慢性肾衰病人铁剂临床应用

CKD贫血的原因1贫血感染营养不良用药炎症失血手术维生素缺乏恶性肿瘤/化疗EPO缺乏NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis.2006;47(Suppl3):S11-S146;AlleyneM,HorneMK,MillerJL.AmJMed.2008;121:943-948.;Weiss,G.andL.T.Goodnough(2005)."Anemiaofchronicdisease."NEnglJMed352(10):1011-23铁缺乏第一页，共28页。慢性肾衰与缺铁缺铁是CRF病人贫血的重要原因，也是EPO治疗反应低下的主要原因国内CRF病人77.6%（n=460）存在缺铁

中华内科杂志2000年6：380纠正缺铁是CRF贫血治疗的重要环节第二页，共28页。3CKD贫血的不良后果增加死亡率的风险1增加住院天数2,3疲劳、头晕、心跳加快、呼吸急促4,5生活质量低下5,61HarnettJDetal.AmJKidneyDis.1995Apr;25(4Suppl1):S3-7.

2ChurchillDNetal.ClinNephrol.1995Mar;43(3):184-8.

3PoweNRetal.JAmSocNephrol.1994Jan;4(7):1455-65.4LimVS.AmJKidneyDis.1991Oct;18(4Suppl1):34-7.

5PickettJLetal.AmJKidneyDis.1999Jun;33(6):1122-30.

6EvansRWetal.JAMA.1990Feb9;263(6):825-30.第三页，共28页。CKD贫血的心血管危险因素心血管的不良反应1433个ESRD病人中，有31%患有心脏衰竭74%的病人患有左心室肥厚是ESRD病人死亡的主要因素慢性心衰的早期预警信号2病人的认知能力和生活质量下降3增加心绞痛、心肌梗塞和短暂心肌缺血等情况的发生4左心室肥厚5,6,71、FoleyRNetal.KidneyInt.1995Jan;47(1):186-92.

2、HarnettJDetal.AmJKidneyDis.1995Apr;25(4Suppl1):S3-7.

3、LudwigHetal.SeminOncol.2001Apr;28(2Suppl8):7-14.4、CellaD.Oncology(Huntingt).2002Sep;16(9Suppl10):125-32.5、FellnerSKetal.KidneyInt.1993Dec;44(6):1309-15.

6、CannellaGetal.NephrolDialTransplant.1991;6(1):31-7.

7、SikoleAetal.ArtifOrgans.1993Dec;17(12):977-84.第四页，共28页。CKD贫血的心血管危险因素心血管的不良反应1433个ESRD病人中，有31%患有心脏衰竭74%的病人患有左心室肥厚是ESRD病人死亡的主要因素慢性心衰的早期预警信号2病人的认知能力和生活质量下降3增加心绞痛、心肌梗塞和短暂心肌缺血等情况的发生4左心室肥厚5,6,71、FoleyRNetal.KidneyInt.1995Jan;47(1):186-92.

2、HarnettJDetal.AmJKidneyDis.1995Apr;25(4Suppl1):S3-7.

3、LudwigHetal.SeminOncol.2001Apr;28(2Suppl8):7-14.4、CellaD.Oncology(Huntingt).2002Sep;16(9Suppl10):125-32.5、FellnerSKetal.KidneyInt.1993Dec;44(6):1309-15.

6、CannellaGetal.NephrolDialTransplant.1991;6(1):31-7.

7、SikoleAetal.ArtifOrgans.1993Dec;17(12):977-84.第五页，共28页。铁剂在体内的吸收过程十二指肠和空肠上段是铁的最佳吸收位.吸收的前提是可溶状态的铁与配体结合形成复合物.第六页，共28页。主要通过转铁蛋白（铁与β1球蛋白结合而成）。血管内外的转运率每小时5%，有效运铁能力约8天转铁蛋白与需铁组织细胞表面转铁蛋白受体结合，使铁转入细胞内的线粒体中，供Hb合成.释铁后的转铁蛋白回到血浆中，发挥运送铁的作用.铁的转运与血PH、转铁蛋白饱和度等有关.铁的转运第七页，共28页。铁以铁蛋白（主要）和含铁血黄素（次要）的形式贮存于体内机体以肠粘膜和皮肤脱落细胞形式将所含铁排出体外，每天约排出1mg。铁的贮存与排泄第八页，共28页。如何监测缺铁？健康成人体内含铁总量为3-4.5克65%（约2-3克）组成血红蛋白5%(约0.15-0.23克)在肌红蛋白和各种酶中30%（约1-1.5克）为贮存铁第九页，共28页。提示缺铁的标准1.血清铁蛋白（SF）小于200ug/L2.转铁蛋白饱和度（TSAT）小于20%3.低色素性红细胞占全部红细胞的百分比﹥10%绝对性缺铁：符合上述3个标准功能性缺铁：血清铁蛋白水平处于正常或升高，但转铁蛋白饱和度下降.第十页，共28页。补铁希望达到的靶目标血清铁蛋白：200-500ug/L转铁蛋白饱和度:30-50%(不应大于50%)低色素性红细胞%小于:2.5%第十一页，共28页。本中心2013年第四季度指标监测结果指标达标率过低第十二页，共28页。CRF时缺铁的特点发生率高，EPO使用后缺铁更突出。CRF患者胃肠道功能障碍，口服铁剂吸收、利用差。CRF患者常合并酸中毒，铁的转运功能低下。铁的储存可以正常，甚至偏高。本中心老年患者较多，服药不规律第十三页，共28页。

肾性贫血的治疗给予足量的EPO肾性贫血治疗的主要措施EPO治疗成功与否，主要依赖于是否充分补充铁满足骨髓造血反应的需要补充铁剂在EPO的刺激下，向骨髓提供铁成为红细胞生成的限速步骤充分补充铁剂对取得EPO疗效最优化至关重要EPO+铁剂=疗效的保证第十四页，共28页。2006年美国国家肾脏基金会KDOQI指南推荐对于HD-CKD患者，最佳铁剂给药方式为静脉对于ND-CKD或PD-CKD患者，口服和静脉均可在应用右旋糖酐铁时，需要准备复苏药品以及专业人员

对过敏反应进行评估和救治2006KDOQIClinicalPracticeGuideline第十五页，共28页。16补铁的策略(K-DIGO2012)

1.成人CKD贫血患者未给予铁剂或ESA治疗:出现以下情况时，建议尝试静脉铁剂治疗(或CKD非透析患者可尝试1-3月口服铁剂治疗)：●不使用ESA的前提下期望使Hb浓度升高

●TSAT≤30%并且铁蛋白≤500ng/ml(≤500ug/l)取决于患者的症状和总体临床目标，包括避免输血、活动性感染治愈后贫血相关症状的改善。2.成人CKD贫血患者应用ESA治疗，未接受过铁剂治疗:建议尝试静脉铁剂治疗（或CKD非透析患者或可1-3月口服铁剂治疗），以下情况为前提：●期望Hb浓度增加或减少ESA剂量●TSAT≤30%和铁蛋白≤500ng/ml(≤500ug/l)

取决于患者的症状和总体临床目标，包括避免输血、活动性感染治愈后贫血相关症状的改善和其他原因导致的ESA无反应第十六页，共28页。17补铁的策略口服补铁静脉补铁适应人群慢性肾衰竭未透析的贫血患者腹膜透析的贫血患者血液透析的贫血患者慢性肾衰竭未透析的贫血患者方便性★★★★★★★★★安全性★★★★★★★★★起效速度★★★★★★★★达标能力★★★★★★★★★第十七页，共28页。游离铁离子浓度=胃肠道副反应=患者治疗的耐受性差大部分口服铁剂治疗存在的问题第十八页，共28页。19理想口服铁剂的标准H.C.Heinrich,1969年瑞士缺铁性疾病会议具有与硫酸亚铁相同的吸收率服用后口内无金属异味，且不使牙齿着色对胃肠粘膜无腐蚀性进入十二指肠时呈一种稳定的可溶状态，无铁离子存在无恶心，呕吐，腹痛，腹泻，便秘等副作用无毒或相对无毒第十九页，共28页。

药名123456硫酸亚铁片+硫酸亚铁控释片++#+琥珀酸亚铁片+++#蛋白琥珀酸铁口服溶液++#+复方胚肝铁胺片

++#+多糖铁复合物胶囊++++++20力蜚能是目前口服铁剂中的理想选择+表示符合，#表示不确定第二十页，共28页。血磷达标率

（2.5-4.5mg/dl)有进步，但仍任重道远第二十一页，共28页。高磷血症的治疗策略临床上常用的三种治疗策略包括1：控制饮食磷摄入（800-1000mg/天）充分透析，清除体内蓄积的磷磷结合剂治疗（减少磷经胃肠道吸收）限磷饮食及透析治疗不足以控制血磷水平，尤其对于CKD5期的患者，需使用磷结合剂控制血磷水平2,322BellinghieriG,etal.ExpertOpinEmergDrugs2007;12:355–365.HutchisonAJ.Oralphosphatebinders.KidneyInt2009;75:906–914.EmmettM.KidneyInt2004;66(Suppl.90):S25–32.第二十二页，共28页。理想的磷结合剂对磷有高度的结合力，不影响钙和PTH水平的调节，不会被肠道吸收，没有毒性，不通过肾脏代谢，给药方案简单，易于患者服用，价格低廉。第二十三页，共28页。福斯利诺磷结合力最强与其他磷结合剂相比，福斯利诺®磷结合力最强240.00.51.01.52.02.52.01.01.00.75相对碳酸钙的磷结合系数司维拉姆碳酸钙醋酸钙碳酸镧1.5氢氧化铝该研究荟萃大量体内体外研究，以单位剂量碳酸钙结合磷的量为基准，评估相同剂量各种磷结合剂对磷的结合能力。DaugirdasJT,etal.SeminDial.2011;21:41-49.第二十四页，共28页。福斯利诺用药片数最少，增加患者依从性25036912每天服药片数碳酸钙（500mg/片）醋酸钙（667mg/片）碳酸镧（500mg/片）碳酸司维拉姆（800mg/片）3片*7片*9片*10片*DaugirdasJT,etal.SeminDial.2011;21:41-49.与其他磷结合剂相比，结合相同剂量的磷，福斯利诺用药片数最少体内研究显示，1g碳酸钙或醋酸钙能结合45mg磷，1g碳酸镧能结合135mg磷，1g碳酸司维拉姆能结合26mg磷*根据磷结合剂能结合血液透析患者每天体内增加的磷约200mg计算第二十五页，共28页。福斯利诺快速降磷，疗效持久稳定26血磷水平均值（mmol/L）6个月对照研究(n=533