(3.14)-意识障碍急诊医学急诊医学

第十一章意识障碍学习目标与要求掌握：意识障碍的急诊处理；意识障碍常见疾病的诊断熟悉：意识障碍的诊断思路；意识障碍常见疾病的治疗了解：意识障碍的病因；意识障碍的发病机制定义昏迷（coma）是意识障碍的最严重阶段，指意识完全丧失，外界刺激不能唤醒，无自主运动的一种病理状态，预示病情危急第一节概述主要内容一、病因

二、发病机制及分类三、诊断与鉴别诊断四、急诊处理病因（一）内科疾病1.感染2.非感染性疾病（二）全身性疾病1.严重感染2.内分泌与代谢障碍3.中毒4.水、电解质紊乱5.循环障碍6.物理因素1.轻度昏迷2.中度昏迷3.重度昏迷发病机制及分类（一）评估（二）病史与伴随症状（三）生命体征及体格检查（四）辅助检查1.实验室检查2.头颅CT和脑脊液检查3.其他检查包括脑电图、MRI、脑血流图、心电图、超声心动图等诊断与鉴别诊断急诊处理（一）现场处理（二）病因治疗（三）对症支持治疗（四）护脑治疗第二节脑卒中主要内容一、脑出血二、脑梗死三、蛛网膜下腔出血一、脑出血（一）病因及发病机理（二）临床表现（三）辅助检查（四）诊断与鉴别诊断（五）治疗病因及发病机理高血压和动脉硬化脑瘤先天性脑动脉瘤血液病感染药物外伤1.意识障碍

2.头痛、头晕与呕吐3.呼吸与血压4.瞳孔与眼底

5.脑膜刺激征6.由于出血部位及范围不同可产生特殊定位临床症状临床表现辅助检查1.头颅CT检查急性脑内出血的首选方法2.头颅MRI检查3.脑血管造影4.脑脊液检查诊断大多数发生在50岁以上高血压病患者常在情绪激动或体力活动时突然发病病情进展迅速，具有典型的全脑症状或伴局限性神经体征脑脊液压力增高，多数为血性头颅CT扫描可确诊急诊处理（一）急救处理（二）内科治疗1.一般治疗2.调整血压3.控制脑水肿、降低颅内压4.脑保护剂5.注意热量补充和水、电解质及酸碱平衡6.防治并发症（三）手术治疗二、脑梗死（一）病因及发病机理（二）临床表现（三）辅助检查（四）鉴别诊断（五）治疗病因及发病机理脑血栓形成占脑梗死的60%～80%常见病因为动脉粥样硬化，较少见的病因有血管炎症、血管痉挛、先天性血管畸形、真性红细胞增多症、高凝状态等1.颈内动脉系统对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲，优势半球受累出现失语，眼动脉受累后出现同侧一过性视力障碍2.椎-基底动脉系统各种类型的交叉瘫临床表现辅助检查1.血液常规和生化检查2.头颅CT发病24小时后3.头颅MRI发病1小时后4.血管造影鉴别诊断1.脑出血2.蛛网膜下腔出血3.颅内占位性病变急诊处理（一）一般处理（二）颅内高压和脑水肿（三）调整血压（四）溶栓治疗时间窗是起病的6小时内（五）抗凝、抗血小板聚集治疗（六）脑保护治疗（七）中医中药治疗三、蛛网膜下腔出血（一）病因（二）临床表现（三）辅助检查（四）鉴别诊断（五）治疗病因颅内动脉瘤动静脉畸形高血压动脉硬化症脑底异常血管网血液病头痛、呕吐意识和精神障碍脑膜刺激征其他临床症状临床表现辅助检查腰穿颅内压多增高脑脊液为血性鉴别诊断1.脑出血2.脑膜炎3.偏头痛4.癫痫性头痛5.高血压脑病急诊处理（一）绝对卧床休息4～6周（二）止血（三）降低血压（四）降低颅内压（五）预防脑血管痉挛（六）其他第三节低血糖症主要内容一、病因与分类二、临床特点四、诊断及鉴别诊断三、实验室检查五、急诊处理病因与分类器质性功能性反应性自身免疫性自主神经反应症状：饥饿感、面色苍白、出冷汗、心悸、四肢发凉、手颤动、腿软中枢神经症状：多汗、头痛、头晕、视物模糊、定向力及识别力明显减退、行为异常和嗜睡。严重者出现癫痫样抽搐、意识障碍、昏迷临床特点实验室检查（一）血糖轻度低血糖＜2.8mmol/L中度低血糖＜2.2mmol/L重度低血糖＜1.11mmol/L（二）血浆胰岛素、血浆胰岛素原、C肽测定诊断1低血糖症状3供糖后低血糖症状迅速缓解2发作时血糖低于2.8mmol/L急诊处理（一）立即检测血糖和（或）血胰岛素（二）发作时的处理（三）低血糖后昏迷的处理（四）积极防治并发症第四节糖尿病急症主要内容一、糖尿病酮症酸中毒二、高渗性高血糖状态一、糖尿病酮症酸中毒（一）诱发因素（二）临床表现（三）实验室检查（四）诊断与鉴别诊断（五）治疗诱发因素胰岛素依赖性糖尿病（1型糖尿病）不恰当的中断胰岛素治疗感染应激首发表现1.糖尿病症状加重2.消化系统症状

3.呼吸系统症状呼出气体烂苹果味4.脱水5.神志状态6.其他临床表现实验室检查1.尿常规2.血糖通常＞16.7mmol/L3.酮体4.血气分析5.电解质鉴别诊断低血糖昏迷乳酸酸中毒非酮症性高渗性昏迷饥饿性酮症其他原因所致昏迷、腹痛的疾病急诊处理（一）一般治疗（二）补液（三）胰岛素（四）纠正电解质紊乱（五）纠正酸碱平衡失调（六）其他二、高渗性高血糖状态（一）诱发因素（二）临床表现（三）实验室检查（四）诊断和鉴别诊断（五）治疗诱发因素感染严重烧伤血液透析腹腔透析使用静脉高营养、利尿剂、肾上腺皮质激素制剂等烦渴、多尿、乏力、头昏、恶心、呕吐、四肢肌肉抽动、定向障碍，烦躁或淡漠乃至昏迷皮肤干燥，弹性降低，眼球凹陷，血压下降甚至休克呼吸浅，心率快神经系统体征临床表现实验室检查1.血糖显著升高，多超过33.3mmol/L2.血浆渗透压超过340mOsm/L3.电解质4.血气分析诊断依据病史和诱因，循环系统和神经系统的症状和体征，结合实验室检查诊断急诊处理（一）迅速大量补液（二）胰岛素治疗（三）维持电解质平衡（四）其他治疗