孕期非产科手术的围手术期管理

最新：孕期非产科手术的围手术期管理据统计，欧美国家孕期非产科手术的发生率约为0.75%～2%［1］。在我国尚无准确的统计数据，但随着我国“二孩”政策的开放，孕期非产科手术的发生率呈上升趋势。孕期非产科手术的常见类型包括阑尾炎、泌尿系结石、卵巢囊肿及创伤等［2］。手术及麻醉药物是否会影响胎儿生长发育？是否会增加流产、早产的风险？手术时机如何选择及围手术期如何管理？这些都是孕妇在接受手术和麻醉过程中患者及家属、手术医生与麻醉医生共同关注的问题。针对以上问题，现将国内外的研究综述如下。一、麻醉药物与胎儿发育麻醉药物的胎盘转运目前所有的麻醉药物几乎均可通过胎盘屏障。常见药物经胎盘转移的机制为简单扩散、促进扩散、主动转运或吞饮作用［2］。麻醉药物的胎盘转运速率取决于其理化性质，高脂溶性药物转移速度较快，而高水溶性药物则转移较慢。对于孕妇用药，使用者必须关注此种药物能否通过胎盘及其产生的影响。以丙泊酚、氯胺酮为代表的静脉全身麻醉药物可迅速穿过胎盘，但因其可在胎儿体内被迅速代谢，所以短期、单次的使用对孕妇及胎儿的影响较小［2-3］；七氟烷、地氟烷为代表的吸入麻醉药因其高脂溶性可通过胎盘屏障，但其分解迅速、代谢快，所以一定范围浓度的使用是安全的，且临床剂量的吸入麻醉剂还可有效抑制子宫收缩，有益于预防早产［2,4］；阿片类镇痛药可快速通过胎盘屏障［2］，围手术期用药应尽量选择作用时间短，可快速代谢的药物；新斯的明可通过胎盘导致胎儿心动过缓，但是否会产生持续的胎儿损害需要进一步验证，为安全起见，围手术期推荐其与阿托品联合使用［5］；神经肌肉阻滞药(包括去极化和非去极化肌松药)因低脂溶性和高离解度不易通过胎盘，因此对胎儿几乎无影响［6］；利多卡因由于其低蛋白结合率和低脂溶性的特点，容易通过胎盘屏障［2］，转移率达64%［7］，大剂量使用利多卡因时可引起母体心律失常而影响胎儿［8］，胎儿酸中毒时利多卡因由于其“离子捕获”效应可在胎儿体内大量蓄积，从而产生一系列持久的损害［2］，故围手术期使用利多卡因时应该注意其剂量。麻醉药物的致畸性胎儿形成包括三个时期，分别为细胞增殖期（受精后18d左右）、器官发生期（受精后3～12周）、胎儿形成期（12周～足月）。致畸剂是一种在胎儿发育期间能引起胎儿特定缺陷发生的物质，这种缺陷的发生属于非偶然性［6］。器官发生期的第18～58天是器官组织发育最敏感的时期，如果胎儿在这一时期接触到致畸性药物，可能导致发育畸形，影响器官、组织大小及其功能［9］。致畸剂导致胎儿畸形的发生需要一定的客观条件，在胎儿器官发育的关键时期和致畸剂暴露的时间窗，并被给予足够剂量的致畸药物；致畸的发生率与致畸药物的剂量及作用时间呈正相关，也与靶器官的发育是否处于最敏感时期相关。动物研究发现几乎所有的麻醉药均有致畸作用［6］，而在临床研究中尚没有药物致畸报道，现阶段临床剂量的麻醉药对胎儿发育没有危险性［10］。3.全麻药物与胎儿神经发育2015年，美国食品药品监督管理局（FoodandDrugAdministration，FDA）就孕妇全身麻醉药物的使用发出警告，对妊娠最后3个月的妇女或岁以下的儿童，重复或长时间使用全身麻醉药物，可能会影响婴幼儿脑发育［11］。这一警告将全麻药物的神经毒性这一问题推上了争论的焦点，同时也引起社会和公众一定程度的担忧。30年来的大量动物研究表明，常用的全麻药物在组织学和功能学上都会影响早期的脑发育，导致胎儿后期的神经发育障碍，最终可能引起成年后的认知及行为学改变［12-13］。从啮齿类到灵长类（非人类）动物，在幼年期接受过麻醉暴露，表现出远期的记忆和行为能力下降［14-15］。但动物研究结果并不能简单推求寻绎到人类。首先，不同于人类发育的关键时期，大鼠及小鼠脑发育的关键时期是在出生前1～2d开始的，持续至出生后第14天，最高峰是在出生后第4～10天。此外，一些干扰性致畸因素（如高碳酸血症、低体温以及低氧血症）没能得到有效的监测和控制，也会增加动物的致畸风险［16-17］。因伦理学等因素，全身麻醉与胎儿神经系统发育的相关临床研究很少。Palanisamy［18］研究表明，在妊娠期前3个月内经历1次临床手术和麻醉并不会影响胎儿的神经发育。在妊娠后期单次的、临床剂量的麻醉药物暴露，也不会引起胎儿的神经发育异常及影响其后期的智力发育［19］。但目前关于麻醉药物对妊娠期胎儿神经发育的影响研究进展有限，还需要进一步的前瞻性临床研究来验证。二、麻醉方式对母体及胎儿的影响椎管内麻醉和全身麻醉是临床上常用于孕妇的麻醉方式。由于妊娠期间孕妇生理解剖发生了极大变化，全身麻醉对孕妇来说最大的困难是气道管理。首先，孕妇气道黏膜容易水肿，加上体重增加及乳房增大，可导致喉部暴露及气管插管困难［20］。其次，由于功能残气量下降，同时心排出量、代谢速率及氧耗增加，即使发生极短暂的呼吸暂停或呼吸道梗阻，孕妇发生低氧血症的危险性也会显著增加［21］。此外，妊娠8～12周以后吸入全麻药的最低肺泡有效浓度下降约30%［22］，所以使用全身麻醉的药物剂量应适当减少。椎管内麻醉常见的风险是低血压，低血压导致子宫胎盘灌注降低，可能诱发孕妇循环失控及胎儿宫内窘迫，危及胎儿及母体安全。预防性补充血容量并不能有效降低孕妇低血压的发生率，如果发生低血压时，可以使用麻黄碱或去氧肾上腺素。孕妇23周后易发生仰卧位低血压，因为平卧时增大的子宫压迫下腔静脉从而减少回心血量，所以孕23周以后推荐左侧卧位或者垫高右髋部，减少子宫对静脉的压迫，从而减少低血压的发生［23］。目前尚无研究发现全麻和区域麻醉对新生儿先天缺陷和早产的影响存在差异。但是由于区域麻醉可避免肺误吸的风险以及减少胎儿药物暴露，可能更优于全身麻醉［1］。三、手术方式及手术时机的选择腹腔镜手术相对于开放性手术，腹腔镜手术有诸多优点，包括更轻微的术后疼痛、更短的住院时间、更低的血栓栓塞发生率、更短的恢复时间、更小的术口瘢痕以及更低的术后肠梗阻发生率等［24］。妊娠期运用腹腔镜技术曾被认为是绝对禁忌，但随着外科技术的发展，腹腔镜技术越来越多甚至常规的应用于孕期非产科手术。但仍然有手术医生对此存在顾虑，例如CO2气腹产生的腹内压力可能会导致术中胎儿灌注不足、胎儿畸形、流产或早产。Cox等［25］就此问题开展了一项回顾性研究，将在孕期行阑尾切除及胆囊切除术的1999例孕妇分为腹腔镜手术组和开腹手术组，比较术后并发症、胎儿流产及早产率，结果表明腹腔镜组术后并发症发生率低于开放手术组，胎儿结局亦无统计学差异。Laustsen等［26］则比较了开腹手术组和腹腔镜手术组两组新生儿在胎龄、Apgar评分、出生体重、身高等方面的差异，结果均无统计学差异。Weiner等［27］的研究表明，在妊娠34周以前，腹腔镜可以运用于妊娠期任何腹部手术指征中，而不会增加对母胎的风险。虽然腹腔镜技术已被证明可安全应用于孕期非产科手术，但仍需尽量降低因高气腹压或长时间气腹压力对孕妇及胎儿的影响。在孕中期气腹压力建议低于8～12mmHg，以避免高气腹压影响子宫血流灌注。其次，在麻醉过程中应保持孕妇呼末CO2在30～35mmHg之间，避免产生高碳酸血症和胎儿酸中毒［1］。2.手术时机的选择手术时机的选择取决于孕妇的病情和合并的非产科疾病及其严重程度。研究发现，妊娠期间最常发生外科疾病是在孕早期（42%），其次是孕中期（35%）和孕晚期（24%）［28］。孕早期是胎儿生长发育的关键时期，是身体重要组织器官形成的敏感期，若在这一时期接触可能的致畸药物，易导致胎儿结构畸形，影响胎儿的生长发育［9］。条件许可情况下，应尽量避免在孕期的前3个月进行麻醉和手术，以避免胎儿在器官发育期间暴露于麻醉药物及围手术期的用药中。对于孕早期可推迟的择期手术，尽量推迟到孕中期［29］。在孕晚期，因子宫增大易激惹性增加，腹部手术的术中操作及疾病本身的影响极易增加流产和（或）早产风险，限期或择期手术应该推迟至产后6周再手术［6］。但对于紧急或病情发展迅速的疾病，均应立即手术，因为没有证据表明任何麻醉方法、药物及手术方式会直接导致母婴结局不良，尤其是在合并有并发症时，疾病本身导致的急性变态反应对母体和胎儿结局影响更严重［30-32］。四、围手术期管理及监测术前准备和其他大多数外科手术患者一样，孕妇术前的心理状态是临床必须关注的问题，但术前焦虑不主张使用麻醉前药物，应尽量通过心理干预来缓解；同时，麻醉医生应当告知患者没有已知的危险因素会导致胎儿畸形；最后，与非妊娠患者一样进行术前评估、完善实验室检查和其他检查。由于孕妇生理解剖的特殊性，还要考虑到孕妇存在反流误吸、插管困难、血栓栓塞和胎儿安全等风险。为预防孕妇反流误吸，专家建议妊娠16周后术前可考虑使用H2受体拮抗剂和非微粒抗酸剂预防返流误吸［5］。术中监测对于孕期非产科手术的术中监测，除了美国麻醉医师协会(AmericanSocietyofAnesthesiologists,ASA)标准规定的术中监测指标，医护人员还应尽量监测胎儿心率和子宫紧张度。常规胎儿监护大多数情况下在妊娠18～20周后。25周开始，胎儿心率变异性也较容易观测到，但麻醉药物可能会降低胎心率基线，因此具体的读数必须考虑到麻醉药物等因素的影响［33］。术中胎心率监测的价值在于能早期发现胎儿损伤，胎儿低氧血症、酸中毒、体温过低、母体呼吸酸中毒或严重碱中毒，药物或麻醉剂可能导致胎儿心率减慢。发现早可通过适当的液体治疗、血管活性药、血制品、过度通气或孕妇体位调整，对产妇的血流动力学和氧合情况进行纠正。此外，胎儿胎心率监测报告应由经验丰富的医务人员来解读，了解孕妇手术和麻醉过程中所遇到的变化，并得到及时有效的治疗。保证胎儿氧合在实施非产科手术时对胎儿最为重要的是维持正常的子宫内环境和避免胎儿宫内窒息。胎儿氧合直接取决于母体动脉血氧分压、携氧能力、氧亲和力和子宫胎盘灌注。因此，维持孕妇正常的PaO2、PaCO2和子宫血流量至关重要。胎儿血红蛋白对氧气有很高的亲和力，可短暂耐受母体氧合的降低［34］。但孕妇长期或显著的低氧血症会导致胎盘血管收缩，灌注减少，从而导致胎儿低氧血症、酸中毒甚至死亡［35］。高碳酸血症是威胁母胎安全的另一危险因素，高碳酸血症时CO2可直接穿过胎盘，导致胎儿呼吸性酸中毒。严重的胎儿呼吸性酸中毒引起心肌抑制，导致子宫动脉血管收缩和子宫血流量减少［36］，从而造成不良的母胎结局。孕妇动脉压降低导致胎盘血流量减少和胎儿缺血缺氧。术中孕妇血压的降低可适当通过补液和血管活性药物来维持。长期以来，麻黄碱是治疗母体低血压的首选药物，但麻黄碱可使胎儿体内pH值和BE下降，导致新生儿酸中毒，这可能是因为麻黄碱可通过胎盘进入胎儿体内，激活胎儿的β肾上腺素能受体，引起胎儿代谢增加［37］。而去氧肾上腺素是一种单纯α受体激动药，可通过直接收缩血管起到升高血压作用，恶心呕吐的发生率较低，不引起新生儿酸中毒，在预防产妇低血压及其后遗症(恶心和呕吐)方面比麻黄碱更为有效，但要谨防其反射性减慢心率的作用［38］。预防流产或早产有研究报道，孕期非产科手术后自然流产和早产的发生率有所增加，这可能是由于术中对子宫的操作或患者的自身情况（如脓毒症）造成的［2］。传统观点认为，在妊娠早期手术增加了流产的风险，妊娠晚期手术增加了早产的风险，妊娠中期手术风险最小［17］。Tolcher等［39］通过审查大量的文献质疑这一结论，因为没有排除疾病本身对妊娠结局的影响。通过大量的数据分析，认为妊娠期前3个月和妊娠晚期手术并不会显著增加流产或早产的风险，但仍推荐在孕中期实施手术。在妊娠后期由于手术操作、感染或者低氧血症引起的子宫易感性明显增加，因此术中术后均要严密监测子宫活动。吸入麻醉药可降低子宫张力，抑制子宫收缩，在预防早产方面是有益的，但要警惕药物高浓度时可导致低血压。关于预防性使用子宫收缩抑制剂的观点尚有争议，不推荐在孕期预防性使用子宫收缩抑制剂如镁剂等药物，但对于孕晚期有炎症情况的腹部手术或盆腔手术，可以考虑预防性使用［2］。5.术后镇痛术后镇痛不足会增加早产的风险，但孕期镇痛药物的选择需要谨慎，以不影响母体和胎儿为准。临床常采用的镇痛方式包括静脉镇痛、神经阻滞止痛及硬膜外镇痛。静脉镇痛因为其管理方便在临床上应用最多，阿片类药物和非甾体类抗炎药是孕妇常用的静脉镇痛药，虽然研究已证实这两类药物在孕期可安全使用，但仍需关注其相关的不良反应及剂量问题。孕期推荐短期低剂量使用弱成瘾性静脉阿片药，尽量避免长期使用镇痛剂量的非甾体类抗炎药及成瘾性强的阿片类药。FDA建议孕妇在妊娠32周后应避免长期使用非甾体抗炎药(＞48h)，因为在妊娠晚期此类药物可能会导致胎儿动脉导管过早关闭，且可能影响分娩过程，产生无效宫缩而延长分娩时间［40-41］。此外，长期暴露于非甾体类抗炎药中还可能导致胎儿肾脏、肺脏及心血管系统损害［2,42］，故孕期应谨慎使用非甾体类抗炎药。局部神经阻滞或硬膜外镇痛可提供良好的术后镇痛，并减少阿片类药物的呼吸抑制风险，但需注意局麻药中毒剂量的把握。神经阻滞是孕期相对最安全的一种止痛方式，利多卡因是FDA推荐可安全用于孕期的局麻药。在局麻药中加入微量肾上腺素也可安全使用。对于孕期非产科手术的围手术期管理，需注意以下几点：目前临床常用麻醉药物尚未发现有明确致畸性，可安全运用于妊娠期妇女；腹腔镜具有切口小，疼痛较轻，恢复快，孕妇可更早下地活动的优点，可作为孕期非产科手术首选术式；围手术期保证母胎氧合，减少对子宫的刺激，预防胎儿流产或早产；术后充分镇痛以预防早产，避免长期服用非甾体抗炎药或成瘾性强的阿片类药，尽可能选择成瘾性弱的阿片类药物或采用区域镇痛方式止痛。参考文献［1］ReitmanE,FloodP.Anaestheticconsiderationsfornon-obstetricsurgeryduringpregnancy［J］.BritishJournalofAnaesthesia,2011,107:i72-i78.［2］UpadyaM,SaneeshPJ.Anaesthesiafornon-obstetricsurgeryduringpregnancy［J］.IndianJAnaesth,2016,60(4):234-241.［3］HuL,PanJ,ZhangS,etal.Propofolincombinationwithremifentanilforcesareansection:Placentaltransferandeffectonmothersandnewbornsatdifferentinductiontodeliveryintervals［J］.TaiwanJObstetGynecol,2017,56(4):521-526.［4］SueharaT,MorishitaJ,UekiM,etal.Effectsofsevofluraneexposureduringlatepregnancyonbraindevelopmentofoffspringmice［J］.PaediatrAnaesth,2016,26(1):52-59.［5］RasmussenAS,ChristiansenCF,UldbjergN,etal.Obstetricandnon-obstetricsurgeryduringpregnancy:A20-yearDanishpopulation-basedprevalencestudy［J］.BMJOpen,2019,9(5):e28136.［6］RavindraGL,MadamangalamAS,SeetharamaiahS.Anaesthesiafornon-obstetricsurgeryinobstetricpatients［J］.IndianJAnaesth,2018,62(9):710-716.［7］deBarrosDL,DantasME,CavalliRC,etal.Distributionofbupivacaineenantiomersandlidocaineanditsmetaboliteintheplacentalintervillousspaceandinthedifferentmaternalandfetalcompartmentsintermpregnantwomen［J］.JClinPharmacol,2011,51(2):212-217.［8］MoisesEC,DuarteLB,CavalliRC,etal.TransplacentalDistributionofLidocaineandItsMetaboliteinPeriduralAnesthesiaAdministeredtoPatientsWithGestationalDiabetesMellitus［J］.ReprodSci,2015,22(7):791-797.［9］AngerGJ,Piquette-MillerM.Pharmacokineticstudiesinpregnantwomen［J］.ClinPharmacolTher,2008,83(1):184-187.［10］Statementontheuseofgeneralanestheticsandsedationdrugsinchildrenandpregnantwomen［J］.BullAmCollSurg,2017,102(4):39.［11］AndropoulosDB,GreeneMF.AnesthesiaandDevelopingBrains-ImplicationsoftheFDAWarning［J］.NEnglJMed,2017,376(10):905-907.［12］CreeleyC,DikranianK,DissenG,etal.Propofol-inducedapoptosisofneuronesandoligodendrocytesinfetalandneonatalrhesusmacaquebrain［J］.BrJAnaesth,2013,110Suppl1:i29-i38.［13］DismaN,MondardiniMC,TerrandoN,etal.Asystematicreviewofmethodologyappliedduringpreclinicalanestheticneurotoxicitystudies:importantissuesandlessonsrelevanttothedesignoffutureclinicalresearch［J］.PaediatrAnaesth,2016,26(1):6-36.［14］ColemanK,RobertsonND,DissenGA,etal.IsofluraneAnesthesiaHasLong-termConsequencesonMotorandBehavioralDevelopmentinInfantRhesusMacaques［J］.Anesthesiology,2017,126(1):74-84.［15］RaperJ,DeBiasioJC,MurphyKL,etal.Persistentalterationinbehaviouralreactivitytoamildsocialstressorinrhesusmonkeysrepeatedlyexposedtosevofluraneininfancy［J］.BrJAnaesth,2018,120(4):761-767.［16］DobbingJ,SandsJ.Comparativeaspectsofthebraingrowthspurt［J］.EarlyHumDev,1979,3(1):79-83.［17］CommitteeOpinionNo.696:NonobstetricSurgeryDuringPregnancy［J］.ObstetGynecol,2017,129(4):777-778.［18］PalanisamyA.Maternalanesthesiaandfetalneurodevelopment［J］.IntJObstetAnesth,2012,21(2):152-162.［19］DeTinaA,PalanisamyA.GeneralAnesthesiaDuringtheThirdTrimester:AnyLinktoNeurocognitiveOutcomes?［J］.AnesthesiolClin,2017,35(1):69-80.［20］DjabateyEA,BarclayPM.Difficultandfailedintubationin3430obstetricgeneralanaesthetics［J］.Anaesthesia,2009,64(11):1168-1171.［21］HegewaldMJ,CrapoRO.Respiratoryphysiologyinpregnancy［J］.ClinChestMed,2011,32(1):1-13.［22］GinT,ChanMT.Decreasedminimumalveolarconcentrationofisofluraneinpregnanthumans［J］.Anesthesiology,1994,81(4):829-832.［23］LeeAJ,LandauR.AortocavalCompressionSyndrome:TimetoRevisitCertainDogmas［J］.AnesthAnalg,2017,125(6):1975-1985.［24］PearlJP,PriceRR,TonkinAE,etal.SAGESguidelinesfortheuseoflaparoscopyduringpregnancy［J］.SurgEndosc,2017,31(10):3767-3782.［25］CoxTC,HuntingtonCR,BlairLJ,etal.Laparoscopicappendectomyandcholecystectomyversusopen:astudyin1999pregnantpatients［J］.SurgEndosc,2016,30(2):593-602.［26］LaustsenJF,BjerringOS,JohannessenO,etal.Laparoscopicappendectomyduringpregnancyissafeforboththemotherandthefetus［J］.DanMedJ,2016,63(8):A5259.［27］WeinerE,MizrachiY,KeidarR,etal.Laparoscopicsurgeryperformedinadvancedpregnancycomparedtoearlypregnancy［J］.ArchGynecolObstet,2015,292(5):1063-1068.［28］ReedyMB,KallenB,KuehlTJ.Laparoscopyduringpregnancy:astudyoffivefetaloutcomeparameterswithuseoftheSwedishHealthRegistry［J］.AmJObstetGynecol,1997,177(3):673-679.［29］DateRS,KaushalM,RameshA.Areviewofthemanagementofgallstonediseaseanditscomplicationsinpregnancy［J］.AmJSurg,2008,196(4):599-608.［30］Cohen-KeremR,RailtonC,OrenD,etal.Pregnancyoutcomefollowingnon-obstetricsurgicalintervention［J］.AmJSurg,2005,190(3):467-473.［31］AbbasiN,PatenaudeV,AbenhaimHA.Evaluationofobstetricalandfetaloutcomesinpregnanciescomplicatedbyacuteappendicitis［J］.ArchGynecolObstet,2014,290(4):661-667.［32］TheilenLH,MellnickVM,ShanksAL,etal.AcuteAppendicitisinPregnancy:PredictiveClinicalFactorsandPregnancyOutcomes［J］.AmJPerinatol,2017,34(6):523-528.［33］ACOGcommitteeopinion.Nonobstetricsurgeryinpregnancy.Number284,August2003［J］.IntJGynaecolObstet,2003,83(1):135.［34］CarterAM.PlacentalGasExchangeandtheOxygenSupplytotheFet