慢阻肺知识培训7月份

支气管的大体解剖第一页，共68页。慢性阻塞性肺疾病定义病理和病理生理诊断及鉴别诊断治疗新进展第二页，共68页。慢性阻塞性肺疾病的定义定义

慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease,COPD）是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。确切的病因还不十分清楚，但认为与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。第三页，共68页。COPD的定义气流受限为特征的肺部疾病airflowlimitation气流受限不完全可逆

isnotfullyreversible进行性发展progressive可以预防和治疗preventableandtreatable肺外各器官的损害significantsystemicconsequences

第四页，共68页。COPD的定义慢性阻塞性肺疾病（Chronicobstructivepulmonarydisease，COPD）慢性支气管炎（chronic

bronchitis）肺气肿（emphysema）支气管哮喘（bronchialasthma）第五页，共68页。

463215肺气肿COPD支气管哮喘慢性支气管炎内为气流阻塞COPD

COPD内涵示意图第六页，共68页。慢性支气管炎咳嗽、咳痰至少3个月，连续2年以上除外其他心肺疾病者病程不足，有明确的肺部影像学表现或肺功能表现第七页，共68页。肺气肿终末细支气管远侧气腔异常而持久的扩大气腔壁的破坏无明显的肺纤维化第八页，共68页。慢性阻塞性肺疾病定义病理和病理生理诊断及鉴别诊断治疗新进展第九页，共68页。COPD病理中央气道（气管、内径>2mm的支气管）炎症细胞：巨噬细胞、CD8+T淋巴细胞结构变化：杯状细胞、粘液腺增大、鳞状上皮化生外周气道（内径<2mm的细支气管）炎症细胞：巨噬细胞、T淋巴细胞（CD8+>CD4+）纤维母细胞结构变化：气道壁增厚、支气管周围纤维化、气道腔炎性渗出、气道狭窄第十页，共68页。COPD病理肺实质（呼吸性细支气管和肺泡）炎症细胞：巨噬细胞、CD8+T淋巴细胞。结构变化：肺泡壁破坏、上皮和内皮细胞凋亡、肺气肿形成肺血管炎症细胞：巨噬细胞、T淋巴细胞结构变化：内膜增厚、平滑肌增生第十一页，共68页。ChronicBronchitis慢性支气管炎Emphysema肺气肿Bronchiolitis

细支气管炎Smallairwaysdisease小气道疾病第十二页，共68页。镜检肺泡壁很薄、胀大、破裂形成大泡，血液供应减少

肺气肿第十三页，共68页。

可逆因素支气管内炎症细胞的聚集、粘液的分泌和血浆渗出物中央和外周气道平滑肌的收缩运动时肺动态充气过度COPD气流受限不完全可逆的原因COPD病理生理不可逆因素气道纤维化性狭窄肺泡破坏使弹性回缩力减弱

肺泡支撑破坏使小气道关闭第十四页，共68页。第十五页，共68页。气道炎症全身性炎症反应气道结构改变全身效应第十六页，共68页。COPD患者中,由于肺泡弹性的丧失、支持组织的破坏和小气道狭窄等，气流发生受限。COPD患者的肺泡排空第十七页，共68页。COPD患者的呼吸COPD患者呼吸时气流受限，导致气体陷闭第十八页，共68页。慢性阻塞性肺疾病定义病理和病理生理诊断及鉴别诊断治疗新进展第十九页，共68页。气流受限≠COPD单纯慢性支气管炎与肺气肿≠COPD第二十页，共68页。诊断高危因素临床症状体征肺功能、影像学及其他检查第二十一页，共68页。高危因素第二十二页，共68页。临床症状慢性咳嗽咳痰气短或呼吸困难喘息和胸闷全身症状第二十三页，共68页。体征视诊：消瘦，三凹征，桶状胸，呼吸浅快触诊：触觉语颤减弱叩诊：过清音，心浊音界缩小，肺下界下移和肺下界移动度减少听诊：呼吸音减弱，呼吸延长，部分可闻及干湿啰音第二十四页，共68页。请欣赏呼吸困难、呼吸费力临床表现录像第二十五页，共68页。肺功能检查气流受限：FEV1/FVCFEV1占预计值%不完全可逆：吸入舒张剂后FEV1/FVC<70%支气管舒张试验阴性FEVl／FVC是一项敏感指标轻度气流受限FEVl占预计值%是中、重度气流受限的良好指标其它：RV、TLC、RV/TLC和DLCO第二十六页，共68页。影像学检查第二十七页，共68页。影像学检查第二十八页，共68页。血气分析FEVl＜40％预计值应做血气分析轻、中度低氧血症低氧血症加重高碳酸血症呼吸衰竭的标准：静息状态海平面吸空气PaO2＜60mmHg伴或不伴PaCO2＞50mmHg第二十九页，共68页。其他实验室检查：PaO2＜55mmHg时，血红蛋白及红细胞可增高，红细胞压积＞55％诊断为红细胞增多症并发感染：痰涂片可见大量中性白细胞痰培养：常见为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯杆菌等第三十页，共68页。暴露于危险因子烟草职业室内/室外污染肺功能测定è症状咳嗽咳痰呼吸困难COPD的诊断方法第三十一页，共68页。第三十二页，共68页。COPD病程分期急性加重期（AECOPD）呼吸困难加重，咳嗽或咳痰增加及痰液性状转为脓性稳定期

症状稳定或轻微第三十三页，共68页。鉴别诊断诊断

鉴别诊断要点

慢性阻塞性肺疾病

中年发病；症状缓慢进展；吸烟史；活动后气促；不可逆性气流受限

支气管哮喘

早年发病(通常在儿童期)；每日症状变化快；夜间和清晨症状明显；过敏史、过敏性鼻炎和（或）湿疹；哮喘家族史；气流受限大部分可逆充血性心力衰竭

听诊肺基底部可闻细啰音；X线胸片示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍(而非气流受限)

支气管扩张

大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；X线胸片或CT示支气管扩张、管壁增厚

结核病所有年龄均可发病；X线胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影；微生物检查可确诊；流行地区高发

闭塞性细支气管炎发病年龄较轻、不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史、CT在呼气相显示低密度影

弥漫性泛细支气管炎大多为男性非吸烟者；患者均有慢性鼻窦炎；X线胸片和高分辨率CT显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征第三十四页，共68页。鉴别诊断:COPD和支气管哮喘COPD支气管哮喘

中年起病症状逐渐进展长期吸烟史运动后呼吸困难气流受限大部分不可逆

发病年龄较轻(常在儿童期)每日症状变化较大症状好发于夜间和清晨常伴有过敏、鼻炎和荨麻疹哮喘家族史气流受限大部分可逆第三十五页，共68页。并发症自发性气胸慢性呼吸衰竭慢性肺源性心脏病第三十六页，共68页。诊断要全面慢性阻塞性肺疾病（重度）慢性肺源性心脏病（失代偿期）II型呼吸衰竭呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒肺性脑病低钾血症继发性红细胞增多症第三十七页，共68页。慢性阻塞性肺疾病定义病理和病理生理诊断及鉴别诊断治疗新进展第三十八页，共68页。稳定期COPD的治疗原则脱离高危因素：戒烟、脱离污染环境舒张支气管：β2受体激动剂、抗胆碱类药、茶碱类祛痰药长期家庭氧疗（LTOT）：延缓肺动脉高压发生第三十九页，共68页。稳定期COPD不同阶段的治疗方案COPD规范化诊断和治疗第四十页，共68页。COPD处理：I级:轻度

特征 推荐的治疗FEV1/FVC<70%FEV1>80%预计值积极控制危险因素流感疫苗按需使用短效支气管扩张剂GOLD2006第四十一页，共68页。COPD处理：II级:中度

特征 推荐的治疗FEV1/FVC<70%50%<FEV1<80%预计值控制危险因素、流感疫苗按需使用短效支气管扩张剂康复治疗规律使用一种或多种长效支气管扩张剂GOLD2006第四十二页，共68页。COPD处理：III级:重度

特征 推荐的治疗FEV1/FVC<70%30%<FEV1<50%预计值控制危险因素、流感疫苗按需使用短效支气管扩张剂规律使用一种或多种长效支气管扩张剂康复治疗反复发作,可吸入糖皮质激素GOLD2006第四十三页，共68页。COPD处理IV级:极重度

特征 推荐的治疗FEV1/FVC<70%FEV1<30%预计值或出现慢性呼吸衰竭控制危险因素、流感疫苗按需使用短效支气管扩张剂康复治疗规律使用一种或多种长效支气管扩张剂吸入糖皮质激素如有呼吸衰竭，可长期氧疗考虑手术治疗GOLD2006第四十四页，共68页。支气管舒张剂β2激动剂抗胆碱药茶碱类疗效好，副作用少吸入口服与口服相比，吸入剂副作用少,因此多首选吸入治疗如何选择？or第四十五页，共68页。支气管舒张剂短效长效吸入长效支气管舒张剂更为方便，而且效果更好，但费用高单独用药联合用药与只单独增加一种药物的剂量相比，联合用药可以改善疗效，减少副作用如何选择？第四十六页，共68页。β2受体激动剂药理作用机制：通过激动气道的β2受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷（cAMP）含量增加，游离钙离子减少，从而松弛支气管平滑肌第四十七页，共68页。短效2受体激动剂名称在COPD中的应用起效时间药效持续时间如何使用有何副作用

现有剂型沙丁胺醇、特布他林常作为“救急”药物，按需使用数分钟，15~30min达高峰4~6小时1~2喷(100μg/喷),不超过8~12喷/24h肌肉震颤、心动过速气雾剂、片剂第四十八页，共68页。长效2受体激动剂名称在COPD中的应用起效时间药效持续时间如何使用现有的剂型福莫特罗规律使用，药效不会减低（A类证据）3~5分钟12小时以上4.5~9μg,每日2次干粉剂第四十九页，共68页。作用机制：正常气道有一定的胆碱能张力，使气道轻微收缩在COPD，气道狭窄，同样程度的胆碱能张力会导致气道阻力明显增加抗胆碱药通过阻断乙酰胆碱和M受体的结合而发挥效应正常

COPD乙酰胆碱迷走神经张力增高

抗胆碱能药

气道阻力∝1/半径4抗胆碱能药物正常

COPD乙酰胆碱迷走神经张力增高

抗胆碱能药

气道阻力∝1/半径4第五十页，共68页。茶碱类药物药理作用机制减少细胞内环磷酸腺苷的分解，降低支气管平滑肌张力抑制炎性介质和细胞因子的释放兴奋呼吸中枢增强膈肌收缩力改善心搏血量，扩张全身和肺血管第五十一页，共68页。糖皮质激素气道炎症COPD哮喘糖皮质激素一线用药疗效肯定疗效不甚理想抗炎药物第五十二页，共68页。急性加重期COPD的治疗原则确定病因及病情严重程度，根据病情决定门诊或住院治疗。支气管舒张药：药物同稳定期。控制性吸氧:吸入氧浓度（%）=21+4×氧流量（L/min）一般吸入氧浓度为28%~30%应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。第五十三页，共68页。急性加重期COPD的治疗原则抗感染：根据病原菌类型及药物敏感选用抗生素。糖皮质激素：症状严重者可口服或静脉使用。机械通气:无创或有创机械通气。防治并发症：呼吸衰竭、肺源性心脏病、心力衰竭，具体治疗方法可参阅有关章节治疗内容。其他对症支持治疗外科手术第五十四页，共68页。外科治疗肺大疱切除术肺减容术（LVRS）肺移植可缓解局部咯血、感染、胸痛等症状，使周围受压肺组织重新充气膨胀主要是通过切除部分肺组织，从而减少肺充气过度，改善呼吸肌做功；还可以增加肺弹性回缩力，改善呼气流速手术适应症包括：FEV1<35%预计值；PaO2在55-60mmHg；PaCO2>50mmHg;继发肺动脉高压第五十五页，共68页。其它药物治疗疫苗祛痰药（粘液溶解剂）抗氧化剂免疫调节剂镇咳药中药第五十六页，共68页。疫苗流感疫苗可以减轻COPD的严重程度和降低死亡率。可每年给予1次（秋季）或2次（秋、冬季）推荐使用含有杀死的或活的、无活性的病毒疫苗，应每年根据预测的病毒种类制备。这对老年COPD患者更有效第五十七页，共68页。康复治疗的内容呼吸生理治疗营养支持教育帮助患者咳嗽，促进分泌物清除缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等措施体重指数下降是影响COPD死亡率的一个独立的危险因素少食多餐，增加热卡，要求达到理想体重同时避免过高碳水化合物饮食，以免产生过多CO2

肌肉训练全身性运动：步行、爬楼、踏车呼吸肌锻炼：腹式呼吸锻炼等精神治疗第五十八页，共68页。慢性阻塞性肺疾病定义病理和病理生理诊断及鉴别诊断治疗新进展第五十九页，共68页。普通人群就诊患者询问是否吸烟一级预防建议戒烟防止复吸评估戒烟意愿戒烟动机促进协助戒烟安排随访治疗烟草成瘾模型图否是是否复吸戒断患者仍然不愿意戒烟戒烟第六十页，共68页。BODE指数的构成B：BodymassindexO：Obstructiveindex（FEV1%）D：Dyspnea（MMRCdyspneascale）E：ExerciseCapacity（6MWT）第六十一页，共68页。评分呼吸困难严重程度0仅在费力运动时出现呼吸困难1平地快步行走或步行爬小坡时出现气短2由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息3在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气4因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难

D(Dyspnea)~MMRC呼吸困难评分（ModifiedMedicalResearchCouncilDyspneaScale）第六十二页，共68页。

评分指标BODE评分的分值（各项累加，0-10分）0123FEV1%≥6550-6436-49≤356MWT（m）≥350250-349150