甲状腺结节与分化型甲状腺癌

第七篇内分泌系统疾病

第十二章甲状腺结节与分化型甲状腺癌

第一页，共52页。了解：甲状腺结节和甲状腺癌的病因熟悉：上述疾病的临床表现、辅助检查和治疗掌握：甲状腺结节的辅助检查；分化型甲状腺癌的病理类型和治疗讲授目的和要求第二页，共52页。第一节甲状腺结节第三页，共52页。讲授主要内容概述病因临床表现实验室和其他检查诊断治疗第四页，共52页。概述甲状腺结节是临床常见疾病-通过触诊的检出率为3%-7%-借助高清晰超声的检出率可高达20%-67%5%-15%的甲状腺结节为甲状腺癌甲状腺结节的评估重点是鉴别其良恶性第五页，共52页。病因良性腺瘤局灶性甲状腺炎多结节性甲状腺肿甲状腺、甲状旁腺囊肿或甲状腺舌管囊肿单叶甲状腺发育不全导致对侧叶增生手术后或131I治疗后甲状腺残余组织的瘢痕和增生第六页，共52页。临床表现绝大部分的甲状腺结节并无临床症状超声未能证实的结节，即使可以触及，也不能诊断为甲状腺结节体格检查集中于甲状腺和颈部淋巴结第七页，共52页。临床表现提示甲状腺癌的风险增高的病史、症状和体征

①童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史②全身放射治疗史③有甲状腺癌的既往史或家族史④男性⑤结节生长迅速⑥伴持续性声音嘶哑、发音困难⑦伴吞咽困难或呼吸困难⑧结节形状不规则、与周围组织粘连固定⑨伴颈部淋巴结病理性肿大第八页，共52页。实验室和其他检查血清TSH-减低可能是恶性风险很低的自主功能结节，可通过核素扫描进一步确定-增高应进一步检测甲状腺自身抗体并推荐甲状腺细针抽吸细胞学检查第九页，共52页。实验室和其他检查血清TSH：与结节恶性风险相关JClinEndocrinolMetab2012,97:2682–2692EndocrineJournal2012,59:973-980第十页，共52页。实验室和其他检查甲状腺超声-证实“甲状腺结节”是否真正存在-确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地（实性或囊性）、形状、边界、包膜、钙化、血供-评价结节与周围组织的关系-评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和结构特点第十一页，共52页。实验室和其他检查甲状腺超声实性低回声结节结节内血供丰富(TSH正常情况下)、血管分布紊乱结节形态和边缘不规则、晕圈缺如微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化同时伴有颈部淋巴结超声影像异常纯囊性结节由多个小囊泡占据50%以上结节体积、呈海绵状改变的结节提示良性提示恶性第十二页，共52页。实验室和其他检查甲状腺核素扫描-根据甲状腺结节摄取核素的多寡，划分为“热结节”、“温结节”和“冷结节”-良性结节和甲状腺癌均可表现为“冷”或“凉结节”，所以核素扫描对甲状腺结节的良恶性鉴别诊断价值不大-“热结节”几乎都是良性的第十三页，共52页。实验室和其他检查甲状腺右叶热结节甲状腺右叶冷结节热结节：比周围正常甲状腺组织的摄取率高温结节：与周围组织摄取率相同凉(冷)结节：比周围正常甲状腺组织的摄取率低第十四页，共52页。实验室和其他检查甲状腺球蛋白：在许多甲状腺疾病时升高，诊断甲状腺癌缺乏特异性和敏感性血清降钙素：可以在疾病早期诊断甲状腺C细胞异常增生和甲状腺髓样癌第十五页，共52页。实验室和其他检查甲状腺细针抽吸细胞学检查(FNAC)-术前通过FNAC诊断甲状腺癌的敏感度为83%，特异度为92%，假阴性率和假阳性率分别为5%左右-操作者和病理诊断医师的经验对FNAC的诊断准确性有很大影响-结果可分为五类：取材无法诊断或不满意、良性、不确定、可疑恶性和恶性-不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤第十六页，共52页。根据超声检查结果及病史，行FNAB适应证的强度单纯囊性海绵状混合性(囊/实性)实性低回声结节<1cm微小钙化、边界不清淋巴结肿大包膜外受累高危病史高危US表现实性低回声结节>1cmAACE,ETA,AME,EndocrinePractice2010,16(S1):1-43第十七页，共52页。甲状腺细针抽吸细胞学检查(FNAC)第十八页，共52页。甲状腺细针抽吸细胞学检查(FNAC)第十九页，共52页。甲状腺细针抽吸细胞学检查(FNAC)第二十页，共52页。诊断确诊甲状腺结节：主要依靠超声检查良恶性评估：需结合病史、临床表现特点和辅助检查结果第二十一页，共52页。治疗对临床高度疑似恶性和经过FNAC确定为可疑恶性或恶性的结节：手术治疗对确定为良性的结节：-左旋甲状腺素治疗可通过抑制血清TSH水平而使结节缩小，但仅在碘缺乏地区有效-具有自主功能的“热结节”可采用放射性碘治疗-结节出现压迫症状、位于胸骨后或纵隔内或合并甲状腺癌高危因素等情况下，可考虑手术切除第二十二页，共52页。复习思考题1.提示甲状腺结节恶性风险增高的病史、症状和体征有哪些？2.甲状腺结节的辅助检查有哪些？3.FNAC是什么？有什么作用？4.甲状腺结节的诊断和治疗？第二十三页，共52页。第二节分化型甲状腺癌第二十四页，共52页。讲授主要内容概述病理临床表现诊断治疗肿瘤复发和转移的监测第二十五页，共52页。概述占所有恶性肿瘤的1％近年来发病有上升的趋势，美国报告甲状腺癌占女性恶性肿瘤的5%，位次上升为第五位；我国学者报告，女性甲状腺癌的患病率是10.16/10万，位次为女性恶性肿瘤的第七位分类为分化型、未分化型甲状腺癌和甲状腺髓样癌第二十六页，共52页。第5位:甲状腺癌CaCancerJClin2012;62:10-29美国：2012预测第二十七页，共52页。Thyroidcancerincidence天津、上海与美国女性甲状腺癌的发病率钱碧云等.中华普通外科杂志2011,26:275-278第二十八页，共52页。病理病理类型比例乳头状甲状腺癌（包括乳头状和滤泡状混合性）76%滤泡状甲状腺癌16%髓样癌5%非分化癌3%其它（淋巴瘤、纤维瘤、转移癌等）1%分化型甲状腺癌>90%第二十九页，共52页。临床表现乳头状甲状腺癌滤泡状甲状腺癌甲状腺髓样癌甲状腺未分化癌第三十页，共52页。临床表现临床上最常见的表现是甲状腺结节许多患者没有明显的临床症状，仅是在体检中偶然发现少数情况下，DTC以颈部淋巴结病理性肿大或远处转移癌为首发表现第三十一页，共52页。诊断FANC：本病术前诊断最准确的手段颈部超声：注意评估是否存在颈部淋巴结转移CT、MRI和PET检查：对于诊断意义不大，但对体积大、生长迅速或侵入性的肿瘤可以估计甲状腺外组织器官被累及的情况血清甲状腺球蛋白(Tg)：主要用于术后肿瘤复发的监测，术前测定意义不大第三十二页，共52页。治疗手术治疗术后放射性碘治疗甲状腺激素抑制TSH治疗(TSH抑制治疗)常规不进行放疗和化疗第三十三页，共52页。治疗手术治疗手术后，所有DTC患者均应进行术后AJCCTNM分期和复发危险度低、中、高危分层中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南2012第三十四页，共52页。T原发灶

注:所有的分类可再分为s（单个病灶），m（多发病灶，以最大的病灶确定分期）TXT0T1T1aT1bT2T3

T4a

T4b不能评价原发肿瘤无原发肿瘤的证据局限于甲状腺内的肿瘤，最大直径≤2cm肿瘤局限于甲状腺内，最大直径≤1cm肿瘤局限于甲状腺内，最大直径＞1cm,≤2cm肿瘤局限于甲状腺内，最大直径＞2cm，≤4cm肿瘤局限于甲状腺内，最大直径＞4cm；或有任何大小的肿瘤伴有最小程度的腺外浸润（如侵犯胸骨甲状肌或甲状腺周围软组织）较晚期的疾病。任何大小的肿瘤浸润超出甲状腺包膜至皮下软组织、喉、气管、食道或喉返神经很晚期的疾病。肿瘤侵犯椎前筋膜、或包绕颈动脉或纵隔血管N区域淋巴结转移区域淋巴结包括颈正中部淋巴结、颈侧淋巴结、上纵隔淋巴结NXN0N1N1aN1b不能评价区域淋巴结无区域淋巴结转移区域淋巴结转移转移至VI区淋巴结（包括气管前、气管旁、喉前(Delphian）淋巴结）转移至单侧、双侧或对侧颈部（I、II、III、IV、V区）、咽后或上纵隔淋巴结M远处转移M0M1无远处转移有远处转移

AJCC第七版(2010)甲状腺癌国际TNM分类第三十五页，共52页。

TNM年龄小于45岁

I期II期任何T任何T任何N任何NM0M1年龄大于或等于45岁

I期II期III期T1T2T3T1T2T3N0N0N0N1aN1aN1aM0M0M0M0M0M0IVa期T4aT4aT1T2T3T4aN0N1aN1bN1bN1bN1bM0M0M0M0M0M0IVb期IVc期T4b任何T任何N任何NM0M1

AJCC第七版(2010)DTC的TNM分期第三十六页，共52页。复发危险度组别符合条件低危组符合以下全部条件者-无局部或远处转移-所有肉眼可见的肿瘤均被彻底清除-肿瘤没有侵犯周围组织-肿瘤不是侵袭型的组织学亚型，并且没有血管侵犯-如果该患者清甲后行全身碘显像，甲状腺床以外没有发现碘摄取中危组符合以下任一条件者-初次手术后病理检查可在镜下发现肿瘤有甲状腺周围软组织侵犯有颈淋巴结转移或清甲后行全身131I显像发现有异常放射性摄取-肿瘤为侵袭型的组织学类型，或有血管侵犯高危组符合以下任一条件者-肉眼下可见肿瘤侵犯周围组织或器官-肿瘤未能完整切除，术中有残留-伴有远处转移-全甲状腺切除后，血清Tg水平仍较高-有甲状腺癌家族史DTC的复发危险度分层第三十七页，共52页。治疗术后放射性碘(RAI)治疗基础：DTC仍能够保持摄碘的特征主要目的：清除所有术后残留的正常甲状腺组织，利于进一步通过RAI清除转移病灶，也利于在随访中通过血清Tg和131I全身显像（wholebodyscan,WBS）监测疾病进展；清除具有摄碘功能的DTC残余病灶和转移灶第三十八页，共52页。治疗术后放射性碘(RAI)治疗基础：DTC仍能够保持摄碘的特征主要目的：清除所有术后残留的正常甲状腺组织，利于进一步通过RAI清除转移病灶，也利于在随访中通过血清Tg和131I全身显像（wholebodyscan,WBS）监测疾病进展；清除具有摄碘功能的DTC残余病灶和转移灶第三十九页，共52页。治疗TSH抑制治疗治疗目的：-满足机体对甲状腺激素的生理需求-DTC细胞表面表达TSH受体，并对TSH刺激发生反应，使用超生理剂量的甲状腺激素来抑制血清TSH水平，可以减少肿瘤复发的危险治疗药物：L-T4第四十页，共52页。治疗TSH抑制治疗治疗获益：抑制肿瘤生长治疗副作用：导致外源性亚临床甲亢，诱发或加重缺血性心脏病、心房纤颤和绝经后妇女的骨质疏松*因此，应评估DTC复发或致死的风险和TSH抑制治疗的副作用风险，权衡利弊后制定TSH抑制治疗的个体化目标！！第四十一页，共52页。TSH抑制治疗的副作用风险分层适应人群低危符合下述所有情况：(1)中青年；(2)无症状者；(3)无心血管疾病；(4)无心律失常；(5)无肾上腺素能受体激动的症状或体征；(6)无心血管疾病危险因素；(7)无合并疾病；(8)绝经前妇女；(9)骨密度正常；(10)无OP的危险因素中危符合下述任一情况：(1)中年；(2)高血压；(3)有肾上腺素能受体激动的症状或体征；(4)吸烟；(5)存在心血管疾病危险因素或糖尿病；(6)围绝经期妇女；(7)骨量减少；(8)存在OP的危险因素高危符合下述任一情况：(1)临床心脏病；(2)老年；(3)绝经后妇女；(4)伴发其他严重疾病

TSH抑制治疗的副作用风险分层第四十二页，共52页。

DTC的复发危险度

初治期（术后1年）随访期

高中危低危高中危低危TSH抑制治疗的副作用风险高中危＜0.10.5#～1.00.1～0.5#1.0～2.0（5-10年）*低危＜0.10.1～0.5#＜0.10.5#～2.0（5-10年）*基于双风险评估的DTC患者术后TSH抑制治疗目标(mU/L)*：5-10年后如无病生存，可仅进行甲状腺激素替代治疗#：表格中的0.5mU/L因各实验室的TSH正常参考范围下限不同而异第四十三页，共52页。肿瘤复发和转移的监测Hundahletal1998.Cancer83(12):2638分化型甲状腺癌10年生存率非常高第四十四页，共52页。肿瘤复发和转移的监测分化型甲状腺癌的复发率高 尽管甲状腺癌的病死率非常低，但高达30%(首次治疗后30年内)的患者会出现临床复发Mazzaferrietal2001.JCEM86(4):1447第四十五页，共52页。Mazzaferrietal2001JCEM86(4)1447,Hayetal2002.WorldJSurg26:879N=1528中位随访时间16年N=2444随访期1940-1999多数分化型甲状腺癌于首次治疗5-10年内第四十六页，共52页。血清Tg肿瘤复发和转移的监测由甲状腺滤泡上