宫颈上皮内瘤变的进展课件

宫颈上皮内瘤变的进展宫颈上皮内瘤变(cervicalintraepithelialneoplasias，CIN)

是一组与宫颈浸润癌密切相关的癌前期病变的统称包括宫颈不典型增生和宫颈原位癌，反映了宫颈癌发生中连续发展的过程，即由宫颈不典型增生(轻→中→重)→原位癌→早期浸润癌→浸润癌的一系列病理变化。CIN分级(1)轻度不典型增生(或称CINⅠ级)：细胞异型性轻，异常增生的细胞仅限于上皮层的下1/3，中、表层细胞正常。(2)中度不典型增生(或称CINⅡ级)：细胞异型性明显，异常增生的细胞限于上皮层的下2/3，未累及表层。(3)重度不典型增生及原位癌(或称CINⅢ级)：细胞异型性显著，异常增生的细胞占据上皮内2/3以上或达全层。性行为、生殖状况与CIN当初次性交年龄＜16岁时，下生殖道发育尚未成熟，对致癌因素的刺激较敏感，一旦感染某些细菌或病毒后，又在多个性伴侣的刺激下极易发展而出现癌变。分娩造成的宫颈损伤，妊娠时内分泌及营养作用也可导致病毒和细菌感染的机会增加，从而增加宫颈癌发病风险。

吸烟与CIN

Nunez等[16]研究表明吸烟的量和年限与宫颈癌的发生密切相关，当每日吸烟≥20支，吸烟年限≥5年时，CIN及宫颈浸润癌发生的风险度明显增加（P=0.02）。在农村和一些不发达国家，吸烟妇女所占比例较少，大多数为被动吸烟。在Sun-Kuie等[17]研究中排除了年龄、初次性交年龄、口服避孕药的使用、妇女自身吸烟等因素后，配偶的吸烟量与妇女高度鳞状上皮内瘤变的发病风险成正比，说明被动吸烟同样可以增加CIN及宫颈癌的危险性。此外由于致癌性烟草代谢物需通过机体代谢活化后才能够起致癌作用，因此代谢中的遗传差异也可决定吸烟个体对宫颈癌的易感性。

口服避孕药与CIN

目前对口服避孕药使用的研究很多，但报道结果并不一致。Smith对1986~2002年发表的有关口服避孕药使用的研究进行Meta分析，结果显示：OC使用＜5年者总风险度为1.1；OC使用5~9年者总风险度为1.6；长期使用OC者（＞10年）总风险度为2.2，并且指出长期使用口服避孕药者即使停药后宫颈癌的危险性虽有所下降，但并不能消除其增加的风险。在Phillip等对激素类避孕药使用的研究中却发现口服避孕药的使用并不增加CINⅢ形成的风险，只有注射激素类避孕者才可增加CINⅢ的风险度。社会经济状况与CIN

目前有关宫颈癌社会经济状况的研究主要包括受教育程度、经济收入、职业、营养、卫生服务资源等。多项研究结果显示受教育程度是CIN及宫颈癌的重要风险因素。由于受教育程度低，许多妇女健康预防意识差，很少主动参加宫颈筛查和妇科检查，此外经济收入低、早婚、多产现象更容易出现在受教育程度低的妇女中。营养状况同样也在CIN及宫颈癌的形成中发挥着重要的作用，一项最新的研究表明机体的叶酸水平降低可增加CIN及宫颈癌的危险性。这可能是因为叶酸缺乏可干扰DNA的合成、修复以及甲基化，或改变细胞对致癌基因或化学致癌物的易感性，最终导致肿瘤形成，而正常水平的叶酸盐则可减少这些因素的风险，起到预防CIN的作用。2.治疗1)冷冻治疗(cryosurgery)

CINⅠ、Ⅱ级的治愈率可达90%～97%，而CIN

Ⅲ级的治疗效果较差80%～90%，但也有报道达96%。冷冻治疗简易有效冷冻最大的优点就是没有电灼所产生的疼痛治疗深度与电灼一样，也可达3～4mm。不过，少数病人因为需要重复治疗，尤其在行深部治疗时仍会感觉不舒服可能是子宫收缩的结果。

2)激光治疗

在40岁以上病人以及CIN

Ⅲ的失败率最高，达75%，CINⅠ最低。Townsend和Richard报道100位病人用激光治疗，另100位病人用冷冻治疗，失败分别为11及7人，表示没有统计学上的差别。这两种方法可用于门诊，为方便病人最不痛又可省钱的方法。连续的治疗比断续的治疗效果要好。深度可达5～7mm。

坏处：比电灼、冷冻还要痛，这是深部组织破坏后的必然现象。4)宫颈环状电切术(loop

electrosurgical

excision

procedureLEEP)

CINALVarez、Messing等对锥切、激光和LEEP三种方法治疗CIN

110例进行随机研究，结果提示LEEP具有快速简便、廉价、并发症少、便于门诊治疗等优点。

LEEP术存在的问题：LEEP能否作为排除浸润癌的诊断方法、是否适宜于原位癌的治疗、热损伤是否影响锥切边缘组织的病理评估、治疗不足或治疗过头等等，文献报道不一尚待进一步探讨。LEEP作为诊断方法的指征：a.细胞学为ASCUS或AGC阴道镜检查无明显异常者

b.细胞学或阴道镜检查怀疑HSIL。c.阴道镜检查不满意，细胞学异常者。

LEEP治疗的指征：a.持续CINⅠ无随诊条件者，或CINⅠ伴高危型HPV感染。b.CINⅡc.CINⅢ中重度不典型增生。有报道LEEP治疗宫颈原位腺癌的复发率为29.0%，故原位癌尤其是原位腺癌不宜用LEEP治疗。LEEP的治疗范围及效果：LEEP术的锥切范围应超过宫颈病变外1mm，深度7mm，颈管深度15mm左右。若用于CINⅠ时宫颈深度和颈管深度均为4mm即可，LEEP治疗CIN的治愈率为89.4%～93.3%。并发症的发生率为2.7%～14.1%，主要是术后出血。