脑出血的内科治疗探讨郑龙

脑出血的内科治疗探讨

郑龙定义脑出血(ICH)是一种急性和自发性的血液溢出到脑实质内的过程。它占所有收入院的卒中病人的10-30%，并可导致严重的残疾和病死率，其6个月的死亡率为30-50%。长期预后不良，只有20%的患者6个月能恢复自理能力。分类依据出血的原因不同可将ICH分为原发性和继发性。原发性ICH是指由自发性小动脉破裂或慢性高血压、淀粉样血管病导致的小动脉损害引起的出血。继发性ICH是指由外伤、动脉瘤破裂、血管畸形、凝血功能障碍或其他原因引起的出血。发病机制脑内动脉有特殊的结构特征，因其缺乏外弹力层、中层肌纤维以及外膜结缔组织，而显得格外薄弱。长期高血压将导致小动脉壁硬化，即动脉中层和内膜胶原纤维增生和玻璃样变，微动脉瘤或夹层动脉瘤形成，当血压突然升高时破裂而导致脑出血。临床表现大约半数的自发性ICH出现在基底节区，1/3出现在大脑半球，1/6出现在脑干或小脑。40%的ICH伴有脑室出血，可导致急性脑积水、高颅压（ICP），使好转的机率降低。临床表现突发的局灶性神经功能缺损伴有临床高颅压体症——如突发的意识障碍、头痛和呕吐，这些表现通常提示诊断ICH。然而，这些症状也可发生在急性缺血性卒中。因此，CT和MRI是确诊的重要手段。诊断ICH可通过CT确诊。认真查看出血图像和局部解剖可发现关于继发性脑出血病因的重要线索，如伴有蛛网膜下腔出血（提示动脉瘤），多发的额颞叶下部出血（提示脑外伤），或血肿中的液平面（提示凝血功能障碍）。出血部位诊断血管造影术用于诊断血管原因导致的继发性脑出血，如动静脉畸形等。在一项对有高血压病史且出血部位为典型的高血压性脑出血部位（基底节、小脑或桥脑）的患者进行研究结果没有发现血管畸形。然而，血管造影却发现有65%的原发性脑室出血和非高血压脑叶出血的患者存在血管畸形。早期血肿扩大脑出血急性期血肿扩大的机制仍不清楚。颅内压的突然升高，局部组织的变形，脑组织正常解剖结构的破坏可以导致某些患者出现多灶性出血，即原来出血处的周围出现了散在的“卫星”出血灶，这样就造成了出血灶的扩大

。周围脑组织的血管充血、静脉流出的减少，早期的一过性缺血，血脑屏障的破坏，以及瞬间的局部凝血障碍都可以造成血肿的扩大

。血肿周围的脑损伤脑组织的损伤及肿胀会由于占位效应而引起颅内压升高或脑疝形成，这是发病第一天后神经系统情况恶化的主要原因

。很多学者都认为发病后3天是肿胀和水肿的高峰期，但临床试验表明在脑出血发作当天神经系统情况恶化的患者最多，以后是逐渐减少的

。预后脑出血后1年的死亡率大约是50%。死亡病人中有半数死于症状发作后2天内。然而在发病第一个月后死亡的主要原因是继发的并发症。早期目标保持气道通畅维持呼吸循环稳定管理好血压、体温、控制高颅压建立静脉通道预防癫痫吸氧、严重病人气管插管、呼吸机辅助呼吸吸氧中国指南意识障碍血氧饱和度下降或有缺氧现象（PO2<60mmHg、PCO2>50mmHg）美国指南所有拟诊ICH都应当给予吸氧气道管理神经系统情况的恶化和意识障碍使患者丧失正常的反射，不能维持气道通畅，在这种情况下需要立即行气管插管及机械通气。气道不通畅会导致误吸，低氧血症或高碳酸血症，反过来使脑血管舒张颅内压升高。美国指南美国卒中协会出版的指南推荐：既往有高血压病史者平均动脉压应维持或低于130mmHg。已行开颅术的患者平均动脉压应维持或低于100mmHg。所有患者的收缩压都应高于90mmHg，颅内压监测的患者脑灌注压应当维持在70mmHg以上。中国指南血压升高是颅内压升高的一种反射性自我调节先降颅内压，再决定是否降低血压。血压 措施≥200/110mmHg 慎重平稳降压略高于发病前水平或180/105mmHgsBP170～200mmHg或暂不降压，先降颅压dBP100～110mmHg严密观察血压情况

sBP<165mmHg或dBP<95mmHg 不需降压血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注。患者的体位为了降低颅内压，降低由于机械通气引起的肺炎的危险性，患者头部的倾斜度最好提高到30度。液体应尽量避免使用葡萄糖溶液除非患者存在低血糖现象，因为血糖浓度增高对于受伤脑组织是有害的。水平衡状态需要靠液体平衡的控制、中心静脉压的监测和体重的测量来完成。抗癫痫治疗脑内出血后30天临床癫痫发作的比率大概是8%左右。1-2%的患者可出现癫痫的痉挛状态，而5-20%的患者存在癫痫的危险性。患者出血的部位是影响早期癫痫的独立因素。发热治疗脑内出血患者出现发热非常常见，特别是在脑室内出血后的患者更为常见，应该及时治疗。脑内出血后持续性发热是患者预后不良的独立影响因素.发热治疗扑热息痛和物理降温可以用于持续性发热体温超过38.3摄氏度的患者；然而，有证据表明在神经功能受损患者中，这些干预措施的应用疗效甚微。营养支持所有神经功能受损的危重患者，肠内营养需要在48小时内给予，以减少营养不良的危险性。最近的一项实验表明，卒中后吞咽困难的患者立即使用鼻饲治疗与卒中后一周内不使用鼻饲治疗的患者相比，能够减少6%的死亡率。深静脉血栓预防脑出血患者存在着深静脉血栓形成和肺栓塞的危险，这是一个潜在的致命的并发症，因为患者的肢体瘫痪，延长了制动时间。入院后就应该让患者穿弹力袜。颅内压的控制大量的脑出血通常伴随着高颅压，脑组织偏移是与颅压梯度和损伤的聚集效应相关的。脑室内出血的患者上述问题将会更加恶化，因为它能引起急性梗阻性脑积水。颅内压的控制颅内压急性持续升高时需要再次复查头颅CT以评价患者是否需要外科手术治疗。如果患者表现烦躁不安或者与呼吸机对抗时，应静脉使用镇静药，如异丙酚(0.6-6.0mg/kg/h)或芬太尼(0.5-3.0µg/kg/h)，从而使患者保持安静的状态。颅内压的控制中国指南首先降低颅内压首选高渗脱水药：甘露醇或甘油果糖、甘油氯化钠但注意尿量、血钾及心肾功能。酌情选用呋塞米（速尿）、白蛋白尽量不使用类固醇使用脱水药时注意水及电解质平衡颅内压的控制皮质类固醇如地塞米松不建议在脑出血患者中使用，因为那些随机临床试验的结果并没有证实脑出血患者使用皮质类固醇有效。外科手术治疗主要目的是清除血肿，降低颅内压，挽救生命，其次是尽可能早期减少血肿对周围脑组织的压迫，降低致残率。主要采用方法有以下几种；去骨瓣减压术、小骨窗开颅血肿清除术、微创血肿清除术和脑室出血穿刺引流术等。手术适应症目前对手术适应症和禁忌症尚无一致意见，下列情况考虑手术治疗

（1）

壳核出血≥30毫升，丘脑出血≥15毫；（2）

小脑出血，易形成脑疝，出血量≥10毫升或直径≥

3厘米；（3）

脑叶出血，高龄患者常为淀粉样血管病所至出血，除血肿较大危及生命需外科手