导管溶栓的教案

导管溶栓的教案第1页/共41页DVT发病与后果发病率逐年增高：人群年发病率0.8‰

，住院发病率25%；肺栓塞：～40%PE，4%症状性PE，0.4%致死性PE；肢体功能丧失：血栓形成后遗症20-25%。第2页/共41页诊断超声磁共振CT静脉造影第3页/共41页

DVT

治疗目标

控制症状,防止血栓蔓延消溶血栓,恢复静脉通路保护静脉瓣膜的结构和功能预防和降低肺栓塞的发生率,死亡率降低血栓复发与PTS的发生率第4页/共41页

DVT标准治疗支持疗法:

急性：卧床，抬高患肢

慢性：弹力袜药物

抗凝治疗手术

静脉血栓去除介入治疗药物联合机械溶栓

溶栓治疗系统溶栓导管直接溶栓第5页/共41页新鲜血栓里有什么？红细胞纤维蛋白聚合物血小板

凝血酶（结合状态的IIa）第6页/共41页抗凝治疗-效果极其有限抗凝药物无纤溶活性,通过内源性的纤维蛋白溶解阻止血栓进一步形成,纤溶发生缓慢且不完全10-50%发生血栓溶解,完全溶解<5%1年通畅率24%50%病人两年内发展为PTSBreddinHK,etal:Effectofalow-weightheparinonthrombusregressionandrecurrentthromboembolisminpatienswithdeep-veinthrombosis(CORTES).NEnglJMed344:626-631,2001.第7页/共41页祛除血栓外科取栓术经皮机械吸除血栓术--AnjioJet(动力脉冲喷药装置)流变式血栓消融TrellisFourLuminasystem第8页/共41页导管溶栓1991年Okrent最早报道采用导管输送溶栓药物方式治疗DVT多孔的溶栓导管在导丝的指引下进入血栓内，缓慢注入溶栓药物最常用的溶栓药物是尿激酶（UK）和重组组织纤溶酶原激活物（r-tPA）减少溶栓药物使用，提高治疗效果

OkrentD,etal:JVascIntRadiol2:195-197,1991

第9页/共41页尿激酶UK直接裂解纤溶酶原-活化纤溶酶而诱导纤维蛋白溶解T-PA通过结合纤维蛋白促使与纤溶酶原结合,转换成纤溶酶第10页/共41页急性近端DVT-CDT:

至2008年临床研究&不易的共识ACCP(2004):当DVT=>危及急性肢体保存BullerHRetal.Chest2004;126(3):401S-428S.SIR(2006):急性髂股DVT,低出血危险的患者VedanthamSetal.JVascIntervRadiol2006.ACCP(2008):广泛的近端急性

DVT在低的出血风险情况下,良好的功能状态(Grade2B)KearonCetal.Chest2008;133:454S-545S.第11页/共41页2008ACCP---导管直接溶栓术（CDT）推荐/建议程度级别广泛的急性DVT发病＜14天髂股静脉血栓形成肢体良好的功能状态生存期≥1年低的出血风险推荐：如果具备合适的专业知识可用的合适设备，CDT可以被应用。2BCDT成功推荐：使用球囊成型术和支架植入，以矫正潜在静脉病变。2CCDT后抗凝治疗与没有获得CDT治疗的患者采用同样的抗凝方法。1C第12页/共41页ACCP9_VTE指南2.9.对于发生下肢急性近端DVT的患者，我们建议单用抗凝治疗优于导管溶栓治疗(2C级)

说明：对于很有可能从CDT中获益的患者,那些重视血栓后综合征（PTS）的预防，但轻视初始治疗的复杂性，费用及CDT出血风险的患者很可能选择CDT治疗.而不是单纯抗凝治疗。第13页/共41页ACCP9_VTE指南2.11.对于发生下肢急性近端DVT的患者，我们建议单用抗凝治疗优于外科静脉血栓切除术（2C级）。2.12.对于发生下肢急性DVT，且行血栓切除术的患者，我们推荐其抗凝治疗的强度和疗程与不行血栓清除术的患者相同（1B级）。第14页/共41页ACCP9_VTE指南3.1.4.对于无明显诱因发生下肢(孤立性远端或近端)DVT的患者,我们推荐为期3个月的抗凝治疗优于疗程更短的治疗（1B级）。

在治疗3个月后，评估无明显诱因DVT的患者应接受延期治疗的风险-效益比。第15页/共41页ACCP9_VTE指南2.13.1.对于发生下肢急性DVT的患者，我们不推荐在抗凝治疗的基础上植入下腔静脉（IVC）滤器（1B级）。2.13.2.对于发生下肢急性近端DVT，但有抗凝剂治疗禁忌症的患者，我们推荐使用下腔静脉滤器（1B级）。2.13.3.对于发生下肢急性近端DVT，且已植入下腔静脉滤器代替抗凝剂治疗的患者，我们建议在患者的出血风险消除后给予常规疗程的抗凝治疗（2B级）。说明：我们不考虑永久植入下腔静脉滤器，因为过滤器本身就是延长抗凝治疗的一个指征第16页/共41页美国多中心研究(1999)312例CDT287例（303条肢体）髂股或股腘段DVT结果溶栓成功率达到84.7%CDT有利于改善症状、静脉高压和DVT复发，并能在减少出血风险的前提下进一步提高血栓清除率

MewissenMW,etal:Catheter-directedthrombolysisforlowerextremitydeepvenousthrombosis:Reportofanationalmulticenterregistry.Radiology211:39-49,1999.

第17页/共41页DVT溶栓治疗-病人获益

溶栓导管把高浓度的溶栓药物直接注射到静脉血栓部位,充分接触,最大溶栓效果减少药物灌注时间,降低全身纤溶状态,减少出血并发症快速开放受阻静脉,直接改善病人症状保护静脉瓣膜功能--降低静脉高压--减少DVT复发--降低PTS发生率第18页/共41页

DVT溶栓治疗指征广泛的下肢近段急性深静脉血栓形成下腔静脉髂股静脉血栓形成与股腘静脉血栓形成发病≤14天健康状况良好(20-70岁)肢体有良好的功能状态患者预期生存期≥1年没有严重的出血危险标准LMWH治疗失败无溶栓禁忌症医疗机构具备适合的专业设备与适合的专业人员第19页/共41页

DVT溶栓治疗禁忌症无症状的DVT；孤立于腘静脉及其以下的深静脉血栓患者慢性深静脉血栓形成或慢性血栓急性再发患者妊娠；最近流产或怀孕难以控制的高血压（收缩压＞160mmHg,舒张压＞110mmHg）6周内存在过严重局部重要脏器病变（严重的脑梗、颅内血管意外细菌性心内膜炎证实有心内膜赘生物或血栓附着者、复合性损伤累及重要脏器者,重大手术史。）3个月内有颅脑出血、消化道出血的重大活动性出血的患者贫血与血液学疾病患者肾,肝功能衰竭

大手术(10天内)肿瘤转移到脑或脊髓第20页/共41页CDT技术—溶栓通路腘静脉小隐静脉大隐静脉颈内静脉股静脉第21页/共41页CDT技术—溶栓通路腘静脉置管：作为最常使用的入路，适用于血栓局限于股浅静脉及以上的中央型髂股静脉DVT

小隐静脉置管：适用于中央型和混合型下肢DVT

大隐静脉置管：适用于中央型和混合型下肢DVT

第22页/共41页CDT技术—多侧孔溶栓导管Unifuse(AngioDynamic,Inc)

--目前最常用于动脉和静脉溶栓MicroMewissen(ev3)--2.5Fsize,5-10cmlengthEndowavePeripheralinfusionsystem(EKOS)--复合导丝，包括多侧孔溶栓导管和超声导丝，超声可以松动血栓，帮助溶栓药物溶解血栓.

第23页/共41页导管溶栓治疗-方法导管溶栓时溶栓导管端插过血栓头端选择合适侧孔长度段，可完全置于血栓内初始20分钟内，集团注入UK25万IU导管末端连接微量推注泵，4-10万IU/h溶栓期间,每6-8小时测定血浆纤维蛋白原浓度每连续溶栓12-24h,血浆纤维蛋白原大幅度降低，可经溶栓导管造影观察溶栓效果

第24页/共41页导管溶栓治疗-方法导管溶栓期间，低分子肝素1mg/kg/12hx7天；推荐经导管持续匀速泵入或者用高压泵脉冲式注射尿激酶

尿激酶的使用剂量以及导管溶栓的持续时间文献报道不一，

意见也未统一

建议尿激酶剂量≤125万IU/D，总剂量≤350万IU，持续溶栓时间≤7天DavidJ.etal.ThrombolysisofAcutePeripheralArterialandVenousOcclusionswithTenecteplaseandEptifibatide:APilotStudy.JVascIntervRadiol2003;14:729-734第25页/共41页静脉通畅率评估血栓评分：静脉造影评价7段静脉通畅情况得出

下腔静脉、髂总静脉、髂外静脉、股总静脉、近端股浅静脉远端股浅静脉和腘静脉

完全通畅(0);部分通畅(1);完全闭塞(2)静脉通畅率(%)(Σpre-lysis

-Σpostlysis)/Σpre-lysisx100%ProtackCD,BakkenAM,PatelN,etal.Long-termoutcomesofcatheterdirectedthrombolysisforlowerextremitydeepvenousthrombosiswithoutprophylacticinferiorvenacavafilterplacement.JVascSurg2007;45(5):992-7.第26页/共41页静脉通畅率评估GradeIII完全通畅GradeII(50%~99%)部分通畅溶栓前第27页/共41页VenaCavalFilter指征–VTE复发–抗凝治疗禁忌–CDT并发症–静脉闭塞–滤器移位造成血管损伤

Bird’snestfilterGreenfieldfilterSimonNitinolfilterTrapeasefilter第28页/共41页VenaCavalFilterDVT后，PE40％~60%，SPE20%IVC滤器后PE率下降至5.6%

置入IVC滤器的目的不仅在于预防肺栓塞的发生，更是为CDT治疗DVT创造安全条件,尽可能选择可回收性滤器,术后第12天造影证实滤器下无血栓存留即可回收拔除。

血栓残留12F~14F导管吸栓充分抗凝

张精勇，金星，吴学君，等。滤器保护下置管溶栓治疗下肢深静脉血栓形成临床总结中国实用外科杂志2006

Vol.26

(10):

1-771.第29页/共41页

CDT的并发症

局部或全身的出血。报道为5~11%，

发生率与溶栓药物剂量，药物灌注持续时间长短有关颅内出血（＜1%）后腹膜出血（1%）骨骼肌，泌尿生殖系统和胃肠道出血（3%）穿刺部位血肿事件

JanssenMC,etal.Localandsystemicthrombolytictherapyforacutedeepvenousthrombosis.NethJMed2005;63:81-90.第30页/共41页CDT的并发症肺栓塞大多数研究认为PE的发生比例接近1%,急性DVTLMWH抗凝治疗，症状性PE的发生率小于2%死亡率目前认为CDT相关的死亡率是0~0.4%静脉长期通畅率与肢体血栓形成后综合征患肢血栓完全溶解1年75%随访管腔通畅可以连续保持3年6个月的静脉通畅CDT72%:单纯抗凝12%SegalJB,etal.Managementofvenousthromboembolism:asystematicreviewforapracticeguideline.AnnInternMed2007;146:211-22.第31页/共41页辅助治疗—支架和成形术指征CDT结束后仍残留血栓由于病人不能耐受或出现并发症，CDT提前结束May-thurner综合症,成人中的发生率约为20%

大约有33%-67%接受溶栓治疗的病人需要接受进一步的辅助治疗SANaziretal:endovasculartreatmentoflowerlimbDVTCardiovascInterventRadiol(2009)第32页/共41页急性近端DVTCDT–反对干预观点：安全性小和损伤大；没有被证实最佳=>存在许多临床风险；费用/监护/占据珍贵的医院资源；尚缺乏过程与解剖上的证据。第33页/共41页ATTRACT一个多区域的临床研究项目心肺及血液研究院：领导解决PTS多元督导委员会SIR基金会–积极合作美国静脉病学院

美国静脉论坛参加研究者:放射医生(52),外科医生(33),内科医生(30),急诊医生