甲状腺疾病2014年1105

甲状腺的解剖生理卡切尔爷爷说：掌握甲状腺的解剖很重要甲状腺具有重要的生理功能甲状腺疾病是临床常见病很多甲状腺疾病需手术治疗甲状腺手术具有一定的风险和并发症发生率,需引起足够重视.TheodorKocher(1841---1917)瑞士伯尔尼大学外科教授,开展甲状腺外科发展的先驱。第一页，共39页。甲状腺的解剖生理位置：摸摸脖子，不管摸得到摸不到，它就在你手里甲状软骨下，气管侧上极平甲状软骨下极平第5-6气管环正常重量约30g

随吞咽上下移动第二页，共39页。甲状腺的解剖生理形态：停落在颈部的翩翩蝴蝶第三页，共39页。甲状腺的解剖生理被膜：厚外套+薄内衣甲状腺组织包绕、固定不完全包被易于剥离甲状腺外科被膜疏松结缔组织甲状腺动静脉淋巴、神经甲状旁腺手术在此分离甲状腺甲状腺固有被膜很薄，紧贴腺体纤维束伸入实质第四页，共39页。甲状腺的解剖生理血管：动脉上下，静脉上中下颈外A—甲状腺上A锁骨下A—甲状腺下A甲状腺上中V—颈内A甲状腺下V—无名V甲亢—血流明显增加—上下极可摸及震颤，闻及血管杂音—甲亢重要体征血流丰富—手术时应确切止血中V管壁薄管径粗—手术易损伤第五页，共39页。甲状腺的解剖生理血管与神经的“纠缠”，易发生手术后并发症1.甲状腺上动脉与喉上神经喉上神经内支（感觉支）外支（运动支）迷走神经损伤后易饮水呛咳损伤后声带松弛音调降低紧贴甲状腺上极结扎、切断甲状腺上动、静脉，可预防喉上神经的损伤第六页，共39页。甲状腺的解剖生理2.甲状腺下动脉与喉返神经在甲状腺侧叶下极后方复杂交叉

喉返神经左侧勾绕主A弓右侧勾绕锁骨下A迷走神经一侧损伤声音嘶哑双侧损伤失声甚至呼吸困难结扎甲状腺下动脉时，要尽量离开腺体背面，靠近颈总动脉结扎其主干或预先解剖出喉返神经第七页，共39页。甲状腺的解剖生理有图有真相第八页，共39页。甲状腺的解剖生理甲状旁腺：钙磷平衡的幕后操盘手附着在两侧叶背面的内侧上下两对。呈黄、红或棕红色，扁平、卵圆形、质软分泌PTH，调节钙的代谢，维持钙和磷的平衡甲状旁腺损伤可引起低钙性麻木、抽搐手术时，注意保留腺体背面部分的完整发现误切，应设法移植到胸锁乳突肌中第九页，共39页。甲状腺的解剖生理生理功能：合成、贮存、分泌甲状腺素活碘过氧化酶的作用碘化酪氨酸碘化二聚体甲状腺腺泡聚碘聚碘第十页，共39页。甲状腺的解剖生理甲状腺素的功能：让你充满活力与智慧产热增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生发育促进人体的生长发育及组织分化二聚体促进蛋白质、糖类和脂肪的分解分解第十一页，共39页。甲状腺疾病（瘿病）的分类单纯性甲状腺肿（气瘿）1甲状腺素分泌功能障碍（气瘿）2甲状腺炎（瘿痈）3甲状腺肿瘤（肉瘿、石瘿）4第十二页，共39页。单纯性甲状腺肿（气瘿）流行病学特点：内陆山区青少年女性西医病因病理：滤泡上皮增生（深褐色颗粒）胶状甲状腺肿（红褐色半透明）结节样甲状腺肿（不对称不等大）原料缺乏需求增加产生障碍病因病理甲状腺球蛋白（TG）升高T3/T4比值上升第十三页，共39页。单纯性甲状腺肿（气瘿）中医病因病机：水土情志肾气诸山水黑土中泉流者不可久居常令人作瘿病动气增患情志不畅肝郁气滞脾失健运痰湿内停痰气互结循经结于喉结经、孕、绝经肾气不足外邪趁虚而入第十四页，共39页。单纯性甲状腺肿（气瘿）临床表现：压迫结节肿大对称弥漫光滑柔软随吞咽移动结节、囊样变气管：影响呼吸喉返N：声音嘶哑食管：吞咽不适上腔V：面青浮肿结节性甲状腺肿继发甲亢恶变（4-17%）第十五页，共39页。单纯性甲状腺肿（气瘿）实验室检查及其他检查BMRPBIBMR：正常或偏低PBI：正常或偏低；TSH增高或正常TG升高，T3/T4上升131I摄131I：增高或正常131I扫描：从均匀到不均匀，呈斑片状稀疏或冷凉温热结节影镜B超：发现囊性、实性、混合型结节X线：发现胸骨后甲状腺及钙化，气管受压、移位及狭窄（被CT取代）喉镜：了解声带及喉返神经受压第十六页，共39页。单纯性甲状腺肿（气瘿）诊断：地域肿大排除高原、山区缺碘地带超过本人拇指末节大小或有小指末节大小排除甲亢、甲状腺癌第十七页，共39页。单纯性甲状腺肿（气瘿）西医治疗：适量甲状腺激素制剂，以抑制内源性TSH分泌干甲状腺制剂：60-120mg/d*3-6month左旋甲状腺素：年轻患者，100-200μg/d2.手术治疗第十八页，共39页。单纯性甲状腺肿（气瘿）手术治疗的适应症大影响生活工作胸骨后肿压气管：影响呼吸喉返N：声音嘶哑食管：吞咽不适上腔V：面青浮肿变继发甲亢恶变第十九页，共39页。第二十页，共39页。第二十一页，共39页。单纯性甲状腺肿（气瘿）中医治疗与预防：内治专方针灸预防总的病机为肝郁，分脾虚和肾虚两种证型基础方：四海舒郁丸藻药散海藻、昆布针刺灸法耳针加碘盐肌注碘油多食海带心情舒畅第二十二页，共39页。急性、亚急性甲状腺炎（瘿痈）第二十三页，共39页。慢性甲状腺炎（瘿痈）第二十四页，共39页。甲状腺功能亢进的外科治疗甲状腺大部切除对中度以上甲亢是目前最常用疗法安全有效缺点手术死亡率低于1%90%-95%的患者获得痊愈并发症，少数患者术后甲减4%-5%患者术后复发第二十五页，共39页。甲状腺功能亢进的外科治疗手术指征亢中度以上甲亢继发性甲亢高功能腺瘤药物治疗无效治疗后再发不适宜药物大胸骨后甲肿并甲亢压迫症状并甲亢孕妊娠早中期基础代谢率=（脉率+脉压差）-111正常值+-10%，20-30%轻度，30-60%中度，>60%重度。第二十六页，共39页。甲状腺功能亢进的外科治疗禁忌老老年病人严重器质性疾患者小青少年患者轻症状较轻者第二十七页，共39页。甲状腺功能亢进的外科治疗术前准备的基础条件症状基本控制：情绪稳，睡眠好，食量定，体重增体征基本正常：心率小于90次/分检查基本正常：BMR正常，T3、T4连续2次正常药物在维持量阶段第二十八页，共39页。甲状腺功能亢进的外科治疗术前准备术前检查药物准备一般准备心理准备心率过快者服用心得安心衰者予洋地黄颈部CT心脏检查喉镜检查BMR检查硫氧嘧啶，症状控制后，服碘剂，从3滴tid开始，逐日每次加1滴，到16滴维持，1周内手术碘剂准备法心得安准备法第二十九页，共39页。甲状腺手术步骤第三十页，共39页。甲状腺手术步骤第三十一页，共39页。甲状腺手术步骤第三十二页，共39页。甲状腺手术步骤第三十三页，共39页。甲状腺手术步骤第三十四页，共39页。甲状腺功能亢进的手术治疗术后观察及护理监测配备引流服碘术后当日密切注意呼吸、体温、脉搏、血压床旁常规配备气管插管、气管切开包、吸引器和供氧设备放置引流管及时引流切口内积血术后继续服碘化钾一周左右第三十五页，共39页。甲状腺功能亢进的手术治疗术后并发症术后呼吸困难和窒息：血肿压迫、气管塌陷、喉头水肿、双侧喉返神经损伤喉返神经损伤：一侧—声音嘶哑；双侧—失音、呼吸困难甚至窒息喉上神经损伤：饮水呛咳手足抽搐：面、唇、手足麻木甚至强直感甲状腺功能低下：粘液性水肿、淡漠、迟钝等甲状腺危象：热快燥汗吐泻—昏迷、死亡第三十六页，共39页。甲状腺腺瘤（肉瘿）

A青年女性好发：40岁以下。

B单发结节，生长缓慢，囊内出血者生长快。C癌变率10%。D20%为高功能腺瘤，可并发甲亢症状。E治疗以手术为主，中医病机分气滞、痰凝和肾亏，中药基础方为海藻玉壶汤。第三十七页，共39