肺表面活性物质吸入治疗

肺表面活性物质吸入治疗第一页，共五十四页，2022年，8月28日ClinicalepidemiologyofALI/ARDSIncidenceofrespiratoryfailure,mechanicalventilation,andALI/ARDSinICUStandarddiagnosisandcaremanagementClinicaltrial,controlandinterventionFollowupoutcomesAssesscost-effectivenessMedicalresources,network第二页，共五十四页，2022年，8月28日上海市医院急性呼吸窘迫综合征临床发病情况调查A12-MonthSurveyofARDSinAdultICUsShanghaiARDSStudyGroupIntensiveCareMed2004;30(12):2197-2203

第三页，共五十四页，2022年，8月28日Morbidity15PICUs,5320admissions/2001-2002(12mon)108ARDS(2%ofadmission)(Europe6-7%)>15yearsold>24hofadmission,<7daysofprimaryinsult1994AECC:ARDSPaO2/FiO2(mmHg) 111+40APACHEII 17.3+8LIS>2.5(n) 33IntensiveCareMed2004;30(12):2197-2203

第四页，共五十四页，2022年，8月28日MortalityDeath:74(68.5%)in-hospital 76(70.4%)at3monthsafteronsetDeathrate(病死率)ICUtotaldeath 548/5320(10.3%)ARDS/ICUtotaldeath 74/548(13.5%)ARDS:non-ARDS 6.4:1(RR)IntensiveCareMed2004;30(12):2197-2203

第五页，共五十四页，2022年，8月28日PredisposingfactorsofARDS

DeathPulmonaryorigin 41(39%) 32-Pneumonia 37(34.3%) 29Non-pulmonary 67(61%) 42 -Sepsis 33(30.6%)MODS 44/74(60%)Respiratoryfailure 17/74(23%)Septicshock 9/74(12%)IntensiveCareMed2004;30(12):2197-2203

第六页，共五十四页，2022年，8月28日PediatricARDSA12-monthsurveyofincidence,managementandoutcomeofARDSin25pediatricICUinChinaChinesePediatricARDSStudyGroupATS2005SanDiegoInt’lConference第七页，共五十四页，2022年，8月28日第八页，共五十四页，2022年，8月28日北京儿童医院首都儿研所儿童医院北京大学第一医院哈尔滨儿童医院中国医科大学第二医院河北医科大学第二医院天津儿童医院山西省儿童医院郑州儿童医院重庆医科大学儿童医院广州儿童医院湖南省儿童医院长春市儿童医院深圳儿童医院成都市儿童医院泉州儿童医院江西省儿童医院浙江大学儿童医院温州育英儿童医院南京儿童医院苏州儿童医院上海儿童医学中心上海新华医院上海儿童医院复旦大学儿科医院小儿ARDS协作组第九页，共五十四页，2022年，8月28日PICUalladmissionsCriticalALI/ARDSSurvivaldeathPIM+Guide1994AECCTreatment基本流程第十页，共五十四页，2022年，8月28日25PediatricICU2004.01-12PICUtotal11453Critical6839RF呼吸衰竭1862MV 1883ALI 303ARDS 97第十一页，共五十四页，2022年，8月28日ResultsIncidence/PICUadmission ARDS患病率 1.42% ALI患病率 4.4%Deathrate ARDS病死率 62.9%(61) TotalPICU 6.8%RR ARDS:non-ARDS 8.3:1Cost:ARDS/non-ARDS 4.5:1第十二页，共五十四页，2022年，8月28日PredisposingfactorsofpediatricARDSPneumonia 40Sepsis 14Immunocompromised 15Intoxication 8Post-operation 4Trauma 4Asphyxia 3Others 11第十三页，共五十四页，2022年，8月28日MeasurementtoreducemortalityEarlydiagnosisandmanagementVentilation:lowtidalvolumeSpecifictherapy: alveolaratelectasis:PEEP,surfactant intrapulmonaryshunting:inhaledNO fluidbalance:restrictedinfusion alveolarleakage:selectedcoloid renal:CRRT exacerbated:ECMO第十四页，共五十四页，2022年，8月28日临床意义ARDS是ICU最具代表性的、高死亡风险的危重症(综合征)之一

患病率占ICU收治1.5-2.0%,病死率>60%临床流行病研究对于形成正确的诊断和治疗有助于开展临床干预治疗(对照和基础治疗)中国人口高度集中的城市医院成为研究ARDS发生发展和转归的重要场所人群流行病资料依靠正确的临床诊断加强区域、国际合作研究第十五页，共五十四页，2022年，8月28日SurfactanttreatmentforARDS60’sAdultRDSandneonatalRDS80’Surfactantreplacementtherapy>30RCT90’SurfactantandARDS/NOandARDS2000-:RCTSurfactant/NO第十六页，共五十四页，2022年，8月28日EarlycasestudyofsurfactantreplacementforARDS(SpraggR,Chest1994;105:195-204)6ARDS,2days,3survivedCurosurf80mg/ml,4g/50ml,50mg/kg(WalmrathAJRCCM1996;154:57-62)10ARDS,5survivedAlveofact300mg/kg,multipledosePaO2/FiO2>200mmHg,Qs/Qt<20%第十七页，共五十四页，2022年，8月28日MulticenterrandomizedcontrolledtrialAnzuetoANEJM1996,Exosurfaerosol(noSP)GregoryTJAJRCCM1997SurvantaLuchettiMPCCM2002Curosurf(Pediatric)WalmrathDERJ2002AlveolfactSpraggRAJRCCM2003Venticute(SP-C)SpraggRNEJM2004VenticuteWillsonDFJAMA2005Calfactant第十八页，共五十四页，2022年，8月28日EffectofRecombinantSurfactantProteinC–BasedSurfactantontheARDS

SpraggRGetalNEJM2004;351:884-892

第十九页，共五十四页，2022年，8月28日第二十页，共五十四页，2022年，8月28日EffectofCalfactantinPediatricALI

WillsonDFetalJAMA.2005;293:470-6

153children(age1weekto21years)withrespiratoryfailurefromALIAirplacebo(control)IntratrachealCalfactant100mg/kg(test)Calfactantgroup:oxygenationindex(20to13.9)o

mortality(15/77)Placebogroup:oxygenationindex(20.5to15.1)oooomortality(27/75)Calfactantimprovedoxygenationanddecreasedmortality第二十一页，共五十四页，2022年，8月28日SurfactantTreatmentofNeonatesWithRespiratoryFailureandGBSInfection

HertingEetal.Pediatrics2000;106:957-964118neonates

withGBSinfectionandrespiratoryfailuretreatedwithCurosurf(test);236

noninfectedprematureneonatesRDS(control).Surfactantimprovesgasexchange;ResponsetosurfactantinGBSgroupisslower

thanincontrolgroup.第二十二页，共五十四页，2022年，8月28日A-B,FiO2,PaO2/FiO2,aftersurfactanttreatment.**P<.01***P<.001 versusbeforesurfactant.第二十三页，共五十四页，2022年，8月28日TreatmentofSevereMeconiumAspirationSyndromewithPorcineSurfactant:AMulticenter,Randomized,ControlledTrial

ChineseCollaborativeStudyGroupforNeonatalRespiratoryDiseasesActaPaediatrica2005第二十四页，共五十四页，2022年，8月28日QuestionsWhysurfactantdoesnotworkwellinALI/ARDSasneonatalRDS?AdverseeffectsofexcessivefluidloadingVentilationMetabolismofsurfactantininjuredlungs第二十五页，共五十四页，2022年，8月28日AlveolarandtissuepoolsizesinhumanlungsAlveolar(extracellular)surfactant(1-80yrs) Phospholipids 3-5mg/kg Disaturatedphosphatidylcholine 1-2mg/kg SP-A 80-120ug/kg

(RebelloCMetalAJRCCM1996;154:625-8)Neonatallungsatbirth Phospholipids 20-30mg/kg DSPC 10-15mg/kg第二十六页，共五十四页，2022年，8月28日MetabolismofPCandpathobiology0.3mcgDPPCcovers1cm2surface3mgDPPC:1m2/kg,ortotalPL5-7mg/kgAdultpatient50-80kg,alveolarsurfacearea?Adultrat,rabbit,dog,pig<5-7mg/kgtotalPLDenovosynthesisofPC10%,recycling90%InALI/ARDS,hypoxiaimpairsPCsynthesis,proteinleakageinhibitssurfactantproperties,pathogendamagesalveolarepithelialcells第二十七页，共五十四页，2022年，8月28日SurfacetensionandPLSurface Phospho-Tension mN/m Respiration lipids________________________________________maximum30-35 inspiration Sat-PC+ uSat-PCminimum 0-5 expiration uSat-PC________________________________________Atleast3mg/kguSat-PCtocoverwholealveolarsurface,equalto6-7mg/kgtotalPL

第二十八页，共五十四页，2022年，8月28日Alteredtidalvolumeandventilation-perfussionmismatching

Normal ALI/ARDSVT:5-7(6)ml/kg under-orover-ventTC:FRC:25-30ml/kg reduced>50%VD:25-30%VT >50%VTV/Q:0.8 >1.0Qs/Qt:<10% >30%第二十九页，共五十四页，2022年，8月28日SurfactantdysfunctionanddeficiencyinALI/ARDSAlveolaristhesiteofALI，injuryoftypeIIalveolarepithelialcellsConsistentevidenceofalteredsurfactantcompositionandfunctioninthelungs,amountofthemajorcomponentsisinverselycorrelatedtotheseverityofALI/ARDS HallmanM,JCI1982;70:673-683 GregoryTJ,JCI1991;88:1976-1981 SchmidtR,AJRCCM2001;163:95-100第三十页，共五十四页，2022年，8月28日SurfactantreplacementforALI/ARDSRationalesToincreasepoolsizeofsurfactantinalveoliTofacilitatere-distributionoflungfluidTocounter-balanceserumproteinleakageandinhibitionToalleviateworkingeffortofbreathandimprovecomplianceandresistenceToimproveventilation-perfussion第三十一页，共五十四页，2022年，8月28日AminalmodelsforsurfactantreplacementLunglavagetodepletesurfactantOleicacidi.v.toinducealveolarcapillaryimpairmentEndotoxin,G-bacteriaNNNMethylurethaneMeconium,acid第三十二页，共五十四页，2022年，8月28日AnimalmodelsforsurfactantreplacementAdvantageAcuteandsubacuteonsetoflunginjuryMeasurementoflungmechanics,hemodynamics,morphologyandchemistryDisatvantageTooshortinclinicalcourseLackingofrecoveryandlongtermoutcome第三十三页，共五十四页，2022年，8月28日MulticenterrandomizedcontrolledtrialQuestionsandproblems:PatientselectionandunderlyingdiseasesTypeofsurfactantTiming,dosinganddeliveryCost-benefitassessmentLimitationCombinedtherapyandsynergy第三十四页，共五十四页，2022年，8月28日MulticenterrandomizedcontrolledtrialSolutions:SelecteandwelldefinepatientenrolmentStandardcare(controltidalvolume,airwaypressure,fluidintake,etc.)SurfactantenrichedwithSP-B/CEarlierandmorearebetterBronchoscopicdelivery,bolusCombinedwithHFO,iNO,PP,CRRT,ECMO第三十五页，共五十四页，2022年，8月28日InhaledNOandALI/ARDSSaynotoARDS,butsayNOtoALIRCTiNOvs.ARDS:failuretoimprovesurvivalReasonsComplexityofunderlyingdiseasesandoutcomeSingleintervention,mechanisticreductionTiminganddosingandsafetyNewhopeaftersuccessinneonatesandinfants第三十六页，共五十四页，2022年，8月28日Dose–ResponseCharacteristicsofNOinPatientswithSevereARDS

GerlachHetalAmJRespirCritCareMed2003;167:1008-1015prospective,randomizedstudyin40

ARDSpatientsconventional

therapy:0ppmiNO(control);continuoustreatmentwith10ppmiNO(test).measuredose–response(DR)curvesofPaO2/FiO2versustheiNOdoseatregular

intervals0dayand2day－apeakresponseat10ppm(both)4days－apeakresponseat1ppm(iNOgroup)0apeakresponseat10ppm(controlgroup)第三十七页，共五十四页，2022年，8月28日long-terminhaledNOwithconstantdosesof10

ppmleadstoenhancedsensitivityafterseve-raldays,whichmaybecomeoverdosesleadingtodeteriorationofoxygenation

afterseveraldays.第三十八页，共五十四页，2022年，8月28日iNOtoPreventIschemia–ReperfusionInjuryafterLungTransplantation

MaureenOetalAmJRespirCritCareMed2003;167:1483-1489Concealed,randomized,placebo-controlled

trialPaO2/FiO2<150:(iNOversuscontrolgroup)14.6%versus9.5%p=0.48Timestounassistedbreathing:25vs.27hoursp=0.76ICUdischarge:3.0days

forbothgroupsNosignificanteffectofiNOonoutcomesinlungtransplant

patients.第三十九页，共五十四页，2022年，8月28日Low-DoseiNOinAdultPatientswithALI

JAMA2004;291:1603-1609Multicenter,randomized,placebo-controlled

studyintheICUof46hospitalsinUSANon-septic,nonpulmonaryMOSDPlacebo

:nitrogengas(control);iNO:5ppm(test)iNOimprovesoxygenation,buthasnoimpact

ondurationofventilatorysupportormortality.第四十页，共五十四页，2022年，8月28日Effectsof10ppmiNOongasexchangein108

childrenwithacutehypoxemicrespiratoryfailure

DobynsELetalJPediatr1999;134:384-387Oxygenationindex:FiO2xMAPx100/PaO2 OI:<5normal,10-20severerespiratoryfailure 20-35HFOV,iNO;>40ECMO Control NO p 4h -2.7 -10.2 <.014 12h -2.8 -9.2 <.007iNOcausesimprovementinoxygenationinHRF第四十一页，共五十四页，2022年，8月28日iNOinPrematureInfantswithRDS

SchreiberMDetalNEJM2003;349:2099-2105

Randomized,double-blind,placebo-controlled

studyinvolving207prematureinfants

iNO10ppmonday1,5ppmforsixdays(test)inhaledoxygenplaceboforsevendays(control)MortalityormorbilityofCLD:048.6%VS.63.7%P=0.03(iNOvs.Control)iNOinprematureinfants

withRDSdecreasestheincidence

ofCLDanddeath第四十二页，共五十四页，2022年，8月28日McCurninDCetal:InhaledNO&baboonCLDAmJPhysiolLung2005;288:L450-459第四十三页，共五十四页，2022年，8月28日iNOinVLBWinfantswithhypoplasticlungduetooligohydramnios

UgaNetal

PediatricsInternational2004;46:10-14Aretrospectivecomparativestudy

VLBW,pulmonaryhypoplasia,iNO(test);VLBW,pulmonaryhypoplasia(control).iNOimproved