局部麻醉简介

局部麻醉简介第1页/共127页方法简单，对全身影响小，并发症少作用局限，不适于范围大、部位深的手术及不合作者局部麻醉的优缺点第2页/共127页一、局部麻醉药第3页/共127页（一）分类*（二）药理特点*（三）局麻药不良反应及处理*第4页/共127页

芳香基－中间链－胺基

酯链或酰胺链

化学结构第5页/共127页 酯类 酰胺类

Procaine Lidocaine

Dicaine Bupivacaine

Ropivacaine化学结构第6页/共127页（一）分类*（二）药理特点*（三）局麻药不良反应及处理*第7页/共127页

局麻药的药理特点决定了麻醉性能第8页/共127页离解常数Ka：弥散性能、起效时间第9页/共127页局麻药多为弱碱性叔胺或仲胺这些胺不溶于水，应用中必须与酸结合而形成可溶于水的盐，如盐酸普鲁卡因，盐酸布比卡因，盐酸利多卡因等BNHClBNH+Cl(碱基）（盐）在水溶液中，上述复合盐将离解为带电荷的阳离子和不带电荷的碱基

BNH+BN

+H+第10页/共127页

Ka

=

[H+][B]

/

[BH+]

pKa

=

pH

–

log([B]

/

[BH+])

pKa：当[B]或[BH+]=50%的药液pH

[B]易通透细胞膜，故pKa越靠近7.4，[B]越多，起效时间越短，弥散越好

第11页/共127页第12页/共127页可作为和神经亲和力的尺度脂溶性越好，麻醉效能越强Bupivacaine、Dicaine>Lidocaine>Procaine

0.25%≈0.25%≈1%≈2%脂溶性：麻醉效能第13页/共127页蛋白结合率越高，作用时间越长Bupivacaine>Dicaine>Lidocaine>Procaine

95%76% 70% 6%蛋白结合率：作用时间第14页/共127页常用局麻药的药理特点*普鲁卡因丁卡因利多卡因布比卡因罗哌卡因理化pKa脂溶性蛋白结合率8.9低5.88.5高767.8中648.1高958.1高94麻醉性能弥散能力效能毒性弱弱弱弱强强强中中中强强中强中起效时间作用时间(h)慢0.75-1慢2-3快1-2中5-6中4-6一次限量*(mg)100040(非NB)80(NB)100(非NB)400(NB)150150第15页/共127页药物剂量：血药峰值浓度与一次注药的剂量成正比作用部位：与该处血供是否丰富有直接关系药物性能：普鲁卡因/丁卡因使注射区血管扩张，加速药物吸收；布比卡因易于和组织蛋白结合，吸收速率减慢缩血管药物：在局麻药中添加少量肾上腺素,使血管收缩，可延缓药液吸收，延长作用时间，减少毒性作用吸收：入血第16页/共127页肺—心、脑、肾—肌肉、脂肪、皮肤分布第17页/共127页酯类—血浆假性胆碱酯酶

酰胺类—肝微粒体酶生物转化和清除第18页/共127页（一）分类*（二）药理特点*（三）局麻药不良反应及处理*第19页/共127页超过限定量血管内注射吸收过快病人耐受力低毒性反应（局麻药中毒）第20页/共127页神经系统毒性心血管系统毒性毒性反应第21页/共127页毒性反应症状CNS：兴奋性；抑制性轻度--嗜睡、眩晕、多语、寒战、舌麻木、惊恐不安和定向障碍重度--昏迷、肌震颤、惊厥、呼吸停止CVS：BP、HR升高，最终下降和停搏第22页/共127页第23页/共127页毒性反应处理停止用药预防毒性进展：安定类0.1mg/kgiv.oriv.止惊：硫喷妥钠1-2mg/kg异丙酚1-2mg/kg

肌松药心血管支持：升压药、阿托品呼吸支持：吸O2、辅助呼吸、机械通气脂肪乳剂第24页/共127页中毒的预防严格掌握剂量，不超过限量防止误入血管内加入缩血管药（肾上腺素）安定类术前给药第25页/共127页2.过敏反应抗原—抗体反应酯类：罕见，普鲁卡因酰胺类：极罕见第26页/共127页二、局麻方法第27页/共127页表面麻醉局部浸润区域阻滞神经阻滞第28页/共127页表面麻醉将穿透力强的局麻药施用于粘膜表面，使其透过粘膜而阻滞位于粘膜下的神经末梢，使粘膜产生麻醉现象眼、鼻、咽喉、气管、尿道等处的浅表手术或内镜检查常用药物： 1%～2%丁卡因 2%～4%利多卡因第29页/共127页局部浸润将局麻药注射于手术区的组织内，阻滞神经末梢而达到麻醉作用常用药物： 0.5%普鲁卡因 0.25%～0.5%利多卡因第30页/共127页区域阻滞在手术区四周和底部注射局麻药，阻滞通入手术区的神经纤维肿块切除术第31页/共127页区域阻滞第32页/共127页神经阻滞*

nerveblock在神经干、丛、节的周围注射局麻药，阻滞神经冲动的传导，使受它支配的区域产生麻醉作用颈丛阻滞臂丛阻滞第33页/共127页颈丛：第1～4颈神经的前支适于颈部手术（甲状腺、气管切开术、颈动脉内膜剥脱术）1.颈丛阻滞：第34页/共127页第35页/共127页颈丛阻滞第36页/共127页颈丛阻滞并发症高位硬膜外或全脊麻毒性反应膈神经阻滞、喉返神经阻滞霍纳综合征（Horner’ssyndrome）－星状神经节阻滞 瞳孔缩小、眼睑下垂、鼻粘膜充血、面部潮红血肿第37页/共127页2.臂丛神经阻滞：

适于上肢手术C5-8、T1前支C4、T2前支第38页/共127页（1）肌间沟（2）锁骨上（3）腋路第39页/共127页肌间沟法-臂丛阻滞第40页/共127页误伤椎动脉误入蛛网膜下腔或硬膜外易引起膈神经、喉返神经麻痹和霍纳综合征，不宜同时双侧血肿并发症第41页/共127页腋路法-臂丛阻滞第42页/共127页并发症血肿中毒反应第43页/共127页3.肋间神经阻滞：第44页/共127页4.指（趾）间神经阻滞：第45页/共127页思考题常用局麻药的药理特点局麻药毒性反应的表现及处理颈丛和臂丛阻滞的实施步骤、并发症第46页/共127页椎管内麻醉第47页/共127页概念将局麻药注入椎管内，脊神经受到阻滞使所支配区域产生麻醉作用。根据注入药的椎管间隙不同，分别称为蛛网膜下腔阻滞（腰麻）、硬膜外阻滞和腰－硬联合阻滞。第48页/共127页一、椎管内麻醉解剖第49页/共127页第50页/共127页腔隙：蛛网膜下腔——脑，S2 硬膜下/外腔——枕骨大孔，骶裂孔

脊髓末端：成人L1下缘，新生儿在L3下缘脊柱侧面观第51页/共127页二、椎管内麻醉生理第52页/共127页1.脑脊液

稀释和扩散局麻药 pH为7.35，比重1.003-1.009

轻比重、 重比重、 等比重第53页/共127页2.局麻药作用部位腰麻：脊神经根和脊髓表面硬膜外：可能通过①蛛网膜绒毛—蛛网膜下腔—脊神经根②渗出椎间孔—脊神经③透过硬脊膜、蛛网膜—脊神经根第54页/共127页T2－？T4－？T6－？T8－？T10－？T12－？3.脊神经体表标志第55页/共127页三、椎管内麻醉方法第56页/共127页（一）蛛网膜下腔阻滞（腰麻）*

（二）硬膜外麻醉*

（三）联合麻醉第57页/共127页穿刺间隙成人 ：L2-3、L3-4、L4-5儿童 ：L3-4、L4-5第58页/共127页腰麻的适应症2-3小时的切口于脐以下的手术（下腹、会阴、下肢）

第59页/共127页蛛网膜下腔阻滞（腰麻）第60页/共127页常用的腰麻药：Bupivacaine:轻比重0.1%~0.3%(0.5%+注射用水)等比重0.5%重比重0.75%2ml+10%Glucose

1ml10-15mg第61页/共127页麻醉平面调节（5-10min进行）药量、容量（浓度）穿刺部位：L3最高针口方向和注药速度比重、病人体位第62页/共127页腰麻并发症及处理第63页/共127页术中血压心率：扩容、升压药(麻黄素)呼吸抑制：吸O2、辅助呼吸、机械通气恶心呕吐：消除病因、5-HT拮抗剂、氟哌啶2.5mgiv

第64页/共127页术后头痛：低压性，平卧、补液、镇痛尿潴留：导尿颅神经麻痹：展N，术后1周，VitB1粘连性蛛网膜炎：罕见马尾综合征：损伤造成，可自愈化脓性脑脊膜炎：感染第65页/共127页腰麻的禁忌症CNS疾患：脑脊髓膜炎、脊髓前角灰白质炎、高颅压穿刺部位感染全身情况差：休克、心衰、冠心病发作、败血症脊柱：外伤、结核、严重畸形第66页/共127页（一）蛛网膜下腔阻滞（腰麻）*

（二）硬膜外麻醉*

（三）联合麻醉第67页/共127页方法：连续、单次穿刺部位：脊柱的任何椎间隙，根据 手术部位选择第68页/共127页硬膜外麻醉适应症除头部以外的其他任何部位的手术（高位硬膜外已少用）第69页/共127页穿刺成功指征: 突破感 阻力消失 负压现象第70页/共127页常用药物：Lidocaine、Dicaine、Bupivacaine、RopivacaineLidocaine

2%

<20ml;Bupi0.5%<?阻滞平面：穿刺点的上、下成对脊神经影响平面因素：药物容积、注药速度、穿刺间隙 导管方向、病人情况 第71页/共127页硬膜外麻醉并发症第72页/共127页术中穿破硬脊膜全脊髓麻醉毒性反应血压下降呼吸抑制恶心呕吐第73页/共127页神经损伤硬膜外血肿硬膜外脓肿导管拨出困难或折断术后第74页/共127页硬膜外麻醉禁忌症穿刺处皮肤感染凝血机制障碍休克脊柱结核、严重畸形CNS疾患第75页/共127页（一）蛛网膜下腔阻滞（腰麻）*

（二）硬膜外麻醉*（三）联合麻醉第76页/共127页第77页/共127页思考题常用椎管内麻醉的方法、适应症和禁忌症腰麻、硬膜外麻醉平面的调节、常见并发症及处理腰麻、硬膜外麻醉的操作步骤第78页/共127页心肺脑复苏第79页/共127页一.概述 复苏定义： 有关抢救各种重危病人（或挽救生命）所采取的医疗措施。第80页/共127页心肺复苏

(CardiopulmonaryResuscitation,CPR)针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施，称心肺复苏；以人工呼吸替代病人的自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动。第81页/共127页心肺脑复苏

(CardiopulmonaryCerebralResuscitation,CPCR)CPR的关键是中枢神经系统功能的恢复，从心脏停搏(Cardiacarrest)到细胞坏死的时间以脑细胞最短，因此，维持脑组织的血灌流是CPR的重点。只有脑功能的最终恢复才能称为完全复苏，故现在把逆转临床死亡的全过程称为心肺脑复苏。第82页/共127页心脏停搏的三种类型心室纤颤（Ventricularfibrillation）：心室呈不规则蠕动而无排血功能心脏停搏（Asystole）：心脏完全处于静止状态，心电呈直线电－机械分离（Electro-mechanicaldissociation）：心电图显示有心电活动（心室复合波），但无机械收缩和排血功能第83页/共127页

CA的时间和表现

CA时间症状

3s头晕

10s昏厥

30~40s瞳孔散大

60s呼吸停止大小便失禁

4~6min大脑不可逆损伤第84页/共127页CA存活率与开始复苏时间的关系开始BLS时间开始ALS时间存活率

(min)(min)(%)<4<843<4 <16108~12<1668~12>160>12>160第85页/共127页

CPCR三阶段：初期复苏(BasicLifeSupport,BLS)后期复苏(AdvancedCardiacLifeSupport,ACLS)复苏后治疗(ProlongedLifeSupport,PLS)第86页/共127页实施CPR指征神志突然丧失大动脉搏动消失无自主呼吸第87页/共127页二、基础生命支持（BLS）*判断，呼救！ABC：

A（Airway）：保持呼吸道通畅。

B（Breathing）：进行有效的人工呼吸。

C（Circulation）：建立有效的人工循环。第88页/共127页保持呼吸道通畅（Airway，A）头后仰2.托起下颌

3.清除口咽部分泌物

4.有条件置入口咽或鼻咽通气道第89页/共127页舌后坠舌后坠头后仰第90页/共127页第91页/共127页第92页/共127页人工呼吸（Breathing，B）立即人工呼吸两次：VT

400-600ml，间隔5s然后判断大动脉搏动！

A.口对口、口对鼻人工通气

B.简易呼吸器

C.机械通气第93页/共127页第94页/共127页第95页/共127页循环（Circulation，C）判断颈动脉搏动<3s按压部位、姿势正确：手移位ₓ、不松弛ₓ4-5cm，频率100次/min30：2第96页/共127页心外按压第97页/共127页心脏按压的方法胸外心脏按压（Externalchestcardiaccompression）

原理心泵机制胸泵机制第98页/共127页第99页/共127页心脏按压有效的指征可触及大动脉搏动呼吸恢复意识恢复第100页/共127页并发症肋骨骨折胸骨骨折内脏损伤第101页/共127页2.开胸心脏按压

（Openchestcardiaccompression）

优点：更容易刺激自主心跳的恢复，且对中心静脉压和颅内压影响较小，因而增加心肌和脑组织的灌注压和血流量，有利于自主循环的恢复和脑细胞的保护。第102页/共127页适应症：胸廓严重畸形，胸外伤引起的张力性气胸，多发肋骨骨折，心包填塞，胸主动脉瘤破裂需要立即进行体外循环者开胸手术中，应首选开胸心脏按压胸外心脏按压效果不佳并超过10分钟者，只要具备开胸条件应采用开胸心脏按压第103页/共127页三.高级生命支持（ACLS）

ACLS是BLS的继续，是借助于药物和器械，以提高灌注压、增加重要器官血流、治疗心律失常的复苏阶段。

早期除颤、开放气道、开放静脉、药物第104页/共127页(一)心室纤颤和电除颤心脏停搏的75％病人最初都有室颤(粗颤、细颤)，唯一有效的治疗方法是电除颤。电除颤延迟1分钟→成功率↓10%心跳停止2分钟内电除颤→80%恢复自主循环第105页/共127页电除颤（defibrillation）以一定量的电流冲击心脏使室颤终止的方法。第106页/共127页注意事项除颤前至少5组CPR电极位置正确(胸骨右锁骨中点下方—左腋中线V6导)能量：首次150-200J(双相)ALLCLEAR!除颤后立即行5组CPR再检查大动脉搏动尽可能不间断心脏按压第107页/共127页（二）开放气道

气管插管

气管切开

机械通气第108页/共127页（三）开放静脉首选颈内静脉锁骨下静脉、股静脉、肘正中静脉气管、心内给药第109页/共127页(四)药物CPR用药目的：激发心脏复跳和增强心肌收缩力防治心律失常纠正酸碱、电解质和体液平衡给药途径： 静脉、气管内或心内注射。第110页/共127页常用药：肾上腺素（epinephrine）阿托品（atropine）利多卡因（lidocaine）碳酸氢钠（sodiumbicarbonate）其它：胺碘酮、血管加压素、多巴胺、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素第111页/共127页肾上腺素兴奋α和β受体肾上腺素能够使脑及冠状血管以外的血管收缩，保证脑和心脏的血供1.0mg，每3-5min可重复给药VF/VT时，在第三次除颤前第112页/共127页阿托品Asystole或缓慢型PEA3mg，仅一次，在肾上腺素1mg后第113页/共127页利多卡因治疗室性心律失常的首选药物静注1-1.5mg/kg，3-5min可重复0.5mg/kg，总量可达3mg/kg。维持剂量1-4mg/min对心排出量减少、肝功能不良和老年病人应减少利多卡因剂量第114页/共127页适应症：心跳骤停前存在代酸高钾血症巴比妥类药物中毒时间较长的心肺复苏碳酸氢钠第115页/共127页副作用：可致CO2进一步蓄积；高钠血症及高渗透压；HB氧离解曲线左移，影响氧向组织释放；碱中毒引起低钾血症。碳酸氢钠第116页/共127页剂量：首次剂量1mmol/kg（相当于5%碳酸氢钠溶液1.66ml/kg)或按经验公式：碳酸氢钠用量mmol=停搏时间（min)×体重×0.1，以后每10分钟追加半量或根据ABG计算后补给（碳酸氢钠缺少量=BE×1/4体重）。

碳酸氢钠第117页/共127页胺碘酮300mg，在第四次除颤前，可重复一次