近代临床营养概述

临床营养的早期研究、实践17-20世纪初－用食物灌至胃、十二指肠Aquapendente（1617）Hunter（1770）Bliss（1879）Einhom（1910）

Rhoads（1939）－预消化的蛋白胨水解物第一页，共30页。20世纪中期－奠定了近代临床营养的基础Moore等:阐明了应激状态下的代谢变化Aubaniac:中心静脉置管技术成功制药技术的进步－水解蛋白（1939）结晶氨基酸（1940）大豆油脂肪乳剂（Wretlind,1961）宇航员饮食（要素膳，60年代）

第二页，共30页。现代临床营养的里程碑Dudrick（1968）－totalparenteralnutrition（TPN）Randall（1969）－enteralnutrition（EN）第三页，共30页。国内的发展第四页，共30页。上世纪60-70年代－起步前辈们（曾宪九、黎介寿、吴肇光等）－开始着手外科代谢研究受条件限制－缺乏实验研究设备高质量PN、EN制剂空白80年代之后－迅猛发展第五页，共30页。首先从普外科开始遇到难治病人－肠瘘腹膜炎重症胰腺炎短肠综合征……营养支持成为重症病人一项重要治疗措施－维持、改善营养状态增强机体抗病能力促进康复第六页，共30页。70年代开始，北京、南京、上海陆续有成功病例的报道－

70年代，腹部枪弹伤，残留小肠17cm，2月内4次手术第七页，共30页。南京军区总医院－肠瘘1889例（2001－2008），治愈率超过90％

达国际领先水平，成功经验已广泛推广第八页，共30页。“无肠女”23年－现代营养支持疗效的见证全小肠及右半结肠切除（1986.1.）家庭肠外营养23年孕育一女（1991年）摄于2004年4月第九页，共30页。主要进步及体会第十页，共30页。1、对能量代谢的认识能量需求－三个认识阶段早期，强调“高营养”概念－并发症多，已不推荐以后相当长的时间，主张“允许性低摄入”－1520kcal/kg.d

最近强调：在病程后期（>7d），能量供给应该充足－

2030kcal/kg.d第十一页，共30页。2、营养支持指征，“早期”的概念营养支持指征－预测不能正常摄食>5d者在内环境稳定之后，“早期”的概念－伤病、手术后648h（或<72h）“早期”肠内营养的特殊作用－减轻应激反应、程度保护肠屏障功能（即使仅供给20％）第十二页，共30页。3、提倡肠内营养肠内营养的优越性增加向肝血流；促进肠蠕动；刺激肠激素的分泌；肠道对物质的选择性吸收对物质代谢的扰乱小对肠屏障的认识－菌群失调＋屏障功能障碍细菌移位肠内营养－直接保护肠屏障第十三页，共30页。4、制剂各有特点，应合理选用PN方面－氨基酸（平衡型、创伤、肝病、肾病……）谷氨酰胺－具特殊药理作用脂肪乳剂（MCT/LCT、MUFA、-3FA）维生素、微量元素EN方面－肽类；整蛋白类；含纤维素强调供给营养素必须－同时、全面、持续（all-in-one）第十四页，共30页。5、关注“高糖血症”高血糖－感染性并发症↑“强化胰岛素治疗”－控制血糖在4.46.1mmol/L的做法受置疑目前多数主张－加强原发病治疗控制血糖在810mmol/L第十五页，共30页。6、特殊营养物质谷氨酰胺－具特殊药理作用单不饱和脂肪酸（MUFA）鱼油（-3FA）强调供给营养素必须－同时、全面、持续第十六页，共30页。7、国内临床营养－迅速发展20年前预测－全国脂肪乳剂需要量约50万瓶IMS资料提示－

年份PN（万例）EN（万例）200212010200824038临床营养支持－增幅成倍已救治了无数危重病人处理能力达国际先进水平第十七页，共30页。进步虽显著

问题也不少第十八页，共30页。存在问题缺乏风险筛查不熟悉制剂特点不规范的实施特殊病人的营养支持－成为提高疗效的难点第十九页，共30页。1、正确掌握适应证指征－营养不良；不能正常摄食>5天条件较好的地区、科室－存在过度使用现象－LC术后？？薄弱领域－对已有营养不良者仍未采用营养支持第二十页，共30页。2、PN、EN的合理选用PN、EN各有适应证，互补作用除肠衰竭病例之外，都应首选EN，现在比例较低不熟悉制剂特点不规范的实施特殊病人的营养支持－是提高疗效的难点第二十一页，共30页。3、纠正非规范的做法不按“指南”操作PN－单瓶输注、串联输注；单用AA、单用F未发挥“配制中心”的作用临床医师的观念未及时更新，没有直接参与第二十二页，共30页。随时有新鲜事发生第二十三页，共30页。来自“文汇报”的新词语囧（窘？）人肉搜索山寨上网本PS？第二十四页，共30页。什么是PS？第二十五页，共30页。答案？2009/5/6文汇报图题－“清明上河图之城管来了”将原图里街上的人物和商贩全部PS掉，剩下只有房屋和杂物…1、ps–phosphatidylserine

（磷脂酰丝氨酸）2、ps-photoshop（图像编辑软件）将原图里街上的人物和商贩全部图像编辑软件掉，剩下只有房屋和杂物…3、ps-picturesimulation（图像修改）将原图里街上的人物和商贩全部图像修改掉，剩下只有房屋和杂物…第二十六页，共30页。见于文汇报：图题－“清明上河图之城管来了”

将原图里街上的人物和商贩全部PS掉了….PS－picturesimulation第二十七页，共30页。今天的讲课专家－属“全国营养会议”阵营水平要珍惜这个学习的好机会否则您就要

OUT啦！第二十八页，共30页。今天的主题1、营养不良风险筛查………..蔡东联2、重症病人的PN规范……….吴国豪3、EN的规范……