心律失常的诊断与治疗

心律失常的诊断与治疗结间束希氏束AP正常心脏传导系统和激动顺序定义心脏冲动频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常分类冲动形成异常窦性心律失常：窦速、窦缓、窦律不齐、窦性停搏异位心律：被动性---逸搏与逸搏心律(房性、交界区性和室性)

主动性---期前收缩、心动过速、扑动与颤动冲动传导异常生理性：干扰与房室分离病理性：SA-B、InA.-B、AV-B、InV.-B(RBBB、LBBB、LAH)房室间异常传导途径：预激综合征(WPW-syndrome)快速性心律失常的机制异位自律性增高:Increasedautomaticity触发活动:afterdepolarization折返激动:Uni-directionconductionblockandslowconductionSCZEXIT诊断心律失常的诊断病史:

心律失常的存在与类型；诱发因素；发作频度和起止方式；对患者的影响体格检查：心率，节律，心音强度，心动过速对刺激迷走神经的反应ECGHolterECG:检测有无心律失常和ST-T变化及其与临床症状的关系窦性心律失常正常窦性心律窦性心动过速窦性心动过缓窦性停搏窦房传导阻滞病窦综合症正常窦性心律频率60－100次/分窦性心动过速

窦速：窦性心律，频率大于100次/min(通常<200次/min)原因：兴奋、体力活动、酒精、咖啡；发热、甲亢、贫血、休克、心衰、药物(阿托品，异丙肾)窦速不必治疗，必要时阻滞剂；病因治疗窦性心动过缓

窦缓：窦性心律，<60次/min运动员、睡眠状态；颅内疾病、低温、甲低、阻塞性黄疸、药物(抗心律失常药物等)、病窦、急性下壁AMI无症状者不需治疗；有症状者药物，严重者起搏治疗窦性停搏窦停：

指窦房结不发放冲动，从而导致眩晕、黑蒙或晕厥迷走神经张力增加、颈动脉窦过敏、AMI、窦房结病变、脑血管意外、奎尼丁和钾盐等药物治疗与窦缓相同病态窦房结综合征病态窦房结综合征（SSS)病因：老年退行性变，冠心病，心肌炎，心肌病临床表现：与心动过缓有关：眩晕、黑蒙、晕厥、乏力；与心动过速有关：心悸、心绞痛等心电图：窦性心动过缓、窦性停搏与窦房阻滞、慢/快综合征、A-VBlock心电生理检查诊断治疗：无症状者不治疗；症状明显者PM治疗；慢/快综合征为PM联合药物治疗双腔心脏起搏双腔起搏心电图:房性期前收缩房早ECG：提前出现的P-QRS-T波群P-R间期大于0.12sQRS波形态多不宽大畸形不完全性代偿间歇治疗：无症状者不治疗；明显症状者beta-blocker，洋地黄，钙通道阻滞剂等。部分患者抗焦虑治疗！房性心动过速房速：自律性房速折返性房速紊乱性房速病因：健康人群和各种器质性心脏病心电图特征非窦性P波，频率在150－200次/分房室传导多样性，与心动过速无关IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6房性心动过速的治疗终止心动过速：I、III类AAD，DC(血流动力学不稳定者)控制心室率：阻滞剂、钙通道阻滞剂，洋地黄预防发作：I、III类AAD，导管射频消融（RFCA）原发病治疗房速RFCA界嵴房速心室拖带VAAV界嵴房速靶点图界嵴房速影像图心房扑动房扑病因：多见于器质性心脏病,也可见于无器质性心脏病临床表现：可短期存在，也可持续数月或数年。心室率慢者可无症状、快者可诱发心绞痛和心力衰竭心电图特征：A心房呈锯齿状扑动波，频率在250－300次/分；B房室大部分呈2:1传导CQRS波多呈室上性

房扑机制房扑的治疗终止房扑：I、III类AAD，DC(血流动力学不稳定者)控制心室率：阻滞剂、钙通道阻滞剂，洋地黄禁用：心律平预防发作：I、III类AAD，导管射频消融（RFCA）原发病治疗AFLRFCA心房颤动AF病因：HD：高血压病，冠心病,心肌病，心衰,风心病，SSS,甲亢，心包炎等无HD(“特发性”或“孤立性”房颤)临床表现：听诊三大特点，临床三大危害P波消失，代之以大小不等、形态各异的颤动波，频率350~600bpm；QRS波室上性；R—R间期绝对不规则。AtrialFibrillation心房颤动的分类与治疗分类：ParoxysmalAF：recurrentAF(2episodes)thatterminatesspontaneouslywithin7daysPersistentAF：AFwhichissustainedbeyondsevendays,orlastinglessthansevendaysbutnecessitatingpharmacologicorelectricalcardioversionLongstandingpersistentAF：continuousAFofgreaterthanone-yeardurationThetermpermanentAFisnotappropriateinthecontextofpatientsundergoingcatheterablationofAFasitreferstoagroupofpatientswhereadecisionhasbeenmadenottopursuerestorationofsinusrhythmbyanymeans,includingcatheterorsurgicalablation治疗:复律与维持窦律：药物—propafenone、amiodarone、ibutilide电复律—心内、心外介入治疗—RFCA(PV)、PM、atrialICD控制心室率：beta-blocker、verapemil、digitalis预防血栓栓塞：warfrine(INR2-3)心房颤动的分类与治疗心房造影与肺静脉探查CPVI与CFAEIsolationofPVP阵发性室上性心动过速

房室结内折返性心动过速（AVNRT）房室折返性心动过速（AVRT）心电图特点心率150－250次/分QRS波群呈室上性P波为逆行性（II、III、aVF导联负向）心动过速突发突止AVNRTSRHISVAdisassociationAVNRTTargetJunctionrhythmJunctionrhythm靶点影像图腔静脉造影与靶点影像图后前位左前斜45°右前斜30°磁导航消融靶点图AVNRT机制AVRT-L室房不分离TachycardiaTargetVAdisassociationLVpacing,VAdisassociationX-rayfluorescenceAPX-rayfluorescenceAPAVRT-RTargetVAdisassociation消融靶点图X-RAY影像图房室折返（房室旁路）引起室上速的机制显性旁道体表定位图阵发性室上性心动过速的治疗治疗急性期治疗:刺激迷走神经：压迫颈动脉窦,Valsalva动作等药物治疗：洋地黄，钙拮抗剂，Beta-blockers,ATP,ClassIA、IC、III类药物电复律:血流动力学不稳定（洋地黄中毒不宜除颤)电刺激预防复发:药物治疗与RFCA室性心律失常室性早搏室性心动过速心室扑动心室颤动室性早搏临床特征：发生于健康人群及各类器质性心脏病心悸及心前区不适症状心脏听诊及脉搏检查600ms600msECGFeatures提前出现、宽大畸形

QRS-T波群前无P波代偿间歇完全继发性ST-T改变室性早搏的处理无器质性心脏病内科教育，无需药物治疗减轻症状，beta-blockers

，抗焦虑药Ib及Ic类抗心律失常药物器质性心脏病危险度分成AAD治疗原发病治疗R,RR’QSYesNoPrecordialleadstransitionalzone≥V4

LVoriginRdurationindex<0.5ortheR/Samplitudeindex<0.3inV1orV2aVL=RR’orRSR’NearHisPVC-QRSduration/theprecedingsinusbeatQRSduration≥1.9YesYesNoYesNoNoFreewallNoqR,orisoelectriclineMidregionRdurationindex>0.3&<0.5inV1andprecordialleadstransitionalzone≥3LBBBmorphologyInferioraxisLVoriginYesSeptumLeadIAnteriorregionPosteriorregionRS,Rs,RsR’,RSr’NoYesRdurationindex>0.3&<0.5inV1

NoEAEarliestactivationsiteEXBreakoutsiteRAOViewLAOViewRVARVAHisHis室性心动过速临床特征：绝大多数见于器质性心脏病，少数为特发性临床有低血压、少尿、气促、晕厥症状听诊可及“开炮音”ECG：(1)3PVB;(2)QRS时限>120ms;(3)频率100-250次/分;(4)V-A分离;(5)融合波与窦性夺获

室速伴房室分离室性心动过速的处理治疗急性终止VT：抗心律失常药物:利多卡因、普鲁卡因酰胺、索他洛尔、可达龙电复律(血流动力学不稳定)电刺激预防复发：抗心律失常药物:索他洛尔、可达龙、心律平、beta-blockers、维拉帕米RFCAICD外科处理治疗心脏原发病VTRFCA消融前消融后ILVTSinusrhythmRetro-PPVentricularstimuliAnte-PPRetro-PPTachycardiaEarliestPPDPFluoroscopicimagesAPLAOTRAGETRAOX-RAY影像图消融后消融前心室扑动与颤动心室扑动与颤动病因:冠心病、抗心律失常药物、严重低K+、AF前传、Brugada综合征、特发性VF临床特征：意识散失、呼吸困难与猝死ECG治疗：电除颤—360J心肺复苏预防发作：利多卡因、普鲁卡因酰胺、卡达龙、RFCA、ICDVFCardioversion360J右心房&右心室心动过缓感知

心动过缓起搏右心室除颤心律转复抗心动过速起搏(ATP)双腔ICD的工作方式ICDdischarge先天性QT延长综合症尖端扭转性室速（TDP）此图为连续动态心电图记录，可见发作前窦性心率逐渐加速，触发一个室性早搏，其后代偿间隙引起一阵TDP并发生晕厥，后自行终止。继发于IIIAV-B的Tdp（尖端扭转型室速）

Brugada-MVTorVF

心脏传导阻滞心脏传导阻滞窦房传导组滞；房内传导阻滞；房室传导阻滞；室内传导阻滞

传导阻滞分级I度传导阻滞II传导阻滞

MobitzTypeI(Wenckebach)MobitzTypeIIIII度传导阻滞

传导阻滞的部位心脏传导阻滞房室传导阻滞临床特征病因：AMI、冠脉痉挛、心肌炎、心内膜炎、心肌病、急性风湿热、先天性心脏病、心脏手术后、抗心律失常药物I度传导阻滞一般无症状II传导阻滞

症状为心悸或停搏感

III度传导阻滞

可出现晕厥、晕厥前症状、心悸等心脏传导阻滞房室传导阻滞治疗随访：I、II房室传导阻滞III房室传导阻滞急性期治疗：阿托品异丙肾起搏治疗(临时或永久起搏)双腔心脏起搏示意图双腔起搏心电图:I度房室传导阻滞

P-R间期延长0.21s或前后两次ECG示P-R间期延长0.04s

每个P波后均有下传的QRS-T波群心脏传导阻滞I°AVB窦房传导阻滞MobitzII型P-QRS-T波脱漏前后P-P间期=正常P-P整倍P-R间期逐搏延长直至QRS-T波群漏搏一次，其后P-R恢