临床医学概论心电图课件

概述：心脏不断地有节奏的收缩和舒张活动，心脏在机械性收缩之前，先产生电激动。心脏激动所产生的微小电流传到体表，用心电图机将这些电位记录下来,形成一条连续的曲线，为心电图现在是1页\一共有106页\编辑于星期六心电图检查现在是2页\一共有106页\编辑于星期六一、心电图的导联临床上常用的导联共有12个，称为常规导联，包括6个肢体导联和6个心前导联。

双极肢导（Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ

）1.肢体导联

加压肢导（avR,aVL,avF）

现在是3页\一共有106页\编辑于星期六表4-4-1常规肢体导联心电图电极位置导联 Ⅰ Ⅱ Ⅲ aVR aVL aVF正极 L F F R L F负极 R R L ~+~ ~+~ ~+~导联轴在六轴系统 0° +60° +120° -120° -30° +90°的方位联接方法如（表4－4－1）现在是4页\一共有106页\编辑于星期六2.胸前导联(V1-V6)为单极导联联接方法：正极（探查电极）放置胸前固定部位负极设定为无干电极（中心电站）（见图）现在是5页\一共有106页\编辑于星期六二、正常心电图现在是6页\一共有106页\编辑于星期六（一）P波：为心房除极波

1.方向：Ⅰ、Ⅱ、avF、V4～V6直立，avR倒置，其余多变化。

2.形态：圆钝形，可有轻微切迹。肢体导联电压≤0.25mV,胸导联<0.2mV。

3.时间：<0.11秒。二、正常心电图现在是7页\一共有106页\编辑于星期六（二）P-R间期：

从P波起始点测量到QRS波起始点距离，代表心房除极开始到心室除极开始的时间。正常成人P-R间期0.12～0.20秒。通常P-R间期与年龄、心率相关，年龄小心率快，P-R间期短。老年人及心动过缓者P-R间期稍延长，但最长不超过0.22S。现在是8页\一共有106页\编辑于星期六（三）QRS波群：为心室除极的综合波，

代表整个心室除极的电位变化。 1.

时间：正常成人为0.06～0.10秒，最宽不超过0.11秒。现在是9页\一共有106页\编辑于星期六2.波形和振幅：胸导联(V1～V6)：V1、V2呈rS型。RV1<1.0mv，V1R/S<1。V5、V6呈qR，qRs，Rs或R型。RV5<2.5mv，V5R/S>1。V3、V4的R波和S波大致相等，呈RS型，称左右室过度图形。现在是10页\一共有106页\编辑于星期六肢导联:avR主波向下，可呈QS、rS、rSr或Qr型；R波掁幅:不超过0.5mv。avL与avFQRS可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型。R波振幅:avL应<1.2mv;avF应<2.0mv;

Ⅰ应<1.5mv。现在是11页\一共有106页\编辑于星期六

正常人：

肢导联QRS波振幅绝对值相加≥0.5mV，胸导联QRS波振幅绝对值相加≥0.8mV，低电压：

振幅小于上述数值称为低电压。常见于心包积液，肺气肿或肥胖者。

现在是12页\一共有106页\编辑于星期六3.Q波:

●Q波振幅<同导联R波的1/4（Q<1/4R）

●Q波时间<0.04秒(Ⅲ、avR、avL可稍大)

●V1、V2:不应有q波，可呈QS波。

●V5、V6:可有正常小q波。 如Q波超过正常，见于心梗或心肌病等。现在是13页\一共有106页\编辑于星期六4.ST段：为QRS波终末点至T波起始点之间的水平线段。正常ST段接近等电位线,或有轻度的上下偏移。现在是14页\一共有106页\编辑于星期六ST段下移：任何导联不应超过0.05mV。ST段抬高：胸导联V1～V3不应超过0.3mV，肢导联及胸导联V4～V6不应超过0.1mV。现在是15页\一共有106页\编辑于星期六5.T波：

为心室复极波，代表心室快速复极时的电位改变。

（1）.方向：与同导联QRS波主波方向相同。

Ⅰ,Ⅱ,V4～V6直立，avR倒置，余导多变化。

（1）.振幅:在以R波为主的导联中，T≥1/10R。（Ⅲ、avL、avF、V1～V3除外）正常人胸导联T波振幅可高达1.2～1.5mV。现在是16页\一共有106页\编辑于星期六6.Q-T间期：

从QRS波起点至T波终点的时间，代表心室除极和复极全过程所需时间。Q-T间期长短与心率快慢有关，心率60～100次/分时，Q-T应在0.32～0.44秒之间。现在是17页\一共有106页\编辑于星期六7.U波：

是T波之后0.02～0.04S出现的小圆形波，

●方向与T波一致，

●振幅很小（通常≤0.2～0.3mV）;

●u波增高见于低血钾。现在是18页\一共有106页\编辑于星期六三、平均心电轴

定义：

平均心电轴是心室除极过程中全部瞬间向量的综合，借以说明心室在除极过程这一总时间平均电势的方向和强度。心电图学中是指前额面上的心电轴。因此，可用Ⅰ和Ⅲ导联QRS波振幅或面积计算平均心电轴。

现在是19页\一共有106页\编辑于星期六1.检查方法有目测法和计算法（1）目测法：根据Ⅰ、Ⅲ导联QRS主波方向，估测心电轴的大致方位（正常、左偏或右偏）。

●心电轴正常(0°~90°):Ⅰ、ⅢQRS主波向上;

●心电轴右偏:ⅠQRS主波向下;

●心电轴左偏:ⅢQRS主波向下（表4-4-3)。现在是20页\一共有106页\编辑于星期六(2)计算法：计算出Ⅰ、Ⅲ导联QRS波幅正向负向代数和后，查表求出其准确度数。IR+10ⅢR+8

q-2s-2QRSⅠ=8mmQRSⅢ=6mm现在是21页\一共有106页\编辑于星期六

2.临床意义正常心电轴:在0°~90

°之间。轻度左偏：

0°~-30

°之间。明显左偏：

-30°~-90

°，见于横位心，左室肥大,左前分支阻滞轻度右偏：

90°~110

°之间。明显右偏：>110

°，

为明显右偏，见于右室肥大，左后分支阻滞。现在是22页\一共有106页\编辑于星期六异常心电图现在是23页\一共有106页\编辑于星期六一、心房与心室肥大（一）心房肥大1.左房肥大

(1)P波形态：PⅠ、Ⅱ、avL、V5增宽、切迹或双峰，峰间距≥0.04秒。

(2)P波时间：≥0.11秒。

(3)P波电压：正常，<0.25mV。多见于风心病二尖瓣狭窄患者，称“二尖瓣型”P波。现在是24页\一共有106页\编辑于星期六现在是25页\一共有106页\编辑于星期六2.右房肥大：(1)P波形态：高耸尖锐，Ⅱ、Ⅲ、avF明显(2)P波电压：增高，PⅡ、Ⅲ、avF≥0.25mV。(3)P波时间：正常，<0.11秒。多见于肺心病患者，称“肺型波”。现在是26页\一共有106页\编辑于星期六右房肥大现在是27页\一共有106页\编辑于星期六3.双房肥大：P波电压增高，时间增宽或呈双峰型P波。常见于风心病及先心病患者。现在是28页\一共有106页\编辑于星期六（二）心室肥大1.左室肥大

(1)QRS电压增高：RV5,V6>2.5mV，RV5+SV1>4.0mV，>3.5mV(女性)。RI>1.5mV;RavL>1.2mV;RavF>2.0mV。RI+SⅢ>2.5mV，RⅡ+RⅢ>4.0mV

现在是29页\一共有106页\编辑于星期六左室肥大

(2)心电轴左偏，一般不超过-30°(3)QRS时间：增宽，为0.10～0.11秒。(4)ST-T改变：STV5、V6下移>0.05mV，TV5、V6低平、双向或倒置。现在是30页\一共有106页\编辑于星期六左室肥大

现在是31页\一共有106页\编辑于星期六2.右室肥大(1)RV1>

1.0mV

，

V1（V3R）R/S≥

1

(2)RV1+SV5>1.05mV(重症>1.2mV)(3)心电轴右偏≥90

°（重症110°）(4)avRR/S或R/q≥1（或R

>0.5mV）(5)少数病人V1呈QS型，qR（除外心肌梗塞）(6)ST-T改变:V1、V2T波双向或倒置;ST段下移。现在是32页\一共有106页\编辑于星期六右室肥大

现在是33页\一共有106页\编辑于星期六3.双侧心室肥大

当左右心室同时肥大时，两侧增大的电压（电力）互相抵消，则心电图无特殊表现

●大致正常心电图

●单侧心室肥大；

●只有约1/4的病例出现双侧心室肥大心电图改变。现在是34页\一共有106页\编辑于星期六（1）左右室肥在图形：

RV1、V2>1.0mV，RV5V、V6>2.5mV

（2）胸导左室肥大表现：

●如RV5、V6>2.5mV

●但电轴右偏>90°（右室肥大表现）。

胸导联左室肥大表现：

●如RV5、V6>2.5mV，

●但SV5加深，且RavR>0.5mV（右室肥大表现）现在是35页\一共有106页\编辑于星期六（二）心肌缺血1.心肌缺血与ST-T改变（1）T波改变：1）心内膜下心肌缺血，与QRS主波相同高大T波。2）心外膜下心肌缺血（包括透壁心肌缺血或梗塞），与QRS主波相反的倒置T波。（2）ST改变：心肌缺血除T波改变外，可出现ST改变，表现ST呈水平型或下斜型下移≥0.1mV。现在是36页\一共有106页\编辑于星期六2.ST-T改变的临床意义（1）典型心绞痛：平静心电图正常，心绞痛发作时ST段下降，T波低平、双向或倒置。（2）变异型心绞痛：

ST抬高伴T波高耸。常在安静状态发生，疼痛重，持续时间长，易发生心肌梗塞，休息时疼痛不能缓解，含硝酸甘油效果差。现在是37页\一共有106页\编辑于星期六

（3）慢性冠状动脉供血不足：●ST段下移：除avR导联外，ST段呈缺血型（水平型、下垂型）下移≥0.05mV（ST-T改变同典型心绞痛，程度轻）。

●T波改变：T波低平、双向或倒置。

现在是38页\一共有106页\编辑于星期六

●心电图运动试验：阳性（平板运动试验、二阶梯运动试验）

●继发性ST-T改变：除冠状动脉供血以外，发生在心室肥厚及束支阻滞时的ST-T改变。现在是39页\一共有106页\编辑于星期六（三）心肌梗塞1.基本图形：

当冠状动脉发生闭塞后，心肌发生缺血、损伤和坏死，心电图表现T波倒置，ST段抬高和异常Q波。现在是40页\一共有106页\编辑于星期六（1）“缺血性”改变：

●心内膜下心肌缺血，T波对称性增高、直立。

●心外膜下心肌缺血，T波对称性倒置。（2）“损伤性”改变：ST偏移:●心内膜下心肌或对侧心肌损伤，ST压低。

●心外膜下心肌损伤，ST抬高。一般ST抬高不持久，要么恢复，要么转变为心肌梗塞。

现在是41页\一共有106页\编辑于星期六

（3）“坏死性”改变：

表现为异常Q波或QS波。

●Q波时间>0.04S;

●深度>同导联R的1/4（Q>1/4R）。现在是42页\一共有106页\编辑于星期六缺血、损伤及坏死性图形中：

1）缺血性T波改变常见，对心梗诊断特异性差，引起T波改变原因很多。

2）损伤性ST改变少见，对心梗诊断特异性强，也可见于变异性心绞痛。

3）只有典型的坏死性Q波改变，是诊断心心肌梗塞的可靠依据。如果缺血性T波，损伤性ST和坏死性Q波改变并存，且出现演变规律，对心肌梗塞的诊断最靠。现在是43页\一共有106页\编辑于星期六2.心肌梗塞心电图的演变与分期：（1）早期（超急性期）：梗塞后10余分钟至数小时,发生心肌缺血和损伤的心电图改变。表现巨大高耸T波和斜升ST段抬,或高形成单向曲线，但不出现异常Q波。现在是44页\一共有106页\编辑于星期六（2）急性期：梗塞后数小时至数天，从ST段抬高呈单向曲线伴有异常Q波至ST段恢复到等电线（基线）。在此期，坏死性Q波，损伤性ST抬高和缺血性T波倒置同时并存。ST持续抬高半年以上应考虑室壁瘤形成。现在是45页\一共有106页\编辑于星期六（3）近期（恢复期）：

梗塞后数周至数月，从ST段恢复到等电线至倒置T波恢复到正常,或T波恒定倒置，坏死性Q波持续存在。现在是46页\一共有106页\编辑于星期六（4）陈旧期（慢性稳定期）：梗塞后数月（3-6个月）至数年，T波恢复正常或长期无变化，通常留有异常Q波。近年来，对急性心肌梗塞实施溶栓治疗后，可不出现上述演变过程。现在是47页\一共有106页\编辑于星期六3.心肌梗塞的定位诊断：主要根据异常Q波出现的导联，再结合ST抬高与T波倒置来决定心肌梗塞的部位（图4-4-6）：现在是48页\一共有106页\编辑于星期六心梗的定位诊断现在是49页\一共有106页\编辑于星期六现在是50页\一共有106页\编辑于星期六现在是51页\一共有106页\编辑于星期六（四）心律失常 正常的心脏冲动起源于窦房结心房房室交界区房室束支浦氏纤维心室肌。 当冲动起源点，频率、传导顺序以及传导速度中任何一个环节发生异常则称为心律失常。现在是52页\一共有106页\编辑于星期六1.窦性心律及窦性心律失常凡起源于窦房结的心律，称为窦性心律窦性心律一般属于正常或基本正常心律。现在是53页\一共有106页\编辑于星期六(1)窦性心律的心电图特征：

①PⅠ、Ⅱ直立，PavR倒置；

②P-R间期>0.12S；

③频率40-150次/分，（正常60-100次/分）；

④P-P间隔之差<0.16S。现在是54页\一共有106页\编辑于星期六现在是55页\一共有106页\编辑于星期六（2）窦性心动过速：窦性频率>100次/分。（3）窦性心动过缓：窦性频率<60次/分。（4）窦性心律不齐：窦性长短P-P间距之差>0.16S。现在是56页\一共有106页\编辑于星期六（5）窦性静止：亦称窦性停搏，心电图表现在规律的P-P间期中突然脱落一个P波，长短P-P间隔无倍数关系（图4-4-7），称窦性停搏后常见逸搏。现在是57页\一共有106页\编辑于星期六心电图表现：（1）严重窦性心动过缓，心率<50次/分。（2）窦性静止或窦房阻滞。（3）窦性心动过缓伴室上性快速心律失常（如房速、房扑和房颤等），又称慢-快综合征。（4）窦性静止时，不出现交界性逸搏，或发生房室传导阻滞，则称为双结病变。（6）病态窦房结综合征（SSS）简称病窦综合征现在是58页\一共有106页\编辑于星期六2.过早搏动（简称早搏）

窦房结以下某一异位起搏点自律性增高，在窦房结下传的冲动到达该处之前所发出的冲动，称为早搏（期前收缩）。按起源部位不同分为房性、交界性和室性三种，以室性多见。现在是59页\一共有106页\编辑于星期六(1)室性早搏：早搏起源于心室，其心电图表现：QRS波群提前出现，其形状宽大、粗钝或有切迹，其前无相关P波；QRS时间延长，一般≥0.12秒；T波方向与QRS主波方向相反；一般联律间期相等，有完全性代偿间歇（早搏QRS波与其前后两个QRS波间距≥两个正常的R-R间距（图4-4-8）。现在是60页\一共有106页\编辑于星期六室性早搏现在是61页\一共有106页\编辑于星期六

室性早搏现在是62页\一共有106页\编辑于星期六(2)房性早搏：早搏起源于心房，其心电图表现：P波提前出现，其形状与窦性P波不同，但P-R间期>0.12秒；QRS波群形态与主导心律者相同，伴室内差传时可轻度变形；有不完全性代偿间歇（早搏P波与其前后两个窦性P波间距<两个窦性P-P间距，图4-4-9）。现在是63页\一共有106页\编辑于星期六房性早搏现在是64页\一共有106页\编辑于星期六房性早搏现在是65页\一共有106页\编辑于星期六(3)交界性早搏：早搏起源于交界区，其心电图表现：提前出现QRS-T波群和逆行P-波，QRS波群与窦性者相同；逆行P-波位于QRS波群之前或之后，在QRS之前者P--R<0.10秒，在其后者R-P-<0.20秒；有完全性代偿间歇（图4-4-10）。现在是66页\一共有106页\编辑于星期六交界性早搏现在是67页\一共有106页\编辑于星期六3.异位性心动过速：当异位起搏点自律性增高，连续出现三次或三次以上早搏，称为阵发性心动过速。根据起源部位不同，分为房性、交界性和室性三种。房性及交界性心动过速发作时，由于心率过快，不能辨识P波，两者难以鉴别时，统称为室上性心动过速。现在是68页\一共有106页\编辑于星期六（1）阵发性室上性心动过速（PSVT）:异位起搏点位于心室以上的部位连续出现一系列过速QRS波群，QRS形态正常，通常在0.10秒以内。心律均齐，频率在160～220次/分（图4-4-11）现在是69页\一共有106页\编辑于星期六阵发性室上性心动过速现在是70页\一共有106页\编辑于星期六阵发性室上性心动过速现在是71页\一共有106页\编辑于星期六阵发性室上性心动过速现在是72页\一共有106页\编辑于星期六房性,交界性心动过速QRS波前有P波时，且P-R>0.12秒者为房性心动过速。如QRS波前有逆行P-波时，P--R<0.10秒者为交界性心动过速。现在是73页\一共有106页\编辑于星期六（2）

阵发性室性心动过速：异位起搏点位于心室内，其心电图表现：连续出现一系列过速的QRS波群，QRS形态宽大畸形，时间≥0.12秒，T波方向与主波相反。心律（R-R间期）可略有不齐，频率多在140～180次/分。一般见不到P波。如能发现P波，其频率比心室率慢，P波与QRS波无关，形成房室脱节，则有利于室速的诊断（图4-4-12）。现在是74页\一共有106页\编辑于星期六阵发性室性心动过速现在是75页\一共有106页\编辑于星期六阵发性室性心动过速现在是76页\一共有106页\编辑于星期六（3）非阵发性心动过速（包括加速性房性、交界性及室性心动过速）。房性及交界性频率为70-130次/分，室性频率60-100次/分。常常有突发突止的特点。现在是77页\一共有106页\编辑于星期六现在是78页\一共有106页\编辑于星期六（4）扑动与颤动：当异位起搏点自律性异常增高，超过阵发性心动过速的频率，即形成扑动和颤动。扑动、颤动可出现心房或心室。现在是79页\一共有106页\编辑于星期六（1）心房扑动：P波消失，以形态相同，间隔相等，大小一致的F波（扑动波）代替，F-F波频率在250～350次/分。QRS波群呈室上性，根据F-R（房—室）传导比率不同，心室律可规则或不规则（图4-4-13）。现在是80页\一共有106页\编辑于星期六心房扑动现在是81页\一共有106页\编辑于星期六心房扑动现在是82页\一共有106页\编辑于星期六（2）心房颤动P波消失，以大小不等，形态各异、间隔不规则的f波（颤动波）代替，f-f波频率在350～600次/分之间

QRS波群呈室上性，R-R间距及电压绝对不相等(图4-4-14)。现在是83页\一共有106页\编辑于星期六心房颤动

心房颤动现在是84页\一共有106页\编辑于星期六心房颤动现在是85页\一共有106页\编辑于星期六(3)心室扑动：QRS-T波消失，以大小相等，形态相同的心室扑动波（VF波）代替，VF波频率250次/分左右。

心室扑动一旦发生，一般很快转变为心室颤动（图4-4-15）。现在是86页\一共有106页\编辑于星期六心室扑动，颤动现在是87页\一共有106页\编辑于星期六(4)心室颤动：QRS-T消失，以大小不等，形态各异的心室颤动波（VF）代替，VF波频率250～350次/分。发生心室颤动如同临床死亡。现在是88页\一共有106页\编辑于星期六心室扑动，颤动现在是89页\一共有106页\编辑于星期六5.传导阻滞心脏传导阻滞：按部位分：窦房阻滞、房内阻滞、室内阻滞按程度分：一度、二度、三度按变化过程分：永久性、暂时性、交替性和渐进性现在是90页\一共有106页\编辑于星期六（1）窦房传导阻滞

●一度窦房阻滞体表心电图无法诊断；

●三度窦房阻滞心电图不出现P波，与窦性静止无法鉴别。

●

二度窦房阻滞心电图显示P-QRS-T呈间歇脱漏，可明确诊断。现在是91页\一共有106页\编辑于星期六1）二度二型窦房阻滞：心电图表现：在规律的窦性P-P间距中突然出现一长间歇，长P-P间歇与短P-P间歇呈倍数（常见2-3倍）现在是92页\一共有106页\编辑于星期六2）二度Ⅰ型（文氏型）窦房阻滞：心电图表现：窦性P-P间距逐渐缩短，直至出现心房漏搏（脱落一组P-QRS-T波所致间距突然延长）。之后P-P间距又逐渐缩短，如此反复出现，即文氏现象。现在是93页\一共有106页\编辑于星期六(2)房室传导阻滞：Ⅰ度房室传导阻滞：P-R间期延长，>0.21秒，或>年龄心率的最高值（图4-4-17）。

Ⅱ度房室传导阻滞：分为Ⅰ型和Ⅱ型现在是94页\一共有106页\编辑于星期六①Ⅰ型（文氏现象）：

P-R间期逐渐延长，直至P波后无QRS波(心室漏搏）。

R-R间期逐渐缩小，直至发生漏搏。

漏搏后的P-R间期恢复原状，随着心搏P-R间期又发生逐渐延长，如此周而复始进行常称文氏现象（图4-4-18）。现在是95页\一共有106页\编辑于星期六②

Ⅱ型（莫氏Ⅱ型）：P波规律出现，P-P间距相等，P-R间期固定不变，可正常或延长。R-R间距不规则，发生周期性QRS脱漏，常见的房室传导比例为2:1和3:2（图4-4-19）。现在是96页\一共有106页\编辑于星期六Ⅲ度（完全性）房室传导阻滞：完全性