精神分裂症诊断临床评估与药物治疗

一组病因未明的精神病；多起病于青壮年；起病多隐袭（少数患者急性发作），病程多迁延；常有特殊的思维、知觉、情感和行为等多方面的障碍和精神活动与环境的不协调，可伴有认知功能损害，一般无意识障碍。精神分裂症的定义第一页，共68页。全球终生患病率约3.8‰～8.4‰全国1982年、1993年调查结果终生患病率5.69‰—6.55‰；浙江省（2001）和河北省（2004）调查时点患病率分别为3.0‰，5.46‰；川南年发病率最高达0.35‰。精神分裂症的患病率第二页，共68页。发病特点城市高于农村女性高于男性与家庭经济水平呈负相关发病率有逐年增加趋势第三页，共68页。50%左右的患者在20-30岁起病国内调查80%左右在16-35岁偏执型起病约32-35岁；单纯型平均22岁2/3慢性或亚急性起病少数患者急性起病发病年龄与起病方式第四页，共68页。遗传因素在发病中起重要作用一级亲属同患危险率约为4%～14%，是一般人群的10倍双亲均患精神分裂症，子女患病危险率40%以上二级亲属中，患病危险率约高于一般人口的3倍国外：单卵孪生的同病率较双卵孪生子高4-6倍病因假说1-遗传因素第五页，共68页。多巴胺（DA）功能亢进假说绝大多数抗精神病药物是D2受体阻滞剂D1受体可能与阴性症状有关谷氨酸功能低下假说多巴胺系统和谷氨酸系统功能不平衡假说

病因假说2-神经生化病理假说第六页，共68页。环境中的生物学因素母孕期病毒感染/孕期和围产期合并症环境中的社会心理因素低经济收入、早年生活应激、家庭人格发展病因假说3-环境因素第七页，共68页。功能性疾病与器质性疾病之说侧脑室扩大且与治疗无关部分与遗传有关海马、额叶皮层、扣带回、内嗅脑皮层等部位有细胞结构的紊乱推测是脑发育阶段神经元移行异位或分化障碍病因假说4-大脑病理与神经发育异常假说第八页，共68页。临床表现复杂多样，不同类型、不同阶段临床表现差异很大，但都具有特征性的思维、情感、行为的不协调和脱离现实环境的特点。可分为：（一）思维障碍（二）情感障碍（三）意志障碍（四）其他常见症状第九页，共68页。思维障碍思维联想过程缺乏连贯性和逻辑性，是精神分裂症最具特征性的障碍如：思维松弛（也叫思维散漫），思维破裂，思维中断，思维云集（也称强制性思维），象征性思维，语词新作，逻辑倒错性思维，诡辩性思维第十页，共68页。思维障碍思维内容障碍：妄想是思维内容障碍中最常见、最重要的一种症状包括：关系妄想、被害妄想、物理影响妄想、特殊释义妄想、夸大妄想、罪恶妄想、疑病妄想、嫉妒妄想、被盗妄想、内心被揭露感、钟情妄想、变兽妄想等。第十一页，共68页。情感障碍情感淡漠，情感反应与思维内容以及外界刺激不配合是精神分裂症的重要特征，早期涉及到的是一些细腻的情感，以后随着病情的发展，情感体验日益贫乏，甚至是情感淡漠，但可能对一些小事件产生爆发性情感反应。一少部分患者可出现情感倒错。第十二页，共68页。意志行为障碍活动减少，缺乏主动性，行为被动，退缩。意向倒错：伤害自己的身体等。顽固拒绝一切。固定体位。第十三页，共68页。上述思维、情感、意志活动三方面的障碍使得病人精神活动与现实环境脱离，行为孤僻离群，加之病人不愿意暴露自己的病态想法，整体沉醉在自己的病态体验中，自得其乐，周围人无法了解其内心喜怒哀乐，称之为内向性。第十四页，共68页。其他常见症状

（一）幻觉和感知综合障碍：如幻听、幻视、嗅幻觉、味幻觉、内脏性幻觉、思维鸣响（思维化声）。（二）紧张综合症：不言、不语、不吃、不喝、不动、不拉。第十五页，共68页。临床类型单纯型：占1-4%，青少年起病，幻觉妄想不明显，预后差。青春型：占8-26%，病情发展较快，虽可自行缓解，但不久易复发。紧张型：6.9-16%，包括紧张性兴奋和紧张性木僵。偏执型：又称妄想型，占一半以上，治疗效果相对可。其他类型：各型部分症状存在，称未分化型。第十六页，共68页。I型II型主要症状妄想、幻觉等阳性症状为主情感淡漠、言语贫乏等阴性症状为主对神经阻滞剂反应良好差认知功能无明显改变伴有改变预后良好差生物学基础多巴胺功能亢进脑细胞丧失退化（额叶萎缩），多巴胺功能无特殊变化第十七页，共68页。

发病、病程和预后

多在青壮年发病，约一半在20-30岁发病。病程分间断发作和持续两类，部分患者一次发作缓解后终身不再发作，持续病程多呈迁延性，其中部分病人逐渐走向衰退。预后：一般起病急、有明显诱因、病前性格无明显缺陷，无家族遗传史预后较好。第十八页，共68页。诊断标准（CCMD-3)

症状标准：至少下列中的两项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型分裂症另有规定：（1）反复出现言语性幻听；（2）明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏；（3）思想被插入、被撤走、被播散、思维中断、或强制性思维；（4）被动、被控制，或被洞悉体验；（5）原发性妄想或其他荒谬的妄想；（6）思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作；（7）情感倒错，或明显的情感淡漠；（8）紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为。（9）明显的意志减退或缺乏。 第十九页，共68页。诊断标准（CCMD-3）严重标准：自知力缺失，并伴有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。病程标准：符合症状标准和严重标准至少1个月以上，单纯型病程至少2年。排除标准：排除器质性精神障碍，及精神活性物质和非精神活性物质所致的精神障碍。第二十页，共68页。鉴别诊断神经衰弱，脑力疲劳与脑力兴奋相交替，自知力完整；强迫性神经症：有摆脱强迫状态的强烈愿望，有深刻的痛苦体验；抑郁症：“三无”，“三自”，“三低”；躁狂症：“三高”；创伤后应急障碍：有异乎寻常的精神创伤史；偏执性精神障碍：是一组疾病的总称，以系统的妄想为突出表现，且妄想内容固定，无精神衰退，智能保持良好；器质性精神障碍。第二十一页，共68页。各阶段的治疗目标、治疗策略、用药原则典型与非典型抗精神病药物的作用机制、适应症、不良反应换药的有关问题药物治疗的规范化程序精神分裂症的治疗第二十二页，共68页。1）缓解精神分裂症主要症状：阳性症状、阴性症状、激越兴奋、抑郁焦虑和认知功能减退，争取最佳预后2）为恢复社会功能、回归社会作准备3）预防自杀及防止危害社会的冲动行为的发生4）将药物治疗带来的不良反应降到最低的程度，防止严重药物不良反应的发生；如粒细胞缺乏症，恶性综合征、抗胆碱能性意识障碍等治疗目标1－急性期治疗

第二十三页，共68页。①急性期以阳性症状、激越冲动、认知功能受损为主要表现，宜采取积极强化性药物治疗以缓解症状；②扩大基本痊愈患者的比例；③疗程至少4～6周；④按病情、家庭照料情况和医疗条件选择住院／门诊／社区或家庭病床治疗；当具有明显危害社会安全和严重自杀自伤行为，应通过监护人同意紧急收住院治疗；⑤进行家庭教育和对患者进行心理治疗

治疗策略1－急性期第二十四页，共68页。1）防止症状反复；或进一步提高控制症状的疗效2）促进恢复社会功能，回归社会3）控制和预防精神分裂症后抑郁和强迫症状，预防自杀4）控制和预防长期用药带来的常见药物不良反应（如迟发性运动障碍、闭经、溢乳、体重增加、糖脂代谢异常，心肝肾功能损害等）

治疗目标2－恢复期（维持）治疗

第二十五页，共68页。①仍以药物治疗为主；以原有效药物、原有效剂量坚持继续巩固治疗；疗程至少3～6个月②可继续住院结合试出院以适应社区生活；或门诊定期随访治疗；或社区治疗③同时配合家庭教育和对患者的心理治疗

治疗策略2－恢复期（巩固期）第二十六页，共68页。1）预防病情恶化或复发；进一步缓解症状2）提高药物维持治疗的依从性3）恢复社会功能，回归社会4）帮助患者及家属应对社会或躯体应激

治疗目标3－维持期（康复期）治疗第二十七页，共68页。①根据个体及所用药物情况，确定是否减少剂量，把握预防复发所需剂量②疗效稳定，无特殊不良反应，尽可能不换药③疗程视患者个体情况而定，一般2～5年，治疗场所主要在门诊随访和社区随访治疗④加强对患者及家属的心理治疗，保证治疗依从性治疗策略3－维持期（康复期）第二十八页，共68页。慢性患者病程多迁延、常残留阳性症状及情感症状包括抑郁及自杀。阴性症状和认知功能受损可能是主要临床表现。治疗策略：①进一步控制症状，提高疗效。可采用换药、加量、合并治疗方法②加强随访，以随时掌握病情变化，调整治疗③治疗场所可以在门诊、社区或医院的康复病房，或精神病康复基地。④坚持进行家庭教育治疗策略4－慢性患者第二十九页，共68页。定义：过去5年对3种药物剂量和疗程适当的抗精神病药物（三种中至少有两种化学结构是不同的）；足量足疗程治疗反应不佳；或不能耐受抗精神病药物的不良反应；或即使有充分的维持治疗或预防治疗，病情仍然复发或恶化的患者。形成因素：患者因素、疾病本身（如合并躯体情况、共患其他疾病、拒医拒药）、社会环境和医生因素治疗策略5－难治患者第三十页，共68页。治疗策略：①重点审查治疗依从性，消除影响因素②重新审查诊断，进一步了解患者既往用药史，着重考虑用药个体化，必要时监测药物血浆浓度③重新制定治疗方案，更换合适的药物，足量足疗程治疗。疗程一般不少于2～5年

治疗策略5－难治患者第三十一页，共68页。一旦确诊，即开始药物治疗。根据临床症状群的表现，首选一线药物，单一、足量、足疗程、个体化经一线、二线用药后疗效仍不满意，考虑合并两种化学结构不同、药理作用不尽相同的药物联用逐渐加到有效推荐量；定期评价疗效以调整治疗密切观察药物不良反应，积极处理全程治疗用药原则第三十二页，共68页。典型抗精神病药物氯丙嗪奋乃静氟哌定醇舒必利泰尔登第三十三页，共68页。急慢性精神分裂症、分裂情感性障碍、妄想性障碍其他精神障碍伴发的精神病性症状和行为障碍如抑郁障碍、谵妄、痴呆的幻觉/妄想/行为障碍某些人格障碍、儿童精神障碍的行为障碍边缘性人格；抽动障碍、Tourette综合征等长效抗精神病药适用于依从性不良或用药不便的患者，主要用于慢性精神分裂症维持治疗，预防复发；也用于某些急性病例，依从性差的患者

典型抗精神病药的治疗适应症第三十四页，共68页。氯丙嗪低效价D2受体拮抗剂，多受体作用。急性期有效治疗剂量为300～600mg/d。常用剂量为400mg/d，明显的抗精神病效果兼明显的镇静作用。适用于阳性症状为主的患者。注射或口服控制兴奋、激越疗效比较满意。奋乃静高效价D2受体拮抗剂，临床有效剂量为20～60mg/d，锥体外系不良反应多见，对躯体器官系统影响较小。小剂量具有抗焦虑作用常用的典型抗精神病药的特点第三十五页，共68页。氟哌啶醇（Haloperidol）1958年合成的第一个丁酰苯类高效价抗精神病药，目前对D2受体选择性最强、最纯的阻断剂。对阳性症状疗效肯定。肌肉注射对兴奋、激越、躁狂症状及行为障碍效果较好有效治疗剂量为6～20mg/d，维持治疗量以2～6mg/d为宜常用的典型抗精神病药的特点第三十六页，共68页。舒必利主要作用于边缘DA系统，对纹状体DA受体作用较弱，临床引发EPS作用较其他典型抗精神病药物较低，治疗阳性症状的剂量可高于1000mg/d低剂量200～600mg/d有一定抗焦虑抑郁作用；静脉滴注舒必利200～600mg/d，连续1～2周，有较好的缓解紧张症的疗效，对伴发抑郁症状的精神分裂症可选用常用的典型抗精神病药的特点第三十七页，共68页。长效典型抗精神病药物常用的长效剂有哌普噻嗪棕榈酸酯50～200mg/m（肌注）氟奋乃静癸酸酯12.5～50mg/2～3w（肌注）氟哌啶醇癸酸酯50～100mg/2w（肌注）五氟利多20～80mg/w（口服）长效抗精神病药物的疗效、不良反应与母药相同，适用于依从性不良或用药不便的患者，主要用于慢性精神分裂症的维持治疗，预防复发；也用于某些急性病例，依从性差的患者第三十八页，共68页。

对部分难治性患者有效；作用谱广，阴性和阳性症状、认知功能损害和伴发的情感症状；总体上改善社会功能。EPS，TD少；对泌乳素水平的影响较小；治疗适应症扩大躁狂发作抑郁发作(双相抑郁、精神病性抑郁或难治性抑郁痴呆相关精神和行为障碍；躯体疾病伴发精神症状（如帕金森病）。非典型抗精神病药临床特点第三十九页，共68页。上市药物

氯氮平利培酮奥氮平喹硫平齐拉西酮阿立哌唑第四十页，共68页。 对精神分裂症多维症状的广谱疗效。 ①难治性精神分裂症患者; ②高自杀风险的精神分裂症患者、分裂情感障碍，难治性躁狂、严重精神病性抑郁症。 ③TD患者、EPS反应阈值低的患者。氯氮平治疗适应症第四十一页，共68页。急慢性精神病：对首发和多次发作的精神分裂症、分裂情感性精神障碍的精神症状均有效；难治性精神分裂症，改善神经认知和运动性迟滞精神分裂症和分裂情感障碍的维持治疗，预防复发；锥体外系不良反应阈值比较低的患者；器质性精神病其它疾病：治疗双相情感障碍，特别是躁狂发作利培酮的适应证第四十二页，共68页。急慢性精神病：对首发和多次发作的精神分裂症、分裂情感性精神障碍的精神症状均有效；精神分裂症和分裂情感障碍的维持治疗，预防复发；催乳素水平升高、锥体外系不良反应阈值较低及严重迟发性运动障碍的患者；难治性精神分裂症；器质性精神病；其它疾病：治疗双相情感障碍。奥氮平的适应证第四十三页，共68页。喹硫平的治疗适应症急慢性精神病：对首发和多次发作的精神分裂症、分裂情感性精神障碍的精神症状均有效；精神分裂症和分裂情感障碍的维持治疗，预防复发；催乳素水平升高、锥体外系不良反应阈值较低及严重迟发性运动障碍的患者；其他功能性和器质性精神病；其它疾病：急性期和长期维持治疗双相情感障碍。第四十四页，共68页。齐拉西酮治疗适应症急性期治疗精神分裂症和分裂情感性精神障碍，有显著疗效（阳性、阴性症状以及情感症状）；疗效有剂量依赖性；建议治疗剂量40-160mg/日；每日两次，与食物同服；精神分裂症和分裂情感障碍的维持治疗，预防复发；一项研究报告治疗Tourette’s综合征；其他试验正在进行中。其药理特点提示治疗伴精神病性症状的情感障碍、酒依赖和焦虑障碍可能有效。第四十五页，共68页。药物副作用抗精神科药物无成瘾性，无致癌性，可长期服用，虽可引起嗜睡，思维和行为迟缓，但不影响智力；其副作用分为常见和罕见副作用两种，其中以急性黄疸，粒细胞缺乏症，癫痫样发作，剥脱性皮炎，肝功损害和低血压休克最为严重，应引起高度注意和重视。第四十六页，共68页。（一）精神方面副作用过度镇静：治疗量约半数以上病员会出现无力，嗜睡反应，可慢慢耐受，过度镇静多与剂量和个体反应有关；药源性精神副作用：部分抗精神病药本身也可引起：精神运动性兴奋：多为一过性；意识障碍：发生率约1-3%，多为用药早期，快速增减药，老年人及联合用药；药源性抑郁：氟哌定醇>氯丙嗪>奋乃静；紧张综合征：所有药物均可引起，以高效价较多，主要表现为木僵，违拗，多与剂量偏大有关，应减药或停药，也可用安坦对症处理。第四十七页，共68页。（二）神经系统副作用惊厥：以氯丙嗪、氯氮平多见，常发生于有癫痫史和脑器质性疾病的患者；椎体外系反应：药源性帕金森综合征：A运动不能；B肌肉强劲；C震颤；D植物神经功能紊乱；静坐不能；急性肌张力障碍；迟发性运动障碍；多发生在用药一年以后；兔唇综合征。第四十八页，共68页。（二）神经系统副作用植物神经系统：因其具有中枢及外周抗胆碱、抗肾上腺素作用，可表现出交感及副交感症状互为交错的临床表现，如心动过速、过缓，口干、流延，腹泻、便秘，缩瞳与扩瞳，视物模糊及性功能障碍等；多在治疗之初发生，可逐渐耐受。第四十九页，共68页。（三）代谢和内分泌系统的副作用体重增加或肥胖，血管神经性水肿，血糖升高；女性病人排卵及月经周期改变，经期延长或闭经，也可引起溢乳和性欲改变，男性性功能减退等；影响生长激素的分泌。第五十页，共68页。（四）肝脏的副作用氯丙嗪等抗精神科药物可引起无黄疸性肝功能障碍，极少数可引起胆汁淤积性黄疸，黄疸出现前多有恶心、呕吐、腹胀、厌食等前驱症状，可伴有碱性磷酸酶增高、ALT增高等；一旦出现黄疸，应立即停药，保肝治疗。第五十一页，共68页。

（五）造血系统的副作用

几乎所以抗精神病药物对白细胞都有一定的抑制，但仅有极少数出现粒细胞缺乏症；一旦发生，应立即停药，使用升白能之类升高白血胞的药物，并使用大剂量的抗生素预防感染。第五十二页，共68页。（六）心血管系统副作用体位性低血压较常见，发生率约为4%，多发生于年老体弱，基础血压较低者多见，严重者可出现休克血压，需置病人头低足高位平卧，静滴间羟氨升压，禁用多巴胺升压。心动过速，T波改变，ST段下移，QT间期延长等。第五十三页，共68页。（七）呼吸系统副作用中毒剂量的氯丙嗪可引起呼吸抑制，如合并呼吸道疾病，更易引起休克或昏迷。第五十四页，共68页。（八）抗胆碱能副作用部分病人出现口干，舌燥，鼻塞等症状，一般不需特殊处理，便秘及排尿困难并不少见，严重者可出现急性尿潴留，麻痹性肠梗阻，青光眼加剧等抗胆碱能危象。第五十五页，共68页。（九）其它少见副作用撤药反应：如氯氮平在慢性精神分裂症患者治疗期间突然停药，可出现胆碱能症状反跳、精神症状恶化以及一些躯体症状如寒战、震颤、激越和意识紊乱，还可出现严重运动障碍和肌张力障碍；药疹：为一种过敏反应，停药消失，再用即发；接触性皮炎；皮肤色素沉着。猝死：多发生于