中医病历书写规范(岗前培训)

中医病历书写规范

中医医院

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历

是医院医疗质量和管理水平的综合反映。它作为医院珍贵的信息资料，为临床、教学及科研等工作提供了依据，并具有法律效力。中医病历书写

是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整埋形成医疗活动记录的行为。概念2一、病历书写基本要求

总原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。1.病历应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求内容完整，重点突出，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。32.用笔：蓝黑墨水、碳素墨水为主。

红色——两处：病案首页的过敏物名称、上级医师阅改病历。蓝或黑色油水的圆珠笔：门(急)诊病历和需复写的资料可以使用。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求4

3.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。4.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原纪录清晰可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写的病历的责任。

55.病历应当按照规定的内容书写，并有相应的医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。6.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。67.病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断和证候诊断。

中医治疗应当遵循辨证论治的原则。78.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备民事行为能力时，应当有其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可有医疗机构负责人或者授权的负责人签字。8因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。99.病历基本格式均应按记录时间、内容、医师签名的顺序书写。

10.病历中每页均应填写患者姓名、病历号和页序号。11.病历书写数字、文字、术语、计量单位、标点符号、纸张等应规范。10

二、病历书写的时限及书写人员资格要求1．门(急)诊病历由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。2．入院记录由经治医师书写。入院记录、再次或多次入院记录应于患者入院后24小时内完成：24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。113．首次病程记录由经治医师或

值班医师在患者入院后8小时内完成。124．日常病程记录由医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写，经在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；对病重的患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。各医疗机构可依据医院实际情况，制定病历书写制度，进一步细化日常病程记录时限。135．进修医师由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。6.主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成；日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定。147.疑难病例讨论记录由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。

8．交班记录由交班医师在交班前完成；接班记录由接班医师于接班后24小时内完成。159．转出记录由转出科室医师在患者转出科室前完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师在患者转入后24小时内完成。10．阶段小结每月书写一次。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。16

11．抢救记录由有关医务人员及时完成，因抢救病人未及时完成的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。12.有创诊疗操作记录应在操作完成后即刻完成。1713.会诊记录分别由申请医师和会诊医师书写。常规会诊记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成；急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成。

14．术前小结由经治医师在患者手术前完成。1815．手术记录由手术者在术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写，手术者签名。16.麻醉术前访视记录在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录，麻醉前完成。1917.手术安全核查记录是由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录。输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。20

18．手术护理记录由巡回护士在手术结束后即时完成。19．术后首次病程记录由参加手术的医师在患者术后即时完成。20.麻醉术后访视记录在麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录，访视后完成。21

21．出院记录由经治医师在患者出院后24小时内完成。

22．死亡记录由经治医师在患者死亡后24小时内完成。

23．死亡讨论记录应在患者死亡后一周内完成。

22三、完整住院病历书写格式及内容1.一般情况：

姓名性别年龄民族职业婚姻状况出生地住址入院时间记录时间发病节气病史陈述者可靠程度23

主诉：

促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。要求规范正确，重点突出，简明扼要，一般不超过20个字。2.病史24

现病史：

围绕主诉按时间顺序并结合中医问诊系统记录患者本次疾病的发生、发展、演变和诊治经过，具有鉴别诊断意义的阳性或阴性资料。结合中医问诊要求，记录目前情况。

25内容包括：①发病情况；发病的时间、地点；起病的缓急、前驱症状、可能的病因或诱因。②主要症状特点及其变化情况；准确具体地描述症状的发生、发展及其变化。③伴随症状；描述伴随症状的有关情况。26

④发病后诊疗经过及结果；如果入院前经过诊治，应按时间顺序记录与本病有关的重要检查结果及所接受过的主要治疗方法（药物治疗应记录药物名称、用量、用法等）及其使用时间、效果。诊断名称和所用药物名称应加引号。27⑤结合中医“十问”记录目前情况。⑥与本次疾病无紧密关系但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。⑦记录的内容要求准确具体，避免流水式的记录。28

既往史：

是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、中毒史、药物食物过敏史等。

29个人史：记录患者重要个人史。

1、患者的出生地及经历地区，特别要注意自然疫源地及地方病流行区，说明迁徒年月。2、居住环境和条件。3、生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度，性格特点。304、过去及目前的职业及其工作情况，粉尘、毒物、放射性物质、传染病接触史等。5、其他重要个人史。31

婚育史：

结婚年龄、配偶健康情况等。女性患者要记录经带胎产情况。

月经初潮年龄每次行经天数经期间隔天数闭经年龄或末次月经时间32家族史：

记录父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。333.中医望、闻、切诊望神：精神状况、意识、表情等。望色：面容、色泽、病容等。望形：发育、营养、体型、体质等。望态：体位、姿势、步态等。声息：发音高低清浊、语言强弱、气息情况、咳嗽、哮鸣、呕吐、呃逆、呻吟等。气味：是否正常、或有特殊气味等。舌象：舌形、舌态、舌下脉络、舌苔等。脉象：各种脉象。344.体格检查体温（T）脉搏（P）

呼吸（R）血压（BP）皮肤黏膜：淋巴结：头面部头颅：眼：耳：鼻：口腔：颈项：35胸部胸廓：乳房：肺脏：心脏:(心脏浊音界需用图表表示）血管：桡动脉：周围血管征：36腹部视诊：触诊：肝脏：胆囊：脾脏：肾脏：叩诊：听诊：肛门、直肠：37二阴及排泄物二阴：排泄物：脊柱四肢脊柱：四肢：神经系统：专科检查：385.辅助检查

系指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。如果尚未进行任何检查，则写目前尚无检查资料。396.四诊摘要对病史、四诊情况、体格检查、辅助检查等进行归纳整理、摘要综合，揭示诊断和鉴别诊断的依据，使其他医师或会诊医师通过摘要内容能了解基本病情。408.初步诊断

是指经治医师根据患者本人入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。包括中医诊断（含疾病诊断及证候诊断）和西医诊断。中医疾病诊断重点书写主要疾病诊断，以4个以内为宜；中医证候诊断针对主要疾病写，尤其是治疗中与使用中药汤剂、中成药相关的诊候诊断应书写，其他次要诊断可以不写诊候诊断。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

41初步诊断中医诊断：疾病诊断证候诊断西医诊断:

9.医师签全名：主治医师/住院医师/实习医师42

注意：

中西医第一诊断的对应。

住院期间如有修正诊断、确定诊断、补充诊断时，应书写在原诊断的左下方，并签上姓名和诊断时间。

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入院记录

概念：指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。

书写形式：入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡院记录。44概念：

是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。

由首次病程与日常病程记录组成。四、病程记录45

(1)首次病程记录首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。内容及要求

一般项目：

患者姓名、性别、年龄、主诉、入院时间(年、月、曰、时)、入院途径(门诊、急诊或转院)。46

病例特点：

①病史

②四诊情况，现在症

③体格检查（包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征）

④辅助检查47

拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：

①根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据（包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据）；

②对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析（鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断）。

③对下一步诊治措施进行分析。

48辨病辨证依据汇集四诊资料，运用中医临床辨证思维方法，得出中医辨病辨证依据、分析病因病机、病位、病性，得出辨证结论等。49西医诊断依据1.病史、症状；2.体征；3.实验室检查。50

病例分型：依据患者入院时的诊断和病情为依据确定。

诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。

医师签名：51

(2)日常病程记录日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

书写时，首先标明记录日期，记录时间应当具体到分钟。另起一行记录具体内容。52

①病情变化及治疗情况，特别要注意对生命体征的检查和记录，反映四诊情况。在病情平稳阶段，要记录患者一般情况如神志、精神、情绪、饮食、二便等；病情骤然出现变化时，要对病情的变化进行详细记录，并对可能的预后(如合病、并病等)进行分析判断。

②各项辅助检查的回报结果，以及前后对比变化及其分析等。具体内容53③新开医嘱、停用医嘱及其依据。④若变中医更治法及方药，则要求有理有据，遵循辨证论治原则。

⑤原诊断的修改、新诊断的确定，均应说明理由。⑥记录诊疗操作的情况(如腰穿、骨穿、胸穿等)。54⑦与患者本人、患者亲属、患者单位负责人谈话的内容。必要时请对方签字。⑧院内外会诊及会诊意见执行情况，未执行会诊意见应记录理由。⑨入院后及手术后连续3天，应当至少每天1次病程记录。55

具体内容还包括了上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交班记录、接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、入院医患谈话记录等。56

3．上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、证候、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。由经治医师如实记录，上级医师核对审查后签名。

必要时由上级医师亲自书写。57①主治医师首次查房记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析、理法方药分析及诊疗计划等。②主治医师日常查房记录内容主要包括：查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析、理法方药分析及诊疗意见等。58③科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情和理法方药的分析及诊疗意见等。④上级医师查房意见由经治医师如实记录，上级医师核对审查后签名，必要时由上级医师亲自书写。

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附：住院病历常见缺陷

1、首页填写缺项或错误；入院记录一般项目填写不全。2、主诉不规范，未能反映疾病的特征及病变时间，不能导致第一诊断；主诉与现病史时间不吻合；主诉和现病史脱节；主诉与第一诊断不符合。613、现病史记录不全，遗漏以往的病情、诊断及治疗情况；主要症状特点及演变情况记录不全；遗漏伴随症状；未结合中医十问，目前症状记录不全。4、既往史、个人史、婚育史、家族史记录不全。625、体格检查记录简单，遗漏重要的阳性体征，或具有鉴别诊断意义的阴性体征；或有的体查描述错误。有的缺少专科检查。

6、中医病历没有中医的望、闻、切诊描述，没有舌象、脉象的记录。637、中医诊断或西医诊断病名不规范；中、西医诊断不对应；或修正诊断、明确诊断、补充诊断不按