和位置异常肝细胞索排列紊乱，肝细胞可有变性、坏死、增生，甚至异型增生。纤维间隔在假小叶周围，宽窄不一的，其间可见小胆管增生，淋巴、单核细胞浸润临床病理联系门静脉高压症肝功能不全血窦及肝静脉直接破坏或受压，造成血管网减少（窦性阻塞）假小叶压迫小叶下静脉，肝窦内血液流出受阻（窦后性阻塞）窦前异常吻合支：纤维间隔内肝动脉与肝静脉、门静脉分支形成异常吻合门脉高压症的原因腹壁静脉曲张乳腺发育腹壁浅静脉曲张食管静脉丛曲张肝功能不全的症状和体征肝功能不全的症状和体征血清酶活性增高：GPT、GOT等雌激素灭活不全：男性乳腺发育，睾丸萎缩，蜘蛛痔，肝掌。血浆白蛋白减少，球蛋白增多出血倾向：肝脏合成凝血酶原、凝血因子Ⅴ、纤维蛋白原下降，脾功能亢进，血小板破坏增多。黄疸：主要为肝细胞性黄疸肝性脑病(肝昏迷)：晚期肝功能衰竭引起的精神神经综合症。原因：①氨中毒②假性递质③其它因素表现：性情行为改变，定时定向障碍，精神错乱，扑翼样震颤，嗜睡，谵望，昏迷肝性肾病:肾小管坏死性肾病肝功能不全的症状和体征肉眼：结节粗大(＞1cm),大小不一，纤维间隔较厚而厚薄不均镜下：假小叶大小、形态不等，纤维间隔宽而宽窄不一，炎细胞、纤维结缔组织、小胆管增生更显著，肝细胞继续变性坏死，增生，异型增生预后：病程短，肝功障碍明显，癌变率高(13%～73%)与门脉性肝硬化比较胆汁性肝硬化概念肝细胞弥漫性变性坏死肝细胞结节状再生纤维组织增生

三种病变反复交错进行导致肝小叶结构和血液循环途径改建（假小叶形成）肝脏变形、变硬消化系统常见肿瘤共同点:发生部位大体类型临床特征扩散食管癌：三个生理狭窄处胃癌：贲门、胃窦小弯侧大肠癌：直肠、乙状结肠、盲部及升结肠

消化管早期癌

形态特点深度：粘膜层：原位癌或粘膜内癌

粘膜下层转移：无淋巴结转移(胃癌例外)预后：术后五年生存率：食道癌90%，胃癌54.8-72.8%，大肠癌(A1期)几乎100%检查：脱落细胞学，纤维胃镜粘膜活检表浅隆起型表浅平坦型表浅凹陷型早期癌形态表浅隆起型表浅-平坦型表浅-凹陷型

取决于浸润深度而不是广度，浸润越深愈后越差肉眼基本类型：隆起型溃疡型浸润型进展期癌(中晚期癌)：浸润型隆起型溃疡型进展期胃癌息肉型或蕈伞型溃疡型浸润型革囊胃特征良性（胃溃疡）恶性（溃疡型胃癌）外形圆、椭圆不规则或火山口状大小〈2CM〉2CM深度较深较浅边缘平整、不隆起不规则、隆起底部平坦凹凸不平周围粘膜皱襞向溃疡集中皱襞中断、增粗、呈结节状良、恶性溃疡病的肉眼鉴别

肉眼形态：髓质型蕈伞型溃疡型缩窄型食管癌溃疡型缩窄型髓质型蕈伞型大肠癌肉眼类型隆起型溃疡型浸润型胶样型浸润型溃疡型隆起型组织学类型与正常上皮分布一致食管：多为鳞癌胃及肠道：多为腺癌转移淋巴道转移：早而常见左锁骨上淋巴结转移癌多见于消化道肿瘤种植性转移：胃粘液癌—Krukenberg瘤，种植于卵巢(亦可从淋巴转移)等腹腔脏器血道转移：见于晚期Krukenberg瘤原发性肝癌Primarycarcinomaofliver直径<3cm,不超过2个瘤结节，界限清楚，无出血及坏死患者无临床症状，50%以上血清甲胎蛋白（AFP）阳性影像学诊断手术切除率96%早期肝癌（小肝癌）巨块型：>5cm以上。多右叶，单块、多块或融合的巨大实体肿块,可见卫星结节。常出血坏死。少合并肝硬变。多结节型：直径大小不等，呈多个、散在的圆形、椭圆型结节。易侵犯门静脉分支—瘤栓。常伴肝硬变。弥漫型：约2%。癌结节极小或无明显结节，癌组织弥漫分布。与肝硬变不易区别。难手术切除。中晚期肝癌组织学类型肝细胞癌占75%。癌细胞多角形,胞浆丰富，嗜酸性，核大，可分泌胆汁。胆管上皮癌

占20%。腺癌、单纯癌，多继发于寄生虫。混合性肝癌

占5%。具有肝细胞癌和胆管上皮癌两种结构。病因学地区性和种族差异：高发：非洲东南部、东南亚我国