迎宾社区60周岁（1961年10月31日前出生）以上人群统计表附有答案_第1页
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迎宾社区60周岁（1961年10月31日前出生）以上人群统计表附有答案_第3页
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迎宾社区60周岁（1961年10月31日前出生）以上人群统计表[复制]凡居住在我社区，户籍在榆次范围内，不论城乡且在1961年10月31日以前出生的居民，全部扫码填写各自信息，社区完善数据库，将为居民提供更好服务，请符合以上条件的居民及时填写，截止到11月22日。1.姓名[填空题]*_________________________________2.性别[单选题]*○男○女3.血型[单选题]*○A型○B型○AB型○O型4.联系方式[填空题]*_________________________________5.身份证号[填空题]*_________________________________6.自理能力[单选题]*○自理老人○介助老人（半自理）○介护老人（不能自理）7.老人类别[多选题]*□老干部□退休干部□离休干部□慢性病患者□肿瘤患者□重大病老人□失地补贴老人□优抚对象□伤残军人□因公牺牲家属□退伍家属□全国劳模□省级劳模□市级劳模□空巢老人□独居老人□其他8.是否残疾[单选题]*○是(请跳至第9题)○否(请跳至第10题)9.残疾程度[矩阵多选题]*一级二级三级四级视力残疾□□□□听力残疾□□□□言语残疾□□□□肢体残疾□□□□智力残疾□□□□10.民族[填空题]*_________________________________11.文化程度[单选题]*○小学○初中○高中○中专○大专○大学○研究生及以上12.婚姻状况[单选题]*○未婚○已婚○离异○丧偶13.居住情况[单选题]*○独居○与配偶/伴侣居住○与子女居住○与父母居住○与兄弟姐妹居住○与其他亲属居住○与非亲属关系的人居住○养老机构14.经济来源[多选题]*□退休金/养老金□子女补贴□亲友资助□其他补贴15.医疗费用支付方式[多选题]*□城镇职工基本医疗保险□城镇居民基本医疗保险□新型农村合作医疗□贫困救助□商业医疗保险□全公费□全自费16.服务类型[多选题]*□政府购买□残联购买□有偿服务□政府购买＋有偿服务□无17.详细地址（精确到门牌号）[填空题]*_________________________________18.社会保障卡卡号[填空题]*_________________________________19.监护人姓名[填空题]*_________________________________20.监护人联系方式[填空题]*_________________________________21.监护人身份证号码[填空题]*_________________________________22.与老人关系[填空题]*____________________

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