病历书写考核结果反馈单

医务科病历考核结果反馈单2021年1-3月份综合内科该科本季度存在以下问题：病案首页存在漏项、填写不详细，如家庭住址药物过敏栏填写错误大病历中现病史描述不详细病程记录过于简单，无化验单分析报告单阳性结果未标识以上问题需各级医师加强对病历书写规范的学习，避免此类问题再次出现，本季度入院记录完成时间较好，无迟记现象。科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2021年3月21日反馈时间:2021年3月22日医务科病历书写考核结果反馈单2021年1-3月份普外科该科本季度存在以下问题：病案首页填写不全面，有忘填、漏填现象大病历主诉字数超过20个字，有3本病历现病史描述病史过于简单病程记录、查房记录不详细、化验未分析字迹潦草手术记录术者未签名化验结果、阳性未标识以上问题需科室组织安排对病历书写规范方面进行学习，认真书写，字迹清晰，加强病历质量、质控医师严格审阅科室病历。科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2021年3月21日反馈时间:2021年3月22日医务科病历书写考核结果反馈单2021年1-3月份骨外科本季度该科存在以下问题：个别病历住院病案首页、药物过敏栏空白个别病历入院记录描述不够详细首次病程记录中鉴别诊断病程记录过于简单，三级医师查房不完全详细手术记录中偶尔存在错别字现象病历质量详定扣分有误，缺乏认真以上问题需要质控医师严格、认真、细心审阅病历，对及时发现问题，及时改正，在业余时间尽量组织安排学习，病历书写有关规范及要求，提高病历书写质量。科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2021年3月21日反馈时间:2021年3月22日医务科病历书写考核结果反馈单2021年1-3月份：脑外科该科本季度存在以下问题：住院病案首页、各级病历未填写过敏药物名称（红笔）主治医师（病案首页）存在漏签现象，有5份病历入院记录、一般项目填写不详细，如家庭住址病程记录中存在错别字现象死亡讨论记录书写不够详细，有3份病历化验结果阳性结果未标识病历质量评定、质控医师未评分以上问题需各级医师、质控医师对“黑龙江省病历书写规范”加强学习，病程记录要详细，认真书写，更正错别字现象，化验单结果中阳性结果要做标记，在病程记录中加以分析。科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2021年3月24日反馈时间:2021年3月25日医务科病历书写考核结果反馈单2021年1-3月份妇科该科本季度病历出现以下问题：病个别病历门诊初步诊断未填写个别病历现病史描述不详细个别病历主诉超过20个字程记录中无化验结果分析新生儿记录不详细出院小结住院天数与首页天数不一致个别病历阶段小结记录不详细，不能反映出住院期间的病情变化与治疗计划。以上问题需要该科室加强病历书写规范，认真书写，做到及时发现问题，及时修改，提高病历书写质量。科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2021年3月24日反馈时间:2021年3月25日医务科病历书写考核结果反馈单2021年1-3月份儿科该科本季度病历存在以下问题：病案首页填写不全，个别病历如：身份证号码未填写、号、填写不详个别病历、入院记录、主诉描述不能导出第一诊断现病史发病诱因描述不清小儿出生地史、接种史描述不详细个别病历生命体征未描述患儿体重病案小结中个别无化验记录个别病历病程记录描述病情过于简单，字迹潦草以上问题，希望该科室注意，病历书写常出现问题之处，加强病历书写规范，避免下季度出现本季度同类错误。科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2021年3月24日反馈时间:2021年3月25日医务科病历书写考核结果反馈单2021年1-3月份心内科该科室本季度病历书写存在以下问题：病案首页、病人信息登记不详细，如：身份证号、家庭住址、联系方式个别病历主诉超过20个字病历书写字迹潦草，需加强改正个别病历、死亡讨论不详细病历记录（个别）无化验结果分析出院小结天数与病历首页不符合出院时病情描述不详细病历质量评定未评（个别）以上问题希望该科室质控医师加强对病历质量管理，认真分析本次出现问题的原因，杜绝下季度再出现本季度出现的问题。科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2021年3月31日反馈时间:2021年4月1日医务科病历书写考核结果反馈单2021年1-3月份神经内科该科室本季度病历书写存在以下问题：个别病历住院首页、药物过敏栏、过敏具体药物未填写现病史描述不详细，不能放映出病情发展变化及治疗经过个别病历专科检查、缺少重点检查病程记录三级医师查房记录不详细，个别无病情分析辅助检查粘贴处化验结果阳性未标识出院记录、出院时情况描述不详细（个别病历）以上存在的问题希望该科各级医师规范化病历书写，改正以上错误，避免此类问题再次出现。科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2021年3月31日反馈时间:2021年4月1日医务科病历书写考核结果反馈单2021年1-3月份传染科该科室本季度病历书写常见以下问题：住院病案首页信息填写不全个别大病历主诉描述不清，不能导出第一诊断住院病案首程鉴别诊断不详细，要有与初步诊断相关的疾病鉴别个别病历病程记录过于简单，科主任查房要有病情分析、治疗计划不应写“继续目前治疗”、“同意目前治疗”字样化验单粘贴处不整齐，具体特殊阳性体征未特殊标识以上常见问题希望该科室及时更正，杜绝此类错误再次发生，科室应组织各级医师进行规范化培训，对病历书写的要求熟练掌握。科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2021年3月31日反馈时间:2021年4月4日医务科病历书写考核结果反馈单2021年1-3月份急诊科该科本季度病历书写常见以下问题：个别病历住院病案首页存在漏填、地址不详、联系方式号码错误出院小结、住院天数与实际天数不符，出院记录、出院病情与治疗经过过于简单大病历主诉个别病简洁，不详细，抓不住重点，不宜导出第一诊断个别首次病程有无必要的鉴别诊断，辅助检查记录不全个别病历不按要求书写穿刺记录化验结果阳性无特殊标识（个别病历）病历质量评定、评分个别有误对于本季度科室考核，建议该科室质控医师严格督察病历，对及时发现问题，及时整改，杜绝此类错误再次出现。科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2021年3月31日反馈时间:2021年4月4日医务科病历考核结果反馈单2021年4-6月份综合内科该科本季度存在一下问题:病案首页存在漏项、填写不详细，如家庭住址药物过敏栏填写错误3、大病历中现病史描述不详细4、病程记录过于简单，无化验单分析5、报告单阳性结果未标识6、个别病历质量评定科室质控医师未评定综合评价后，该科室本季度病历书写较上季度有改进，但仍需继续加强病历书写规范化培训.科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2021年6月27日反馈时间:2021年6月28日医务科病历书写考核结果反馈单2021年4-6月份普外科该科本季度存在一下问题：1、病案首页填写不全面，有忘填、漏填现象2、大病历主诉字数超过21个字，有3本病历3、现病史描述病史过于简单4、病程记录、查房记录不详细、化验未分析5、手术记录术者未签名6、化验结果、阳性未标识7、病历质控医师未评分、签字该科室本季度病历书写较上季度有改进，但新问题既然出现，请该科质控医师要严格要求住院医师书写病历，定期举行关于书写病历方面的学习讲座。科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2021年6月28日反馈时间:2021年6月29日医务科病历书写考核结果反馈单2021年4-6月份：脑外科该科本季度存在以下问题：1、住院病案首页、各级病历未填写过敏药物名称（红笔）2、主治医师（病案首页）存在漏签现象，有5份病历3、入院记录、一般项目填写不详细，如家庭住址4、病程记录中存在错别字现象5、死亡讨论记录书写不够详细，有3份病历6、化验结果阳性结果未标识7、病历质量评定、质控医师未评分该科室本季度病历书写较上季度有改进，但新问题既然出现，认真书写，更正错别字现象，化验单结果中阳性结果要做标记，在病程记录中加以分析。科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2021年6月28日反馈时间:2021年6月29日医务科病历书写考核结果反馈单2021年4-6月份骨外科本季度该科存在以下问题：个别病历住院病案首页、身份证号码空白，科主任无签字。入院记录患者婚姻状况与病案首页不符。首页病程记录书写时间早于患者入院时间。病程记录生命体征描述不详细，四大生命体征个别病历却只描述了体温和血压，缺了脉搏和呼吸。输血前检查不合，个别病历缺少检查。6、个别病历入院记录描述不够详细该科本季度病历书写情况有待进一步完善，需改正以往发生的问题，但新问题仍存在，希望该科业余时间组织学习黑龙江省病历书写规范，质控医师抓好病历质量。科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2021年6月29日反馈时间:2021年6月30日医务科病历书写考核结果反馈单2021年4-6月份儿科该科本季度病历存在以下问题：1、病案首页填写不全，个别病历如：身份证号码未填写、号、填写不详2、个别病历、入院记录、主诉描述不能导出第一诊断3、现病史发病诱因描述不清4、小儿出生地史、接种史描述不详细5、个别病历生命体征未描述患儿体重6、病案小结中个别无化验记录7、病历质量评定未评分该科本季度病历书写情况有待进一步完善，需改正以往发生的问题，但新问题仍存在，希望该科业余时间组织学习黑龙江省病历书写规范，质控医师抓好病历质量。科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2021年6月29日反馈时间:2021年6月30日医务科病历书写考核结果反馈单2021年4-6月份妇科本季度该科存在以下问题：1、首页出现漏项、忘填现象，身份证号码空项，主治医师未签字2、现病史描述不详细，如病人患病以来是否就诊，用过哪些药物，做过哪些检查、效果如何3、病程记录中，三级医师查房过于简单，主任医师查房无初步诊断及诊断依据4、出院小结住院天数与首页天数不一致5、个别病历阶段小结记录不详细，不能反映出住院期间的病情变化与治疗计划该科室本季度病历书写仍有问题存在，上季度问题基本改正，希望该科室质控医师抓好病历书写质量，各级医师加强对病历书写的规范.科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2021年6月30日反馈时间:2021年6月31日医务科病历书写考核结果反馈单2021年4-6月份神经内科该科室本季度病历书写存在以下问题：1、个别病历住院首页、药物过敏栏、过敏具体药物未填写2、现病史描述不详细，不能放映出病情发展变化及治疗经过3、个别病历专科检查、缺少重点检查4、病程记录三级医师查房记录不详细，个别无病情分析5、辅助检查粘贴处化验结果阳性未标识6、出院记录、出院时情况描述不详细（个别病历）就本季度病历书写常见问题而言，请该科住院医师认真填写病案首页各项内容，按照黑龙江省病历书写规范，质控医师抓好病历质量。科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2021年6月30日反馈时间:2021年6月31日医务科病历书写考核结果反馈单2021年4-6月份传染科该科室本季度病历书写常见以下问题：1、住院病案首页信息填写不全2、个别病历现病史描述不详细，如患者发病以来是否就诊、是否经过治疗、治疗效果如何3、住院病案首程鉴别诊断不详细，要有与初步诊断相关的疾病鉴别4、个别病历病程记录过于简单，科主任查房要有病情分析、治疗计划不应写“继续目前治疗”、“同意目前治疗”字样5、化验单粘贴处不整齐，具体特殊阳性体征未特殊标识该科室本季度病历总体好于上个季度，就本季度病历常见小问题仍存在，请该科住院医师认真严格要求自己，规范化书写病历，质控医师定期组织学习“黑龙江省病历书写规范”，抓好病历书写质量。科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2021年7月1日反馈时间:2021年7月4日医务科病历书写考核结果反馈单2021年4-6月份心内科该科室本季度病历书写存在以下问题：1、病案首页、病人信息登记不详细，如：身份证号、家庭住址、联系方式2、个别病历主诉超过21个字3、病历书写字迹潦草，需加强改正4、个别病历、死亡讨论不详细5、病历记录（个别）无化验结果分析6、化验单有丢失现象，与临时医嘱对不上本季度病历书写完成情况好于上季度，旧问题及时改正，新问题出现，请该科住院医师认真严格要求自己，规范化书写病历，质控医师定期组织学习“黑龙江省病历书写规范”，抓好病历书写质量。科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2021年7月1日反馈时间:2021年7月4日医务科病历书写考核结果反馈单2021年4-6月份急诊科该科本季度病历书写常见以下问题：1、个别病历住院病案首页存在漏填、地址不详、联系方式号码错误2、出院小结、住院天数与实际天数不符，出院记录、出院病情与治疗经过过于简单3、大病历主诉个别病简洁，不详细，抓不住重点，不宜导出第一诊断4、个别首次病程有无必要的鉴别诊断，辅助检查记录不全5、沟通记录无委托人签字，只有受委托人签字本季度病历书写完成较好，及时查出，及时修改，无丙、乙级病历，希望该科下季度对病历书写常见问题之处，加强认知，杜绝此类问题再次出现。科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2021年7月4日反馈时间:2021年7月5日医务科病历书写考核结果反馈单2021年7-9月份普外科该科本季度存在一下问题：1、病案首页填写不全面，有忘填、漏填现象（基本是身份证号）2、现病史中有错别字，生命体征前后不一致3、手术记录个别无手术具体时间4、住院超过30天，无阶段小结5、出院记录天数与患者实际住院天数不一致6、病程记录中主治医师查房无确定诊断、无病情分析，住院医师查房记录内容过于简单7、化验单阳性结果病程中无分析通过医务科考核，本季度迟报病历较多，终末病历完成较好，但个别病历仍有小问题出现，该科室住院医师认真书写，杜绝此类小问题继续出现。科室负责人：肇东市第一医院医务科考核时间：2021年10月4日反馈时间:2021年10月5日医务科病历考核结果反馈单2021年7-9月份综合内科该科本季度存在一下问题：1、病案首页存在漏项、填写不详细，如家庭住址2、主诉字数超过20个字，现病史描述不清，个别有错别字3、病程记录过于简单，无化验单分析4、个别危重患者抢救记录不详细5、报告单阳性结果未标识，病程记录中无分析综合以上几点问题，病历总体完成好于上月，迟报病历较少，返还病历及时完成，无乙、丙级病历。科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2021年10月4日反馈时间:2021年10月5日医务科病历书写考核结果反馈单2021年7-9月份：脑外科该科本季度存在以下问题：1、住院病案首页、各级病历未填写过敏药物名称（红笔）2、主诉中字数超过21个字，现病史中存在错别字3、病程记录中，上级医师查房缺项，个别无确定诊断、诊断依据及病情分析，住院医师日常查房记录过于简单4、入院记录中生命体征前后不一致5、重症患者缺少沟通记录6、住院超过30天，无阶段小结7、输血病历、输血检查不齐全，输血后无复查血常规该科本季度病历书写问题较多，分析以上常见问题，考虑住院医生对病历书写缺乏认真、细心的工作态度，质控医师没有做好监管、审查工作而致，希望该科下季度对以上问题及时改正。科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2021年10月4日反馈时间:2021年10月5日医务科病历书写考核结果反馈单2021年7-9月份骨外科本季度该科存在以下问题：1、病历首页过敏药物与入院记录中不相符，个别病历中患者有药物过敏史，但首页中空项、过敏药物未填写2、个别病历主诉字数超过21个字3、现病史描述过于简单，不能反应出患病以来发展经过4、鉴别诊断与患者所诊断疾病不相关5、病历质量未评定该科本季度病历书写好于上季度，但有些问题并未引起各级医师注意，请科室质控医师加强对病历书写的管理。科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2021年10月5日反馈时间:2021年10月6日医务科病历书写考核结果反馈单2021年7-9月份妇科本季度该科存在以下问题：1、病历首页过敏药物与入院记录中不相符，个别病历中患者有药物过敏史，但首页中空项、过敏药物未填写2、个别病历主诉字数超过20个字3、化验单阳性结果，病程记录中无具体分析4、病程记录中日常查房过于简单5、病历质量未评定，质控医师未签字该科室本季度病历书写完成相对较好，迟报病历较少，返还病历及时完成，无乙、丙及病历，好于上季度，但有些问题仍存在，请住院医师认真书写，杜绝此类问题再次出现。科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2021年10月6日反馈时间:2021年10月7日医务科病历书写考核结果反馈单2021年7-9月份心内科本季度该科存在以下问题：出院小结，住院天数与首页住院天数不符现病史描述过于简单，不能反应出病情发展过程首页病程记录鉴别诊断不明确与患者诊断不相关个别病历会诊记录无具体会诊时间化验单阳性结果病程记录无分析评：该科室本季度终末病历书写完成情况较好，无迟报病历。返还病历完成及时，望下季度继续努力。科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2021年10月6日反馈时间:2021年10月7日医务科病历书写考核结果反馈单2021年7-9月份儿科本季度该科存在以下问题：病案首页病人信息登录不详细，如身份证号，家庭住址，联系方式个别病历主诉超过20个字病历书写字迹潦草病程记录个别无化验结果分析出院小结住院天珠与实际住院天数不符出院时病情描述不详细评：该科室本季度病历书写较好于上季度，但新问题仍出现，请该科各级医师认真、字迹清晰书写病历，质控医师规范化病历书写，抓好病历书写质量。科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2021年10月6日反馈时间:2021年10月7日医务科病历书写考核结果反馈单2021年7-9月份急诊科本季度该科存在以下问题：个别病历首页身份证号未填写，婚姻史有填写未知的主诉字数个别病历超过20个字入院记录中生命体征前后不一致个别危重患者抢救记录不详细化验单阳性结果，病程记录中无分析评：以上问题，望该科室加强病历书写规范，做到及时发现问题，及时修改，提高病历书写质量。科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2021年10月6日反馈时间:2021年10月10日医务科病历书写考核结果反馈单2021年7-9月份传染科本季度该科存在以下问题：病案首页空项，（基本是身份证号）现病史中有错别字，入院病历中生命体征记录前后不一致住院天数超过30天，无阶段小结出院记录住院天数与实际住院天数不符病历质量无评分评：该科室本季度病历书写完成较好，无迟报病历，返还病历完成及时，无乙、丙级病历，望下季度继续努力。科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2021年10月6日反馈时间:2021年10月10日医务科病历书写考核结果反馈单2021年7-9月份神经内科本季度该科存在以下问题：首页出现漏项，患者身份记录未填写现病史描述不详细，不能反应该病的发展经过首次病程鉴别诊断过于简单化验单阳性结果，病程记录无分析个别危重患者抢救记录不详细评：该科室本季度病历书写完成较好，迟报病历较少，返还病历及时完成，无乙、丙级病历。科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2021年10月6日反馈时间:2021年10月10日医务科病历书写考核结果反馈单2021年10-12月份综合内科本季度该科存在以下问题：1、病案首页填写不完全，有忘填、漏填现象2、主诉描述不规范，个别病历无医学术语3、病程记录三级医师查房记录不详细4、字迹潦草，但可以辨认5、死亡讨论不详细6、化验单阳性结果，病程记录无分析评：该科室本季度病历书写完成较好，迟报病历较少，返还病历完成及时，下季度各级医师继续加强病历书写质量。科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2021年12月28日反馈时间:2021年12月29日医务科病历书写考核结果反馈单2021年10-12月份心内科本季度该科存在以下问题：主诉描述不准确，不能导出第一诊断个别病历主诉与现病史不符首次病程中存在无必要的鉴别诊断个别病历24小时病史无确认签字三级医师查房记录不详细化验单阳性结果，病程记录中无分析评：该科本季度病历书写较差，迟报病历较多，但返还病历完成及时，无乙、丙级病历，请该科就以上问题加强整改，杜绝此类问题再次出现。科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2021年12月28日反馈时间:2021年12月29日医务科病历书写考核结果反馈单2021年10-12月份神经内科本季度该科存在以下问题：病案首页空项，身份证号未填写药物过敏史一栏过敏药物未填写入院病情不详细个别病历主诉超过20个字转科病历缺转出记录，转入换药记录不详细死亡讨论不详细化验结果阳性，在病程记录中无分析评：该科室本季度病历书写完成一般，无迟报病历，返还病历及时完成归档，对以上问题希望该科各级医师认真学习，严格按照黑龙江生病历书写规范要求书写，杜绝此类问题再次出现。科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2021年12月29日反馈时间:2021年12月30日医务科病历书写考核结果反馈单2021年10-12月份妇科本季度该科存在以下问题：病案首页空项、漏项、大多数是身份证号入院记录确定诊断无医生签字病程记录存在无必要的鉴别入院记录中生命体征前后不一致个别病历无麻醉前会诊个别病历未按时限完成记录检查报告单阳性结果无特殊标识评：该科室本季度病历书写完成一般，存在迟报病历，返还病历完成归档，无乙、丙级病历，请该科各级医师加强病历书写规范，质控医师抓好病历质量，杜绝此类问题再次出现。科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2021年12月29日反馈时间:2021年12月30日医务科病历书写考核结果反馈单2021年10-12月份儿科本季度该科存在以下问题：药物过敏栏空白（个别病历有药物过敏史，但未填写过敏药物）主诉描述不准确（个别病历有白话）现病史发病诱因描述不详细有一本病历无病案小结病程记录过于简单化验单阳性结果，病程记录无分析评：该科室本季度病历书写完成较好，无迟报病历，返还病历及时完成归档，无乙、丙级病历，该科室各级院医师及时更改，继续努力。科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2021年12月29日反馈时间:2021年12月30日医务科病历书写考核结果反馈单2021年10-12月份普外科本季度该科存在以下问题：1、个别病历质量未评定2、个别病历首页家庭住址不详细，号码不全3、个别病历主诉超过21个字4、个别病历书写字迹不工整评：就以上存在的问题，希望该科室及时改正，杜绝再次发生，请该科质控医师严格要求住院医师书写病历，住院医师书写应认真、严格。科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2021年12月29日反馈时间:2021年12月30日医务科病历书写考核结果反馈单2021年10-12月份骨外科本季度该科存在以下问题：首页出现空项，如：身份证号等个别危重患者，抢救记录不详细个别病历会诊记录无具体会诊时间个别病历字迹过于潦草，不工整，发可以辨认病历质量评定不认真评：经过本次考核，该科室大部分病历表现良好，但部分病历仍出现以上常见问题，希望该科室能积极改正，住院医师能够认真书写每一份病历，做到无空项，无错误。科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2021年12月30日反馈时间:2021年12月30日医务科病历书写考核结果反馈单2021年10-12月份脑外科本季度该科存在以下问题：首页较上次考核有所改进，但仍出现空项，例如身份证、号码等主个别病历主诉描述不清晰，不能体现第一诊断病程记录中，存在错别字，个别三级医师查房缺少病情分析字迹潦草，但可以辨认个别病历出院小结天数与病案首页不符评：针对以上常出现的问题，希望该科室积极改正，质控医师要严格要求住院医师书写病历，住院医师要严格遵守病历书写规范，杜绝以上问题发生。科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2021年12月30日反馈时间:2021年12月30日医务科病历书写考核结果反馈单2021年10-12月份急诊科本季度该科存在以下问题：病历书写不工整首页仍存在空项，家庭住址不详细（个别）主诉描述不清晰，不能体现第一诊断4、病历质控未评分该科室本季度病历书写完成较好，无迟报病历，但个别病历中仍出现以上问题，希望该科室医生积极改正，质控医师应严格抓紧病历质量，希望下一次考核杜绝此类问题发生。科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2021年12月30日反馈时间:2021年12月30日医务科病历书写考核结果反馈单2021年10-12月份传染科本季度该科存在以下问题：1、个别病历首页出现空项，例如：号码等2、住院病案首页过敏药物一栏空项，有药物过敏史，但具体过敏药物未用红笔标记3、三级医师查房记录不认真，不详细4、个别病历书写字迹不工整5、质量评定不认真评：综合评定后，该科室仍存在以上几点问题，希望该科室医生能认真书写病历，严格遵守病历书写规范，质控医师能够认真严格审阅病历，积极杜绝此类问题。科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2021年12月30日反馈时间:2021年12月30日医务科病历书写考核结果反馈单2021年1-3月份综合内科本季度该科存在以下问题：该科室仍存在首页空项，如身份证，号码等主诉字数超过个字入院记录中生命体征前后不一致病程记录过于简单病历质量未评分，未签字通本次考核，该科室依旧存在各种小问题，希望该科室能认真对待，积极改正错误，病历质控医师应认真抓紧病历书写的规范性。科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2021年3月21日反馈时间:2021年3月22日医务科病历书写考核结果反馈单2021年1-3月份普外科本季度该科存在以下问题：住院病案首页有空项，例如;身份证号，号码个别病历质量未评定，科室质控医师未签名个别病历主诉超过20个字个别病历书写字迹不工整该科室本季度完成的书写病历一般，存在一些问题，望及时改正，希望该科室医生积极改正，质控医师应严格抓紧病历质量，望该科住院医师继续努力。科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2021年3月21日反馈时间:2021年3月22日医务科病历书写考核结果反馈单2021年1-3月份骨外科本季度该科存在以下问题：住院病案首页信息填写不全个别大病历主诉描述不清个别病历病程记录过于简单化验单黏贴不整齐住院病案首程鉴别诊断不详细以上问题希望该科室及时改正，杜绝此类现象再次发生，科室应组织住院医师进行规范的培训，对病历书写的要写熟练掌握，希望该科室住院医师继续努力。科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2021年3月21日反馈时间:2021年3月22日医务科病历书写考核结果反馈单2021年1-3月份脑外科本季度该科存在以下问题：住院病案首页身份证号未填写住院天数超过30天，无阶段小结现病史中有错别字，入院病历中生命体征前后不一致出院记录住院天数与实际住院天数不符病历质量未评分经过本次考核，该科室大部分病历表现良好，但部分病历仍出现以上常见问题，希望该科室能积极可改正，各级医师能够认真书写每一份病历，做到无空项，无错误。科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2021年3月22日反馈时间:2021年3月23日医务科病历书写考核结果反馈单2021年1-3月份妇科本季度该科存在以下问题：首页出现空项，如家庭住址等个别危重患者，抢救记录不详细个别病历会诊记录，无具体时间个别病史字迹不工整病历适量评定不认真经过本次考核，该科室大部分病历表现良好，但部分病历仍出现以上常见问题，希望该科室能积极可改正，各级医师能够认真书写每一份病历，做到无空项，无错误。科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2021年3月22日反馈时间:2021年3月23日医务科病历书写考核结果反馈单2021年1-3月份儿科本季度该科存在以下问题：个别病历质量评定，科室质控医师未评定个别病历病案首页家庭住址不详细，号码不全个别病历主诉超过20个字个别病历书写字迹不工整，但可以辨认就存在以上的问题，希望该科室及时改正，杜绝再次发生，请该科室质控医师严格要求住院医师书写病历，住院医师书写病历应认真严格。科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2021年3月22日反馈时间:2021年3月23日医务科病历书写考核结果反馈单2021年1-3月份心内科本季度该科存在以下问题：个别危重患者抢救记录不详细个别病历会诊记录无具体会诊时间个别病历字迹过于潦草，不工整病历质量评定不认真经过本次考核，该科室大部分病历表现良好，但部分病历仍出现以上常见问题，希望该科室能积极改正各级医师能够书写每一份病历，做到无空项，无错误。科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2021年3月23日反馈时间:2021年3月26日医务科病历书写考核结果反馈单2021年1-3月份神经内科本季度该科存在以下问题：该病历书写不工整首页仍然出现空项，家庭住址不详细（个别）主诉描述不清晰住院超过30天，无阶段小结该科室本季度病历书写完成较好，无迟报病历，但个别病历存在一些问题，望住院医师能够认真书写，继续努力。科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2021年3月23日反馈时间:2021年3月26日医务科病历书写考核结果反馈单2021年1-3月份传染科本季度该科存在以下问题：住院病案首页出现空项，如身份证号，家庭住址等个别病历主诉超过20个字病程记录过于简单病历质量未评分，未签字通过本次考核，该科室依旧存在一些小问题，希望该科医生能认真对待，积极改正错误，病历质控医师应认真抓紧病历书写的质量。科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2021年3月23日反馈时间:2021年3月26日医务科病历书写考核结果反馈单2021年1-3月份急诊科本季度该科存在以下问题：个别病历质量未评定，科室质控未评定出院记录住院天数与实际住院天数不符病历书写不工整，但可以辨认病历质量评定不认真经过本次考核，该科室大部分病历表现良好，但部分病历仍出现以上常见问题，希望该科室能积极改正，住院医师能够认真书写，做到无空项，无错误。科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2021年3月23日反馈时间:2021年3月26日医务科病历书写考核结果反馈单2021年4-6月份综合内科本季度该科存在以下问题：首页出现空项，如身份证，号码不详细个别主诉超过20个字字迹不工整，但可以辨认鉴别诊断与患者所诊断疾病不相关化验单阳性结果，病程记录无分析针对以上问题，该科室住院医师在书写病历时应严格遵守病历书写规范，质控医师应严格批审，希望该科室努力克服此类问题。科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2021年6月28日反馈时间:2021年6月29日医务科病历书写考核结果反馈单2021年4-6月份普外科本季度该科存在以下问题：首页出现空项，身份证等，家庭住址及号码不详细出院小结与住院天数病案首页不相符过敏药物虽有填写但没有用红笔个别病历质量评定，科室质控医师未评定评：该科室本季度病历书写完成较好，无迟报病历，返还病历完成及时。希望该科室医生正确对待书写病历，严格遵守病历书写规范。科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2021年6月28日反馈时间:2021年6月29日医务科病历书写考核结果反馈单2021年4-6月份脑外科本季度该科存在以下问题：首页出现空项，家庭住址不详细，号码不详细现病史描述过于简单，不能反映病情的发展过程首页病程记录鉴别诊断不明确，与该患者诊断不相关字迹过于潦草，不工整，但可以辨认个别会诊记录不清晰对以上出现的各种问题，希望该科室医师及时改正，认真分析，杜绝此类问题出现。科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2021年6月28日反馈时间:2021年6月29日医务科病历书写考核结果反馈单2021年4-6月份骨外科本季度该科存在以下问题：仍出现首页空项问题，如身份证号过敏药物有标记，但未用红笔标记出院小结与住院天数不相符病历质量评定不认真该科室本季度病历书写完成情况较好，针对以上出现的问题，希望科室各级医师认真书写，质控医师详细审阅，做到书写病历准确无误，杜绝此类错误出现。科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2021年6月28日反馈时间:2021年6月29日医务科病历书写考核结果反馈单2021年4-6月份儿科本季度该科存在以下问题：首页任然出现空项，如身份证号，号码不详细等有过敏药物史，但未标记主诉描述不清晰，不能导出第一诊断病历标记中存在错别字（个别病历）评：该科室书写病历考核比上季度有所改进，但仍须努力，杜绝此类错误发生，质控医师也应严格审批病历。科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2021年6月28日反馈时间:2021年6月29日医务科病历书写考核结果反馈单2021年4-6月份妇科本季度该科存在以下问题：主诉描述不准确，不能导出第一诊断病历书写不工整（个别病历）病历记录中，三级医师查房记录过于简单主治医师查房无初级诊断及诊断依据该科室书写病历书写考核一般，存在一些问题，希望各级医师及时改正，严格按照黑龙江病历书写规范中书写，望该科室各级医师认真学习，杜绝此类问题再次出现。科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2021年6月28日反馈时间:2021年6月29日医务科病历书写考核结果反馈单2021年4-6月份神经内科本季度该科存在以下问题：首页出现空项，如身份证号，号码等，家庭住址不详细病历书写不工整（个别病历）鉴别诊断与患者所诊断疾病不相关

4、质控医师未签字评：望该科医师继续努力，及时改正以上所犯错误，质控医师也应严格抓紧书写病历质量。科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2021年6月28日反馈时间:2021年6月29日医务科病历书写考核结果反馈单2021年4-6月份传染科本季度该科存在以下问题：首页空项（身份证），家庭住址不详细个别病历主诉超过20个字书写病历不工整（个别病历）化验单阳性结果，病程未分析评：通过医务科考核，本季度迟报病历较多，终末病历完成较好，但个别病历仍有小问题出现，希望该科室医师认真书写病历，杜绝以上问题再次发生。科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2021年6月28日反馈时间:2021年6月29日医务科病历书写考核结果反馈单2021年4-6月份心内科本季度该科存在以下问题：首页出现空项，如身份证号，号码等有药物过敏史，但未用红笔标记主诉描述不清晰，不能导出第一诊断质控医师未评定，未签字评：该科室书写病历完成一般，仍然出现以往常出现的问题，希望该科医师继续努力，严格遵守《黑龙江省病历书写规范》书写病历。科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2021年6月29日反馈时间:2021年7月2日医务科病历书写考核结果反馈单2021年4-6月份急诊科本季度该科存在以下问题：首页出现空项，如身份证，号码等临床初步诊断空项主诉与现病史不符病历书写不工整，但可以辨认质控医师未评定，未签字评：该科室书写病历考核一般，仍出现各种小问题，希望该科室各级医师参考黑龙江病历书写规范，认真书写，质控医师必须严格评定，规范书写病历。科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2021年7月4日反馈时间:2021年7月5日医务科病历书写考核结果反馈单2021年7-9月份普外科本季度该科存在以下问题：首页出现空项，如身份证，号码等现病史发病诱因描述不清（个别）症状，体征描述不清（个别病历）药物过敏烂空白（个别病历）评：该科室本季度书写病历考核良好，无迟报病历及返还病历及时，但仍出现以上问题，望科继续努力。科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2021年9月19日反馈时间:2021年9月20日医务科病历书写考核结果反馈单2021年7-9月份综合内科本季度该科存在以下问题：首页空项，如身份证号，号码等主诉与现病史不符症状体征描述不清有药物过敏史，但未用红笔标记质控医师未评定，未签字评：就本季度考核出现的问题，希望该科室继续努力，杜绝以上问题发生，质控医师严格抓紧病历质量。科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2021年9月19日反馈时间:2021年9月20日医务科病历书写考核结果反馈单2021年7-9月份脑外科本季度该科存在以下问题：病案首页填写不完全，有忘填，漏填现象，基本是身份证号入院记录患者婚姻状况与病案首页不符病历书写不工整，但可以辨认出院记录天数与患者实际天数不相符评：希望该科室全体医生认真抓紧书写病历规范，望该科医师严格按照《黑龙江省病历书写规范》书写病历，杜绝此类问题发生。科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2021年9月19日反馈时间:2021年9月20日医务科病历书写考核结果反馈单2021年7-9月份骨外科本季度该科存在以下问题：1、首页空项，如身份证号，号码等2、个别病历主诉超过20个字3、首页药物过敏栏空白，未填写4、化验单黏贴不齐5、质控医师未评定，未签名评：该科室病历书写完成较好，无迟报病历，但仍出现以上问题，希望该科医师及时改正，建议科室主任加强对各级医师病历书写规范化培训，杜绝以上错误再次发生。科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2021年9月19日反馈时间:2021年9月20日医务科病历书写考核结果反馈单2021年7-9月份妇科本季度该科存在以下问题：首页出现空项，如身份证号，号码，家庭住址不详细个别病历主诉超过20个字字迹过于潦草，但可以辨认质控医师未评定评：本季度该科书写病历完成较好，希望该科室认真总结，严格按照黑龙江病历书写规范执行，字迹要清晰，杜绝以上错误在次出现。科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2021年9月20日反馈时间:2021年9月21日医务科病历书写考核结果反馈单2021年7-9月份心内科本季度该科存在以下问题：首页出现空项，如身份证号，号码等现病史发病诱因描述不清症状体征描述不全质控医师未签字评:该科室病历书写考核一般，出现迟报病历较多，希望该科室各级医师严格遵守病历书写规范，杜绝以上问题。科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2021年10月8日