二尖瓣成形环的合理应用

二尖瓣成形环的合理应用第1页/共49页2023/3/312瓣环修复术的发展

从1955年临床上能实行心内直视手术后的几年中，由于尚不能常规应用人造瓣膜，故有几位研究者对不同形式的二尖瓣成形术进行了探索，其中最耐用的技术分别由Lillehei、Merendino以及Wooler所发明，但因为有许多病人效果不佳，到了1961年和1962年人工瓣膜的临床应用后，人们逐渐失去了对瓣膜成形术的兴趣。第2页/共49页2023/3/313瓣环修复术的发展1960年McGoon等报告了通过折叠脱垂后叶治疗单纯后叶腱索断裂，然后进行缝线缩环成形术。1963年Kay和Egerton描述了选择性瓣环成形术，即对于因冠状动脉疾病引起的后叶腱索断裂导致二尖瓣关闭不全的病人，采用缝线缩环成形技术。1965年Reed等在纽约大学报告了非对称性瓣环成形技术，该技术主要折叠后叶瓣环和部分折叠前叶瓣环，使二尖瓣交界处变窄。第3页/共49页2023/3/3141968年Carpentier施行了第一例采用人工环的二尖瓣环成形术。1980年Reed等总结了196例病人的经验，发现仅8%的病人需再次手术，发生血栓率也很低。1992年Czer等报告了60例冠心病合并有二尖瓣关闭不全的病人，对27例用Carpentier环行瓣环成形术和33例用Kay缝合交界瓣环成形术的结果进行比较。前者比缝线法更能使二尖瓣环缩小，且在纠正二尖瓣关闭不全方面的结果远为优越（96%对67%）但两组间一年内的生存率相似，临床状况的改善也相似。瓣环修复术的发展第4页/共49页2023/3/315后来研究显示二尖瓣环是一个呈非平面的“马鞍形”空间构像,并且随着心动周期发生立体形态和大小的变化,这种变化率达20～35%.研究观察到应用硬质二尖瓣环行二尖瓣修复术后,不但人体二尖瓣环被强制成与人工成形环形态相似的“D”形,破坏了生理性的二尖瓣环立体形态,而且二尖瓣环的口径保持相对固定,二尖瓣口面积从而失去了周期性的变化。1975年Duran针对Carpentier硬质二尖瓣环的这项缺点,设计出Duran软环并于首次应用于临床,瓣环修复术的发展第5页/共49页2023/3/3161998年Eisenmann报告96例后叶脱垂患者接受二尖瓣成形术而不用人工瓣环，术后5年90%患者不需再手术。2000年Nagy报告130例缝线环缩二尖瓣环术，术后5年生存率为86.5%。2003年Maisano报告81例单纯“Edge-to-Edge”二尖瓣成形术中期随访结果，术后4年无再手术率为89%。瓣环修复术的发展第6页/共49页2023/3/317二尖瓣的解剖结构特点第7页/共49页2023/3/318

二尖瓣环解剖

Mitralannulusanatomy

二尖瓣环分为前瓣环和后瓣环。前瓣环约占整个瓣环的三分之一

(1)左纤维三角---位于二尖瓣前叶与主动脉左冠瓣的接合部(2)右纤维三角---是房室膜性间隔，是二尖瓣，三尖瓣和主动脉根部的交合点,

而且也称之为心脏中心纤维体。第8页/共49页2023/3/319二尖瓣瓣环的纤维不连续性

Disconnectionofmitralannulus

A：二尖瓣环全部为纤维成分组成

B：二尖瓣环仅左右纤维三角为纤维成分组成

C：二尖瓣环的纤维成分非对称性缺失

D：二尖瓣环的纤维成分间断对称性缺失第9页/共49页2023/3/3110二尖瓣瓣环的立体动态结构

Dynamicstructureofmitralannulus二尖瓣环呈马鞍型(或D型或肾型)，水平和垂直面均可以运动和形态改变，瓣环最小直径与最大直径的比值约为0.75。鞍型瓣环的最高点位于二尖瓣前环中点，二尖瓣环水平方向后瓣环在心脏收缩期移向前环而舒张期远离二尖瓣前环。第10页/共49页2023/3/3111二尖瓣环垂直方向，瓣环整体在心脏收缩期移向心尖方向，舒张期移向左心房方向。二尖瓣瓣环的立体动态结构

DynamicstructureofmitralannulusEndsystoleEnddiastole左心房（LA）左心室（LV）第11页/共49页2023/3/3112二尖瓣瓣环形态与功能临床意义

Clinicalsignificanceofmitralannulusanatomy生理状态下二尖瓣瓣环的运动性是临床选用软性人工瓣环优于硬性人工瓣环进行瓣环成型术的重要原因。瓣环运动的异常可以改变附着瓣膜瓣尖的应力分布和前后瓣叶对合面积，能影响瓣叶成型手术的效果和远期预后Theflexibleringispreferredduetothephysiologicalmovementofthemitralannulusinvivo第12页/共49页2023/3/3113二尖瓣瓣环形态与功能临床意义

Clinicalsignificanceofmitralannulusanatomy2．前瓣环形态和长度改变不明显，后瓣环缺乏纤维条索而薄弱，并且是瓣环不完整现象的主要表现区域，是二尖瓣瓣环扩大的主要部位，进行瓣环成型时主要为后瓣环的矫正PosteriormitralannulusenlargemoreobviouslythananteriorannulusandmustberepairedLefttrigonemarkerRighttrigonemarker第13页/共49页2023/3/3114

3．前瓣环为主动脉左/无冠瓣环的延续，成型时此区域人工瓣环应用并非完全必要，使得应用C形或条带（band）瓣环成为可能。另外要注意缝针不宜过深，以免损伤主动脉瓣。

Anteriorannulusisclosetoaorticvalveandrelativelyfixed.Noneedtofixitagainandshouldnotinjuretheaorticvalve.

二尖瓣瓣环形态与功能临床意义

Clinicalsignificanceofmitralannulusanatomy第14页/共49页2023/3/31154．后瓣环近前交界处有左冠状动脉旋支紧邻。左冠脉优势者旋支与后瓣环的间距约为3~6.5毫米，平均4.1毫米；右冠优势者二者间距为6-11.5毫米，平均8.5毫米；手术进针时应该注意防止旋支及其伴随静脉或冠状静脉窦的损伤。PosteriorannulusisclosetoLCXandbecarefulnottoinjureit.二尖瓣瓣环形态与功能临床意义

Clinicalsignificanceofmitralannulusanatomy第15页/共49页2023/3/3116二尖瓣瓣环扩大二尖瓣瓣环钙化

MitralannulusenlargementMitralannuluscalcification二尖瓣瓣环的病变Mitralannuluspathology第16页/共49页2023/3/3117二尖瓣瓣环修复术相关技术第17页/共49页2023/3/3118术中确定纤维三角的方法

IdentifytheLeftandrighttrigoneSizeprominentlydisplayedViewWindowIntertrigonaldistancemarkers瓣环修复术相关技术/人工瓣环成形术第18页/共49页2023/3/3119安置纤维三角缝线用2-0缝线，分别在两个纤维三角缝合一针，跨度为4mm

瓣环测量把手柄插入塞规，印有“M”的那面朝上。将事先安置好的两个三角区的缝线，分别通过塞规前部的凹槽，用镊子轻轻牵拉前叶，向下推送塞规。如塞规的两个凹槽正好对着两个三角，并且塞规的表面积和前叶的面积相一致，那么这个塞规的大小就是所要选择的人工瓣环的大小。第19页/共49页2023/3/3120安置前瓣环缝线先在两个三角之间的前瓣环间断安置缝线，每针跨度约2mm,缝线上行穿挂人工瓣环的针距宜为2mm,有益前瓣环正常曲度的维持。安置交界和后瓣环缝线在交界处和后瓣环安置缝线，跨度为约4mm。将这些缝线分别穿过人工瓣环，并且在人工瓣环上的跨度为2mm，这样可以起到缩小扩大的后瓣环的作用。通常总共缝合约11-13针，缝合时注意不要缝到回旋支。第20页/共49页2023/3/3121用手柄将人工瓣环向下推到二尖瓣环上，同时向上提缝线,去除手柄后保留瓣环支撑架打结缝线，最后去除瓣环支撑架，完成人工瓣环植入。第21页/共49页2023/3/3122二尖瓣环修复术的相关问题1．左室流出道梗阻和SAM征发病率为2-10%，多见于退化性二尖瓣病变时，机理是二尖瓣前叶在收缩期向前移位（SAM征），进入左室流出道，确切原因仍有争议。多数人认为与瓣叶对合线前移有关，主要由人工瓣环型号过小及后叶组织冗长所致。尽管可能还有其它的发生机制，但冗长的后叶组织是SAM征发生必不可少的因素。第22页/共49页2023/3/3123有报道SAM征的发生在硬环更为常见，原因可能与收缩期二尖瓣前后径的减小和瓣叶对合点的前移有关。SAM征也可发生于软环，甚至在不用人工环时因为低温、低血压、儿茶酚胺引起的高动力状态和小的左室腔也可发生，而SAM征最常见的发生时期是体外循环后即刻。二尖瓣修复术后的轻度SAM征可以保守治疗。Grossi等证明多数术中见到的SAM征可随着时间而减轻。他们报道了在439个二尖瓣修复术的病人中有28个病人有轻到中度的SAM征。血流动力学特征明显的SAM征在保守治疗后，效果多很明显，并不需要应用正性肌力药、以及增加前后负荷。第23页/共49页2023/3/31242．术后二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄非常罕见，只要人工瓣环型号选择正确通常不会产生二尖瓣口狭窄。Mohamed等研究了478名非风湿性二尖瓣关闭不全修复术后患者，有4名（0.8%）存在二尖瓣狭窄。术后早期平均二尖瓣口面积为2.7cm2(2.3-3.2cm2),随访66个月后面积变为0.85cm2(0.4-1.2cm2)。其后，3个病人做了二尖瓣置换术。第24页/共49页2023/3/31253．术中回旋支损伤二尖瓣成形术中，尤其是左冠优势型的患者，左回旋支粗大，距房室沟非常近，术中易损伤。第25页/共49页2023/3/31264．抗凝问题多数学者主张，用人工瓣环行修复术后，应予抗凝治疗。抗凝药物通常为华法林，抗凝时间一般为3-6个月，抗凝期间监测国际正常比值（INR），将其控制在1.5左右即可，不宜过高以免抗凝出血并发症产生。第26页/共49页2023/3/3127人工瓣环的选择问题硬环？软环？全环？部分环？第27页/共49页2023/3/3128

Carpentier-McCarthy-AdamsIMRETlogix瓣膜成形环

Duran人工成形环

国产佰仁思瓣膜成形环

Carpentier-Edwards经典二尖瓣环SJMTailor™Ring第28页/共49页2023/3/3129第29页/共49页2023/3/3130软环由于在心动周期能减少张力,可以减少组织撕裂的风险软环与硬环选择问题第30页/共49页2023/3/3131硬质和软质人工瓣环植入后在收缩和舒张期的活动。可见软环可以产生更加正常的活动度

第31页/共49页2023/3/3132Okataetal.AnnThoracSurg1995;59:658Carpentierring(n=11)Duranring(n=15)第32页/共49页2023/3/3133Okataetal.AnnThoracSurg1995;59:658第33页/共49页2023/3/3134Krozon等报告选用硬质人工二尖瓣环,约有6～14%的患者由于二尖瓣前叶在收缩期的前向运动导致左室流出道梗阻;而采用软质弹性人工二尖瓣环者则无此并发症,其原因尚未完全阐明。但可能是应用硬质环后,改变了二尖瓣环原有的“马鞍形”结构,收缩期使心脏支架的主动脉瓣环与二尖瓣环之间的夹角缩小,二尖瓣前叶及其腱索过度前移,从而造成了左室流出道梗阻的潜在危险。该研究又发现,舒张期使二尖瓣血流与左室长轴间的夹角增大,血流冲向室间隔,又是影响左室舒张功能的潜在危险。第34页/共49页2023/3/3135有两个有意义的研究对硬环和软环进行了更详细的比较。1989年David将25例病人随机分成2组，分别使用两种人工瓣环进行手术。术后3个月随访结果发现，软环组患者在收缩末期容积方面有较大的减少，其他的测定结果则两组相似。然而在术后1年再次检查时，两组间并没有明显的不同。1993年Castro等报道了18只犬的动物实验，该实验应用放射标记方法测定用两种瓣环术后的左室容积和几何图形，用负荷不敏感指数测定全心和局部的收缩功能。发现术后1周和6周两组间无明显区别。第35页/共49页2023/3/3136全环和部分环的选择问题PaulDagum等于2001年比较了部分软环组、全软环组和正常对照组之间在心动周期内二尖瓣环面积、横径（两交界间距离）和前后径上的变化。发现部分软环和全软环均对二尖瓣环有相同固定作用，即心动周期内二尖瓣环面积、横径和前后径均无明显变化。但是，部分软环保留了与正常对照组一样的二尖瓣环生理性弯曲折叠功能，而这一点对于瓣膜修复术的远期疗效和防止左室流出道梗阻可能非常重要。第36页/共49页2023/3/3137目前人工瓣环的应用已经成为治疗二尖瓣返流的重要方法。大量的研究显示其效果良好。Deloche在研究了多种不同类型的二尖瓣成形技术后指出，后叶楔形切除+人工瓣环这一标准术式持久性最好，而不使用瓣环组的风险率最高。人工瓣环的环锁和固定作用对于有退行性变的瓣膜非常重要。总之，这些研究显示二尖瓣的人工瓣膜环在二尖瓣成形手术中非常重要，其中软质二尖瓣环似乎较硬质二尖瓣环更符合人体心脏的生理状态,可能在临床效果上会更有利于术后心功能的恢复.不过这两种人工瓣环的远期效果到底有没有明显差异，目前尚待深入研究。第37页/共49页安贞医院心外科二尖瓣成型技术的研究第38页/共49页2023/3/3139安贞医院二尖瓣成型技术研究手术时间1984年8月-2005年5月

479例患者，男265例，女214例年龄37.17±19.74（8月-77岁）

Carpentier分类（不包括部分心内膜缺损）

Ⅰ型：174例（36.3%)Ⅱ型：252例（52.6%）

Ⅲ型：53例（11.1%）第39页/共49页2023/3/3140安贞医院二尖瓣成型技术研究体外循环时间：108.25±39.52分钟主动脉阻断时间：75.25±31.43分钟合并手术：

AVR60例（12.9%）AVP12例（2.5%）

ASD31例（6.5%）VSD46例（9.6%）

PDA23例（4.8%）TVP109例（22.8%）

TVR1例（0.2%）CABG31例（6.5%）粘液瘤4例（0.8%）Batista术7例（1.5%）

Ablation30例（6.3%）TEE172例（35.9%）手术死亡率:24例（5.0%）

第40页/共49页2023/3/3141安贞医院二尖瓣成型技术研究长期随诊：319例（70.11%）随诊时间：47.26±47.57个月（1~444月）随诊并发症：脑出血1例，脑梗塞5例室上速1例，股动脉血栓1例随诊死亡：19例（5.9%）随诊中再次手术：MVR18例（5.9%）MVP1例（0.2%）随诊心功能：Ⅰ级218例（45.5%）

Ⅱ级59例（12.3%）

Ⅲ级24例（5.0%）

Ⅳ级3例（0.6%）

第41页/共49页2023/3/3142“缘对缘”二尖瓣成型术的研究时间：1999年-2005年例数：98例，平均年龄42.6±16.8岁同期手术：人工瓣环78%