内科学教学课件：胃炎GASTRITIS

胃炎GASTRITIS内容概述急性胃炎慢性胃炎概述急性胃炎慢性胃炎概述概述胃炎：任何病因引起的胃粘膜炎症胃病：仅有上皮损伤和细胞再生，无粘膜炎症上皮损伤粘膜炎症上皮细胞再生

损害概述概述消化管壁结构粘膜粘膜下层肌层外膜上皮固有层黏膜肌层消化管各段结构差异最大、功能最重要的部分概述胃炎病程急性胃炎慢性胃炎ACUTEGASTRITIS概述急性胃炎慢性胃炎急性胃炎多种不同病因引起的急性胃粘膜炎症急性单纯性胃炎急性糜烂出血性胃炎急性腐蚀性胃炎急性化脓性胃炎急性胃炎病因、发病机制病理表现临床表现诊断和鉴别诊断治疗和预后急性胃炎－病因和发病机制药物酒精细菌和毒素腐蚀性物质物理性损伤压力胆汁反流局部缺血全身感染病因

外因内因急性胃炎－病因和发病机制药物Nonsteroidalanti-inflammatorydrug(NSAIDs)SteroidKCLOralironBiphosphonatesSomeantibioticsSomeChemotherapydrugsFluorideCocaine

PathogenesisofNSAID①LocaleffectDirectcytotoxicity②systematiceffectCOXinhibitorCOX-1

COX-2③enterohepaticcirculation

①②③急性胃炎－病因和发病机制Alcohol

乙醇有亲脂性和溶脂性可致上皮细胞损伤和破坏，导致糜烂损伤粘膜血管，造成局部缺血和上皮下出血急性胃炎－病因和发病机制BacteriaandtoxinSaimonellaHalobacteriumsalinariumstaphylococciHelicobacterpyloriCorrosivesubstances

－acuteCorrosivegastritisPhysicalinjuryRadiationGastrolithgastrictube急性胃炎－病因和发病机制Sress皮层－垂体前叶－肾上腺皮质轴交感副交感功能失衡

粘膜血流减少粘液、碳酸氢盐分泌减少内源性PG减少H＋反渗糜烂、出血急性胃炎－病因和发病机制急性胃炎病因、发病机制病理表现临床表现诊断和鉴别诊断治疗和预后急性胃炎－病理表现大体胃粘膜充血水肿，表面片状渗出物或粘液覆盖粘膜可见局限或者弥漫出血糜烂、浅溃疡急性糜烂出血性胃炎急性胃炎－病理表现组织学粘膜固有层多少不等的中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞和嗜酸细胞浸润，以中性粒细胞为主上皮细胞和固有腺体细胞变性、坏死可见血液渗出急性胃炎急性胃炎－病理表现腐蚀性胃炎胃粘膜出现凝固性坏死、糜烂及溃疡重者可出现穿孔急性胃炎－病理表现化脓性胃炎粘膜下层至全胃壁炎症，增厚大量中性粒细胞浸润粘膜坏死胃壁脓肿急性胃炎病因、发病机制病理表现临床表现诊断和鉴别诊断治疗和预后急性胃炎－临床表现症状不特异不平行

与病理表现不平行与内镜表现不平行消化不良：上腹部胀痛、胀满不适、食欲减退、恶心、呕吐

出血：呕血、黑便

伴随症状：腹泻吞咽困难感染中毒并发症：穿孔腹膜炎休克急性胃炎－临床表现体征不特异上腹部压痛贫血腹膜刺激征急性胃炎－临床表现辅助检查呕吐物及粪便潜血血常规WBC、Hb粪便常规及培养胃镜及活检上消化道钡剂造影急性胃炎－临床表现胃镜＋活检诊断急性糜烂出血性胃炎最好的方法表现时机出血后24－48小时内12-24小时内禁忌急性胃炎－临床表现急性胃炎－临床表现急性胃炎病因、发病机制病理表现临床表现诊断和鉴别诊断治疗和预后急性胃炎－诊断及鉴别诊断诊断鉴别诊断上腹痛为主消化道出血为主急性胃炎病因、发病机制病理表现临床表现诊断和鉴别诊断治疗和预后急性胃炎－治疗一般治疗对因治疗对症治疗并发症治疗急性胃炎－治疗一般治疗饮食、休息、补液、纠正水电酸碱平衡紊乱对因治疗对症治疗并发症治疗急性胃炎－治疗一般治疗对因治疗去除诱因药物酒精治疗病因细菌根除Hp治疗基础病对症治疗并发症治疗急性胃炎－治疗一般治疗对因治疗对症治疗腹痛、内镜下糜烂

－抑酸H2－受体拮抗剂PPI

－保护胃粘膜－解痉恶心呕吐－促动力药物出血－止血局部全身内镜并发症治疗急性胃炎－治疗一般治疗对因治疗对症治疗并发症治疗穿孔腹膜炎急性胃炎－预后急性单纯性胃炎和出血糜烂性胃炎预后较好急性腐蚀性胃炎多遗留食管、贲门或幽门瘢痕性狭窄急性化脓性胃炎预后不好致病因素长期作用可发展为慢性胃炎Hp感染易发展为慢性胃炎CHRONICGASTRITIS概述急性胃炎慢性胃炎慢性胃炎-内容定义及流行病学病因与发病机制病理慢性胃炎分类临床表现实验室及辅助检查诊断与鉴别诊断治疗与预后慢性胃炎-定义是以胃黏膜炎性细胞浸润为特征的胃黏膜慢性炎症性病变，以淋巴细胞和浆细胞的浸润为主，后期可伴有胃粘膜固有腺体萎缩和化生。慢性胃炎-流行病学

估计高于HP人群感染率我国人群HP感染率50%-70%？？？男略多于女一般随年龄增加而升高

慢性胃炎-病因与发病机制

Hp感染自身免疫胆汁、肠液反流理化因素全身疾病残胃慢性胃炎-病因和发病机制-HP2005年诺贝尔生理学及医学奖获得者Warren病理科医生+Marshall临床医生慢性胃炎-病因和发病机制-HP慢性胃炎-病因和发病机制-HP确定病原体为疾病病因的4项条件

Koch’spostulates存在于所有患该病的患者中分布与体内病变分布一直清除后疾病可好转动物模型中可诱发与人相似疾病慢性胃炎-病因和发病机制-HP在80%－95%的活动性胃炎患者的胃黏膜中有Hp感染Hp胃内分布与炎症一致根除Hp后胃炎可以得到改善志愿者和动物模型证实Hp感染可引起胃炎Hp感染是慢性胃炎的重要病因之一慢性胃炎-病因和发病机制-HPHp的致病机制产生多种致病因子：尿素酶、VacA、CagA诱发炎症反应抗原模拟或交叉抗原机制慢性胃炎-病因和发病机制-HPHPinfectionAcutegastritisChronicActivegastritisChronicAtrophicgastritisIntestinalmetaplasiaDysplasiaGastriccancerChronicActivegastritisMALTlymphomaPepticUlcerdisseaseHP感染可能结局慢性胃炎-病因和发病机制-自身免疫主要见于胃体萎缩为主的胃炎

=自身免疫性胃炎=A型萎缩性胃炎PCA壁细胞↓胃酸↓IFA内因子↓VitB12↓恶性贫血易伴其他自身免疫性疾病（桥本、白癜风）具有遗传背景慢性胃炎-病理幽门螺杆菌炎症活动性萎缩化生异型增生直观模拟评分图慢性胃炎-病理炎症进展过程方向：浅

深范围：局灶

融合规律：窦>体；小弯>大弯萎缩肠化严重时，炎细胞反而减少慢性胃炎-病理

损伤

修复

矛盾作用炎症萎缩纤维组织淋巴滤泡粘膜肌增生化生异型增生（不典型增生）慢性胃炎-分类分类标准的演变Schingler分类慢性胃炎分原发、继发Whitehead分类慢性胃炎分浅表、萎缩Strickland分类萎缩性胃炎分为A、B型悉尼系统组织学+内镜；急慢特殊胃炎新悉尼系统组织学诊断引入直观模拟评分新悉尼系统分类1996年修订慢性胃炎

－非萎缩性胃炎

－萎缩性胃炎多灶萎缩性胃炎

自身免疫性萎缩性胃炎

－

特殊类型

化学性放射性淋巴细胞性

肉芽肿性、嗜酸细胞性

非感染性

其他感染性

示意图非萎缩性胃炎多灶萎缩性胃炎自身免疫性萎缩性胃炎炎症萎缩和肠化慢性胃炎-临床表现无特异症状消化不良症状：上腹不适、隐痛、饱胀、反酸、烧心、恶心、嗳气乏力、舌炎和轻度黄疸症状与内镜及病理表现无明显相关性症状慢性胃炎-临床表现无特异上腹部轻压痛贫血体征慢性胃炎-辅助检查HP检测胃液分析血清胃泌素自身抗体血清维生素B12浓度及其吸收试验内镜检查HpPCR血清学培养CLOtest呼气试验组织慢性胃炎-辅助检查-HP检测慢性胃炎-辅助检查-HP检测侵入性：

快速尿素酶试验

组织切片染色(H-E、Warthin-Starry、Giesma等)

细菌需氧培养

聚合酶链反应(PCR)慢性胃炎-辅助检查-HP检测非侵入性：

13C或14C尿素呼气试验

血清中H.pyloriIgG抗体

粪便H.pylori抗原检测慢性胃炎-辅助检查-HP检测侵入性检测需做胃镜检查和黏膜活检,

——优点是可以同时确定存在的胃十二指肠疾病非侵入性检测仅提供有无H.pylori优点慢性胃炎-辅助检查-内镜检查内镜表现非萎缩性胃炎（浅表性胃炎）萎缩性胃炎胃窦炎、胃体炎、全胃炎胃窦为主、全胃炎胃体为主可伴糜烂、出血、胆汁反流等慢性胃炎-辅助检查-内镜检查非萎缩性胃炎：内镜下所见为红斑（点状、片状、条状），黏膜粗糙不平，出血点/斑，黏膜水肿及充血渗出慢性胃炎-辅助检查-内镜检查萎缩性胃炎内镜下可见黏膜红白相间，以白为主，皱襞变平甚至消失，黏膜血管显露以及黏膜呈颗粒或结节状等组织病理学显示黏膜固有腺体减少即可诊断萎缩性胃炎主要依靠组织病理学检查，内镜与病理的符合率较低（38－78％）新型内镜技术有助于提高诊断的准确性慢性胃炎-诊断症状体征依赖于内镜＋胃粘膜活检，活检意义更大力求明确病因

H.pylori检测、自身抗体诊断要点1、确诊必须依靠胃镜检查及胃粘膜活组织病理学检查2、H.pylori检测有助于病因诊断3、怀疑自身免疫性胃炎应检测自身抗体及血清胃泌素等慢性胃炎-鉴别诊断有消化不良症状者需与以下疾病鉴别：

胃癌消化性溃疡慢性胆囊炎和胆石症慢性肝病慢性胰腺炎慢性胃炎-鉴别诊断㈠胃癌

临床表现多无特异性，如食欲减退、恶心呕吐、上腹部不适等，晚期可有贫血、上腹包块、体重减轻。早期的胃镜和活检、超声内镜、X线钡餐检查等有助于鉴别诊断。慢性胃炎-鉴别诊断㈡消化性溃疡

均有消化不良症状，但溃疡病以上腹部节律性、周期性疼痛发作为主，而慢性胃炎的上腹痛大多无节律性，且以消化不良症状为主。两者的鉴别诊断主要依靠X线钡餐检查、胃镜和活检。慢性胃炎-鉴别诊断㈢胆囊炎、胆石症

症状多不典型，患者可有慢性右上腹不适或疼痛、上腹饱胀等消化不良症状。但既往有胆绞痛病史，摄入油腻饮食可引发典型胆绞痛发作。B超、ERCP，MRCP等有助鉴别。慢性胃炎-鉴别诊断㈣慢性肝炎、肝癌、慢性胰腺疾病

可因食欲不振、消化不良症状为主述，但通过详细地询问病史、体格检查以及相关的实验室和影像学检查可与慢性胃炎鉴别。慢性胃炎-鉴别诊断㈤功能性消化不良(functionaldyspepsia，FD)

FD是指一组病因未明的、排除了器质性疾病的包括溃疡样、反流样、动力障碍样或混合型消化不良征候群，其病程持续4周以上。胃排空测定、腔内压测定、胃电图等检查，如发现胃排空延缓或胃电节律紊乱，有助于FD诊断。慢性胃炎—治疗目的：缓解症状改善粘膜炎症原则：针对病因个体化治疗去除病因根除H.pylori治疗胆汁反流粘膜保护剂对症治疗慢性胃炎—治疗-根除HP根除指征（第四次全国H.pylori感染共识意见2012.10）慢性胃炎伴消化不良慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂根除H.pylori的获益根除后萎缩、肠化的逆转根除的时机

质子泵抑制剂

或H2受体拮抗剂

雷尼替丁枸橼酸铋（RBC）

两种抗生素胶体铋阿莫西林(四环素)、呋喃唑酮、克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑(替硝唑)+慢性胃炎-治疗-根除HP慢性胃炎—治疗-粘膜保护剂胃粘膜保护剂——