全科医学核心理论与学术发展

提纲全科医学的历史

1全科医学的基本概念

2全科医学的基本方法

3全科医学的发展

4第一页，共51页。全科医学的历史起源古代“郎中”式的医治者18世纪中叶→19世纪末，贵族医生（欧洲）→通科医生（GP，北美）19世纪末→20世纪40年代末，医学专科化与通科医疗衰落1947年美国全科医师学会成立1953年英国全科医师学会成立20世纪60年代末至今，专科与全科协调发展、全科医学复兴第二页，共51页。1人口迅速增长与老龄化3医学模式的转变25医疗保健机构功能分化与对基层卫生的重视4医疗费用高涨与卫生资源的不合理分配疾病谱与死因谱的变化第三页，共51页。人口老龄化各种生活方式疾病的增加服务地点从病房向社区诊所和家庭转移采用健康管理模式的国家增多卫生保健的经济合理性得到强调各国医疗保健服务的共同趋势第四页，共51页。全科医学的“马鞍形”发展曲线全科医学复兴全科医生回归（年）（%）第五页，共51页。全科医学的基本概念全科医学又称家庭医学

（generalpractice/familymedicine）是一个面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性医学专业学科，是一个临床二级学科范围涉及各种年龄、性别、各个器官系统及各类疾病强调以人为中心、以家庭为单位、以整体健康的维护与促进为方向的长期负责式照顾第六页，共51页。

其他临床医学学科内科外科妇科儿科全科医学的新观念、新知识、新技术全科医学（广度上的专科）来自其他学科知识和技能的整合（深度上的专科）第七页，共51页。全科医学的基本范畴全科医学从整体结构和内容上来研究个人及家庭的常见的健康问题全科医学的着重点生物医学的着重点社会社区家庭个人系统器官组织细胞分子第八页，共51页。什么是全科医疗?

全科医疗又称家庭医疗（generalpractice/familypractice）是将全科/家庭医学理论应用于病人、家庭和社区照顾的一种基层医疗保健专业服务是一种集合了其他许多学科领域内容的一体化临床专业强调持续性、综合性、个体化的照顾；强调早期发现并处理疾患；强调预防疾病和维持健康；强调在社区场所提供服务；强调对当事人的“长期负责式照顾”

服务内容贯穿人的生命周期：妇女围产期保健、新生儿保健、儿童保健、青年保健、中年保健、老年保健，乃至频死期与死亡照顾第九页，共51页。三级

二级一级基层全科医疗内外妇儿神中专科化的医疗保健体系专科与全科协调发展的医疗保健体系第十页，共51页。全科医疗与其他专科医疗的区别服务特征全科医疗专科医疗服务人口较少，具有稳定性较大，具有流动性照顾范围宽窄病患类型社区常见健康问题疑难病患、危重症服务内容六位一体医疗为主技术基本技术，费用合理高新技术，费用昂贵方法综合各科及替代医学方法专科方法医患关系连续性中断性态度宗旨以健康为中心，全面管理以人为中心，病人主动参与以疾病为中心，救死扶伤以医生为中心，病人被动服从全科医疗与其他专科医疗的联系通过“双向转诊”、“会诊”以及信息共享来保证服务对象获得最有效、方便、及时与适当的服务第十一页，共51页。生物心理社会健康

疾病

康复生

死

全科医疗的“四维”服务模式个体化综合性持续性协调性可及性优质、高效的基层卫生服务第十二页，共51页。什么是全科医生？又称全科/家庭医师（

generalpractitioner/familyphysician）或家庭医生（familydoctor）

是执行全科医疗的卫生服务提供者是对个人、家庭和社区提供优质、方便、经济有效的、一体化的基础性医疗保健服务，进行生命、健康与疾病的全过程、全方位负责式管理的医生

其服务涵盖不同性别、年龄的对象及其生理、心理、社会个层面的健康问题第十三页，共51页。全科医生与其他专科医生的区别项目全科医生其他专科医生接受训练立足于社区的全科医学专门训练立足于医院病房的教学训练服务模式生物-心理-社会医学模式为基础生物医学模式为基础照顾重点注重人、伦理、生命质量和病人需求注重病、病理、疾病诊疗服务对象病人、亚健康和健康的人群病人服务内容预防、治疗、保健、康复、健康教育等，对医疗的全过程负责注重疾病的治疗，只对医疗的某些方面负责服务性质主动性，连续性被动性，间断性服务单位个人、家庭、社区个人处理问题早期未分化疾病高度分化疾病诊疗手段与目标以物理学检查为主，满足病人需要、维护病人利益为目标依赖高级仪器设备，以诊断和治疗疾病为目标医患关系亲密，连续疏远，间断第十四页，共51页。全科医生的知识结构

以疾病为中心的学科知识

——基础医学学科、临床医学学科知识

以病人为中心的学科知识

——心理学，社会学，伦理学，人际交往等

以家庭为单位的学科知识

——家庭心理学，家庭社会学，家庭治疗学等

以人群为对象的学科知识

——社会医学社区医学，卫生统计学，流行病学等

全科医学专业知识

——全科医学理论与方法，社区常见健康问题及处理技巧第十五页，共51页。全科医生应具备的能力人际交往能力问诊与体检能力（注重物理检查，利用时间仔细观察）掌握基本实验室或辅助检查的能力（三大常规，肝功能，X-ray,EKG,B-超，心理测验等）解决社区常见健康问题的能力（问题分类，急缓分类，基本操作，健康教育等）服务于病人的能力（了解病人疾病因果观和健康信念模式，问题？原因？病人？行为？）第十六页，共51页。服务于家庭的能力（结构功能评估，生活周期，家庭资源，家庭动力学）服务于社区的能力（协调利用资源，统计学与流行病学方法，社区诊断）经营和管理能力（市场分析，推销自己，财务、药品管理，政策法规等）建立、管理和使用健康档案的能力（分类、分析、整理，了解需求）自我学习与自我提高的能力（终身学习，总结经验，保持自己的心理平衡）全科医生应具备的能力第十七页，共51页。全科医学的基本方法PersonalizedCarePatient-centredCareWhole-personCare人格化(个体化)服务:以病人为中心以人为中心的健康照顾第十八页，共51页。全科医疗门诊内容

全科医生的应诊任务——

新模式的体现确认并处理现患问题

对慢性、连续性问题进行管理根据需要提供预防性照顾

改善病人的就医和遵医行为以人为本，对健康进行全方位连续性管理显示以人为中心和以病为中心模式的区别1项4项第十九页，共51页。以家庭为单位的健康照顾家庭的结构/功能——家系图

家庭成员健康家庭生活周期中的健康问题管理家庭访视家庭评估家庭干预第二十页，共51页。第二十一页，共51页。以社区为范围的健康照顾社区为基础的健康照顾（Community-orientedprimarycare，COPC)始于20世纪50年代，SidneyLKark提出并应用于实践中，发现效果显著是基层医疗照顾的一种模式，把以往的治疗一个病人为目的，改成基层医疗与以社区为单位，重视预防保健、流行病学、社区医疗相结合的基层健康照顾模式它能搜集社区的健康信息、建立健康档案、分析社区内的健康问题，设计出解决方案，实施评价它为社区居民提供了一种新型模式，广泛采用了卫生统计学、卫生经济学、社会医学与社会科学等方面的技术第二十二页，共51页。COPC的基本要素一个基层医疗单位（如街道卫生院）一个特定的人群（社区）一个确定及解决社区主要健康问题的过程第二十三页，共51页。COPC:HealthCareforthe21stCentury,Rhyneetal,1998社区的界定和特征确定社区卫生问题制定干预计划监测干预的影响社区参与COPC实施过程第二十四页，共51页。以问题为导向的健康照顾

对病人的健康照顾应以问题为目标

——有效利用就诊过程：聚焦式临床接触（问题的提出，关键问题的阐述，有针对性的体检，诊断的解释，处理计划的协商，随访）

对社区人群的健康照顾亦应以问题为目标

——如何利用社区资源满足“患者”和社区的需要——社区是一定数量人群的聚居区，居民有相似的地理环境、文化背景、生活方式和认同意识，有一定的服务设施和管理机构

——适应环境

——站在社区的角度考虑“患者”的问题第二十五页，共51页。社区常见健康问题的临床特点大部分健康问题尚处于早期未分化阶段（undifferentiatedstage）常伴随大量的心理、社会问题急性问题、一过性或自限性疾患出现的比例较高慢性疾患多，出现的频率较高持续时间长，对健康影响大，主要慢性病发病率居高不下社区人群的患病率与医院就诊人群的大不一样健康问题具有很大的变异性和隐蔽性健康问题的成因和影响通常都是多纬度的和错综复杂的社区常见健康问题发生后就医的是少数人处理社区常见健康问题的基本策略不同于专科医生第二十六页，共51页。社区全科医疗中常见症状1.咳嗽或吐痰；2.流鼻涕；3.咽痛；4.发热；5.耳朵不适、疼痛、耳鸣；6.消化不良；7.腹痛；8.腹泻；9.便秘；10.肩部疼痛；11.腿疼或痉挛；12.腰背痛；13.胸痛；14.皮疹；15.皮肤瘙痒；16.白带增多或瘙痒症；17.月经异常；18.眼部疼痛或不适；19.心悸；20.失眠；21.头昏或眩晕；22.头痛；23.便血；24.气短；25.视力降低或视力模糊；26.泌尿道症状；27.疲劳（乏力）；28.体重减轻；29.指（趾）甲问题；30.局部肿块。第二十七页，共51页。病人通常表现出一种症状而不是一种疾病全科医生必须能够知道如何妥善地解决和处理前20个症状（占常见症状的75%）应该能够处理最常见的30个症状（占常见症状85%）第二十八页，共51页。社区全科医疗中的常见问题吸烟问题、酗酒问题、毒品问题各种家庭暴力（虐待儿童、妇女、老人……）问题文化低与健康知识贫乏问题营养不良问题、记忆力减退问题避孕问题、青少年怀孕问题儿童早期智力开发问题、计划免疫问题难对付病人问题各种预防保健问题各种健康教育问题等第二十九页，共51页。以预防为先导的健康照顾全科医师：以临床预防为主

一级预防——健康教育和咨询

二级预防——周期性健康检查

个案发现

三级预防——评价与改善生活质量第三十页，共51页。采用团队合作形式（teamwork）社区网络内部：门诊工作团队社区工作团队（出诊）医疗-社会团队医疗-康复团队…不同层次医疗机构之间：双向转诊，继续医学教育（CME）国外社区卫生服务人力包括:全科医师、医师助理社区-家庭护士、公卫护士营养师、康复医师/技师、心理/精神医师其他专科医师社会工作者、接诊员、护工、志愿者…第三十一页，共51页。社区糖尿病的团队管理模式

基层医疗医生（家庭医师）糖尿病管理目标减轻症状预防治疗合并症自我照顾内分泌专科心血管专科肾内/神经科眼科/外科足科病人家庭成员糖尿病护士营养师社工等第三十二页，共51页。

世界全科医生组织著名专家Dixon教授总结说：任何国家的医疗保健系统若不是以受过良好培训、采用现代方法的全科医生为基础，便注定要付出高昂的失败代价。全科医学的发展农村——PHC

（PrimaryHealthCare）

城市——CHS（CommunityHealthService）第三十三页，共51页。资源配置与需要相矛盾需专科诊治人群健康人群亚健康人群常见健康问题人群疑难病人群三级医疗机构二级医疗机构基层医疗保健机构

医疗供给呈“倒三角”人群医疗保健需要呈“正三角”第三十四页，共51页。我国卫生资源分布/利用的现状（倒三角形）医改FormRe-form再造/重构市场调节基层医疗保健二级医疗三级医疗第三十五页，共51页。未来的中国医疗体系强基层保基本建机制每个全科医生负责1500~2000的社区人群，解决80%的常见健康问题优点—各司其职—互补互利—方便周到—转诊适宜—成本效益基层医疗保健二级医疗三级医疗——卫生资源分布/利用的理想模式（正三角形）第三十六页，共51页。我国全科医学教育的发展里程3720世纪80年代从国外系统引入全科医学的理论与知识“全国全科医学教育工作会议”卫生部颁发“关于发展全科医学教育的意见”《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》1999200020092010年全国范围内建立起较为完善的全科医学教育体系全科医学教育全面启动以毕业后医学教育为核心到2020年，培养30万名全科医生到2020年在我国初步建立全科医生制度，逐步建立统一规范的全科医生培养制度2011年，国务院颁发《关于建立全科医生制度的指导意见》2011第三十七页，共51页。第三十八页，共51页。建立全科医生制度的首要工作是人才培养第三十九页，共51页。提高全科医师的临床技能

推进基层医疗卫生的可持续性发展目标全科医学人才培养的目标第四十页，共51页。我国全科医生培养体系41师资培训转岗培训在校教育全科专科医师培养研究生教育继续教育（包括优青人才培养）即全科医师规范化培养是全科医生培养核心第四十一页，共51页。

“5+3”培养模式——1999年、2000年开始探索

5年临床医学本科教育，本科毕业后3年全科医师规培全科医师规范化培养第四十二页，共51页。以提升基本医疗和公共卫生服务能力为主