患者安全管理

患者安全管理第一页，共61页。确立查对制度，识别患者身份评审标准评审要点3．1．1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。3．1．1．1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。【Ｃ】对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。【Ｂ】符合“Ｃ”，并【Ａ】符合“Ｂ”，并第二页，共61页。确立查对制度，识别患者身份3.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。3.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作（★）【Ｃ】A1.查看资料。（标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序）2.所查单元抽考一名护士对制度及流程的掌握情况。

3.现场抽查护士核对方法。4.查看职能部门对工作督导、检查、总结、反馈的记录。5.查看病区的改进措施记录及成效。1.有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。【Ｂ】符合“Ｃ”，并2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。第三页，共61页。确立查对制度，识别患者身份3.1.4使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ＩＣＵ、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。

3.1.4.1【Ａ】符合“Ｂ”，并A1.抽查病区使用腕带情况。2.抽查1-2名护士对患者身份识别方法的掌握情况。3.查看持续质量改进记录。4.现场查看患者腕带及条形码。使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。2.使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份。

第四页，共61页。病区药品管理，提高药品安全5.3.6遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药和治疗反应。5.3.6.1【Ｃ】A1.抽查3份医嘱，检查核对医嘱记录簿。

2.现场抽查护士操作（基础或专科护理操作一项）。3.抽查护理记录2份。4.查看资料：用药与治疗反应的制度与流程。

5.现场抽查1-2名护士对制度与流程内容的掌握情况。6.查看主管部门对此项工作的督查、评价、分析、反馈及整改措施的记录。

执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药及治疗反应。1.有医嘱核对与处理流程。2.有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录。3.有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。4.护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。【Ａ】符合“Ｂ”，并

有监督与评价机制。有分析、改进措施，相关记录完整。

第五页，共61页。医嘱查对制度1、执行医嘱必须双人核对，严格执行三查七对制度。2、医生开出电子医嘱后，护士应及时接收并校对，无误后分类打印执行单，对有疑问的医嘱必须问清后方可执行。3、处理医嘱应做到班班查对，查对者须做好登记并签名。4、凡需下一班执行的各项医嘱，要认真交接执行单，必要时在交班本上注明。第六页，共61页。医嘱查对制度5、护士一般不执行口头医嘱。如遇抢救病人医生下达口头医嘱，护士须复述一遍待医生确认无误后方可执行，并保留用过的安瓿，抢救结束6小时内督促医生据实补开医嘱并签名。6、护士要准确执行医嘱，不得随意修改医嘱。7、护士长每周组织总查对医嘱一次。第七页，共61页。

服药、注射、处置查对制度

1、严格执行“三查七对”制度（三查-----备药前查、备药中查、备药后查；七对-----床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法及有效期）。2、严格执行操作规程。领取和使用药品前，仔细检查药品质量、标签名称、有效期及批号，有无变质、过期。3、多种药液同时应用时，注意配伍禁忌。4、易过敏的药物，用药前详细询问过敏史，按医嘱做药物过敏试验。5、毒、麻、限制类药品使用时，必须2人核对，用后保留安瓿，以备查对，并做好记录。第八页，共61页。

服药、注射、处置查对制度

6、口服摆药后必须2人核对无误，方可发放。7、严格按医嘱时间给药。8、执行服药、注射、处置时，如有疑问应立即查询，核对无误方可执行，并记录签名。第九页，共61页。输血查对制度1、采集血型、交叉配血标本时，护士必须双人仔细查对医嘱、输血申请单、标本标签，床边核对患者腕带，确认各项信息无误后才能采血。2、领血时，认真做好“三查十对”（三查：血袋标签是否完整清晰、血袋有无破损渗漏、血液有无凝块等异常；十对：核对患者床号、姓名、性别、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类、血量及有效期）。3、输血前：由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，必须再次查对输血医嘱及执行单。准确无误后方可输血。第十页，共61页。输血查对制度4、输血时，由两名医护人员共同到患者床边核对腕带、床头卡、床号、姓名、性别、住院号、血型等，确认与配血报告相符，再次并核对血液后，用符合国家标准的一次性输血器进行输血。5、输血过程中出现输血反应时及时通知医生，配合处理，并应保留血袋余血及输血器。6、输血完毕后，再次执行“十对”，并将配血报告单存入病历。输血完毕，及时将血袋送输血科。第十一页，共61页。腕带标识制度和程序1、住院患者按要求佩戴腕带。2、对昏迷、神志不清、无自主能力、新生儿、手术等患者，建立使用“腕带”作为患者识别标识制度。在进行各项诊疗操作前认真核对患者腕带信息，准确确认患者的身份。3、填入腕带的识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用，若损坏需要更新时，需要经两人重新核对.4、腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误。项目包括：姓名、性别、年龄、住院号、入院日期、科室等信息.。第十二页，共61页。腕带标识制度和程序5、患者使用腕带舒适，松紧度适宜，皮肤完整无破损。6、如腕带有遗失、污损等，应及时更换。

第十三页，共61页。患者身份识别制度与流程1、严格执行查对制度，准确识别患者身份。护士在进行标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食及其他护理操作等活动时，应至少同时使用两种患者身份识别方式如：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号等。姓名、住院号作为必须核对的两项，禁止仅以房间号或床号作为识别的唯一依据。2、实行双向核对法，即要求患者或近亲属陈述患者姓名，确认无误后方可执行。对意识不清、新生儿、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。第十四页，共61页。患者身份识别制度与流程3、对重点患者，如手术、急诊、抢救、意识不清、产妇、新生儿、ICU、无名、儿童、语言交流障碍、镇静期间、无自主能力的重症患者，必须使用腕带作为识别患者身份的一种必备手段。4、护士在给病人使用“腕带”作为识别标识时，必须双人核对无误后由责任护士给患者佩戴，“腕带”记载信息包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息。5、患者佩戴的腕带着损坏需要更新时需要经两人核对。注意观察佩戴部位皮肤有无擦伤，血运是否良好。6、在实施任何有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者或家属沟通，作为最后确定的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。第十五页，共61页。患者身份识别制度与流程7、手术病人进手术室前，由病房护士对患者使用腕带标识，并与手术室护士进行双人核对。手术完毕后，由巡回护士将病人送入ICU或病房，与病房护士共同核对患者腕带信息。8、急诊抢救室使用腕带，作为操作前、用药的、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手段。如需收治住院，由急诊室护士与病房护士双人核对患者腕带信息及住院证。第十六页，共61页。患者身份识别制度与流程9、患者转科交接时，至少同时使用两种患者身份识别方式，做好转科交接记录。第十七页，共61页。流程标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食等

严格执行查对制度患者（近亲属）或陪同人员复述姓名患者佩戴手腕带使用2种身份识别方式第十八页，共61页。关键流程患者识别、转接与登记制度1、门诊急诊患者与病房、ICU转接患者：由医务人员护送，确保搬运安全；出示患者在急诊就诊的病历、入院证等；认真与科室护士交接，内容包括患者一般资料、病情、置管情况、特殊情况等，并填写《武汉市普仁医院急诊科住院病人交接单》无误后方可离开。2、门诊急诊患者与手术室转接患者：由医务人员护送，确保搬运安全；出示患者在急诊就诊的病历、入院证等；认真与手术室护士交接，内容包括患者一般情况、生命体征、意识状况、皮肤完整情况、出血情况、引流情况等，第十九页，共61页。关键流程患者识别、转接与登记制度与手术室交接无误后填写《武汉市普仁医院急诊科与手术病人交接单》后方可离开。3、病房与手术室转接患者：病房护士做好手术前准备；认真与手术室护士进行交接，包括：床号、姓名、手术名称、生命体征、手术前准备、药物情况等。与手术室交接无误后认真填写《武汉市普仁医院手术病人交接单》“入室”栏，双方确认签字。4、手术室与病房转接患者：手术后，手术室护士应与病区做好病情、药品及物品的交接，核对无误后认真填写第二十页，共61页。关键流程患者识别、转接与登记制度《武汉市普仁医院手术病人交接单》“出室”栏，双方确认签字后方可离开。5、病房与ICU转接患者：由医务人员负责转送，保证搬运安全；认真交接，包括：意识、瞳孔、生命体征、输液、各种引流、皮肤完整情况等，填写《武汉市普仁医院病人转入、转出登记本》及《武汉市普仁医院重症医学科转入、转出登记》，无误后方可离开。6、病房与产房转接患者：病房护士认真交接，内容包括：患者一般资料、子宫收缩情况、会阴准备情况、胎心音、药品、并发症等，与产房护士交接无误后方可离开。第二十一页，共61页。关键流程患者识别、转接与登记制度7、产房与病房转接患者：产房护士认真交接，内容包括：分娩情况、会阴情况、子宫收缩情况、药品应用情况、新生儿情况等，填写《武汉市普仁医院产房与病房之间交接记录单》。8、导管室与病房转接患者：由医务人员护送，保证搬运安全；导管室护士认真交接，内容包括：患者一般情况、术式、穿刺部位、鞘管、止血方式、意识等，双方交接无误后填写登记本。第二十二页，共61页。

病区药品规范管理第二十三页，共61页。医院评审病区药品管理要求—特殊药品【Ｃ】1．严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。2．有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。3．相关员工知晓管理要求，并遵循。第二十四页，共61页。医院评审病区药品管理要求---危险药品【Ｃ】1．对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法的规定。2．对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”3．相关员工知晓管理要求、具备识别技能。

第二十五页，共61页。医院评审病区药品管理要求—急救药品【Ｃ】1．有存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。2．药学部和各相关科室有急救等备用药品目录及数量清单，有专人负责管理急救药品，并在使用后及时补充，损坏或近效期药品及时报损或更换。第二十六页，共61页。如何管理好病区备用药品？1、基数管理6、交接班管理2、分类管理7、规范记录3、标识管理8、报损与退药4、定期清理9、药品安全意识5、专人管理第二十七页，共61页。基数管理目的：保证每一个药品都能受监控普通药品，科室根据情况合理设置品种、数量不宜过多，不要面面俱到普通药品基数最好设“上下限”需“报药学部备案”，便于监管“急救药品”全院统一基数第二十八页，共61页。分类管理用途分类---普通、急救剂型分类—口服、针剂、外用储存分类---冷藏、避光危险分类---高危、相似、麻精、易制毒第二十九页，共61页。用途分类普通（含冰箱内药品）急救---专指急救车内的备用药品第三十页，共61页。剂型分类药品相对集中，不要随意放置注射、口服、外用分区存放应特别注意：口服与外用药品与非药品（如消毒剂、耗材）第三十一页，共61页。储存分类冷藏冰箱温度：2-8度阴凉2-20度避光药品不要裸放，尽量保留外包装按有效期先后，近效期放右，远效期放左，先用右侧药品急救车药品按统一顺序第三十二页，共61页。第三十三页，共61页。危险分类--高危（A类）.10%氯化钾.

吸入或静脉麻醉药（丙泊酚）.10%氯化钠.

静脉用强心药（西地兰）.50%葡萄糖.

静脉用抗心律失常药（胺碘酮）.

25%硫酸镁.

静脉用肾上腺素能受体激动药.注射用水.（肾上腺素）.(100ml以上）.静脉用肾上腺素能受体拮抗药.胰岛素.（美托洛尔）

.硝普钠注射液第三十四页，共61页。危险分类--高危高危药品须有专用储存区域，集中存放每种高危药品应分开放置（急救车除外，需冷藏的高危药品放冰箱专用区域）黑色警示框贴专用标识可不用上锁，但必须凭医嘱取药，严格核对第三十五页，共61页。第三十六页，共61页。第三十七页，共61页。危险分类—相似听似看似多规第三十八页，共61页。危险分类—麻醉、精神麻醉专人负责、专册登记、专用处方专柜加锁、专用账册精神一类、二类一类参照麻醉易制毒麻黄碱须清楚目录第三十九页，共61页。麻醉药品如何专人管理？专人管理有2层含义1、有专人对麻醉药品进行清理、检查2、药品在储存、发放、使用需专人（或专班管理）保险柜用双锁管理（钥匙、密码）保险柜钥匙应交接班，不应放在一个公用的地方，更不应放在别人手里谁当班，谁负责麻醉药品发放必须凭处方发药并及时登记第四十页，共61页。标识管理药品贴货位标签（品名、规格）特殊标识高危、相似、麻醉、精神、毒性、近效期第四十一页，共61页。特殊标识第四十二页，共61页。特殊标识第四十三页，共61页。特殊标识在药品包装外醒目位置，用红笔写明：

如：“近效期：2015-06”第四十四页，共61页。专人管理各科室须有专人负责药品管理对本科室药品进行自查或抽查对药品质量问题收集和上报质量问题上报电话：760089（药学部质控室）第四十五页，共61页。定期清理每月一大清(每月第三周周三）每周一小清急救、麻醉需每周重点清理第四十六页，共61页。定期清理每月清理有效期：不留盲点近效期药品先用基数：科室当月库存不能超过基数分类：放置是否准确标识：是否完整、清晰整洁第四十七页，共61页。每周清理分类：是否准确标识：是否完整、清晰整洁第四十八页，共61页。交接班麻醉、精神药品急救药品班班交接，保证数量准确第四十九页，共61页。规范记录临床科室药品质量自查表临床科室急救药品使用、补充登记本麻醉药品、第一类精神药品使用及补充登记本麻醉精神药品交接班记录本急救药品交接班记录本第五十页，共61页。什么是合格药品？护理人员可通过以下条件进行判别：来源清楚---本院正常采购药品（患者“自带药品”应标明）不过期无破损、无变色、无霉变易辨别：药品名称、规格、有效期不符合上述要求，就可判定为“不合格药品”第五十一页，共61页。临床科室药品质量自查表科室：胃肠外科药品类别：□急救√普通□特殊药品名称规格单位基数检查时间15/3

维生素C针0.5g支20√检查人王小药品合格在自查表中标注“√”，近效期药品在自查表中用红笔标注“△”，不合格药品在自查表中用红笔标注“☆”。

“急救”专指急救车；“特殊”指麻、精、毒第五十二页，共61页。临床科室急救药品使用、补充登记本药品名称：肾上腺素针规格：1mg单位：支时间使用数补充数补充批号执行人时间使用数补充数补充批号执行人20121101

520120401严雅洁

20140309

2

220131231刘娟

20150325

3

报损

3更新批号20150106王文娟

填表说明：第一次填现有急救车上药品数量和药品批号，以后按使用和补充来填。所有不合格药品，应报损，含“过期、字迹模糊、变色”等

第五十三页，共61页。急救药品清单

（在急救药品补充记录本内页）

药品名称肾上腺素盐酸利多卡因重酒石酸间羟（阿拉明）地塞米松磷酸钠1、本列由科室按需要增补规格1ml：1mg5ml：100mg1ml：10mg1ml：5mg2、原先急救车药品清单取消基数5

5

5

5药品名称去甲肾上腺素盐酸洛贝林盐酸多巴胺氨茶碱规格1ml：2mg1ml：3mg2ml：20mg2ml：0.25g