新版等级医院评审必备应知应会手册

新版等级医院评审必备应知应会手册(此文档为word格式，下载后您可任意编辑修改！)目录第一章等级医院评审相关政策(1)第二章等级医院评审方式(2)第三章如何快速的准备等级医院评审(3)第四章员工如何应对检查 (5)第五章全院员工要重点记忆的内容(9)一、医院文化与医院管理(9)二、患者安全目标(14)三、重要应急处理(23)（一）消防安全与火灾应急处理(23)（二）停电应急处理(24)（三）氧气故障应急处理(25)（四）停水应急处理(25)（五）信息系统故障应急处理(26)（六）大规模伤员应急处理流程图(27)四、各部门重点内容(28)（一）质量管理办公室重要事项(28)（二）医务科重要事项(29)（三）医院感染管理科重要事项(39)（四）护理部重要事项(47)（五）医保办重要事项(52)（六）门诊办公室重要事项(53)（七）科教科重要事项(57)（八）设备科重要事项(65)五、模拟检查重要事项(67)第六章医院公开项目(71)附件一：重要电话号码(73)附件二：节选常见危急值(75)第一章等级医院评审相关政策一、等级医院评审的概念医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配置，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。二、等级医院评审机构及成员实行主任委员领导下的民主评议制。三、等级医院评审的目的和意义（一）医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。（二）权益。（三）素质。第二章等级医院评审方式年2月至4月期间，由18位专家组成的评审工作小组对每家医院进行为期3天的评审。评审专家的构113103二、检查方法：一、二类指标逐条检查：现场查看和查阅各种相关资料两结合。资料等三种形式。（1）必查项目：第一部分（医院服务管理）、第二部分（患者安全目标）和病历（书（2）打包抽查法：对必查项目以外部分评审内容进行抽查，打包方法：212项评审内容运用系统抽样的方法，打成10个包，每包65条内容，占40%。每个包均含第53、54项内容且基本包含各小项的内容。每个医院随机抽取一个包检查。（3）模拟检查：占总分10%，包括模拟案例和模拟三级查房。模拟案例进行现场考核，检查医院医疗质量、应急等综合管理水平。第三章如何快速的准备等级医院评审一、认真学习等级医院评审标准《浙江省综合医院等级评审标准》分设一类指标（否决指标）、二类指标（准入指标）和三类指标（评分指标）。各申报医疗机构在一类指标通过的同时，二三类指标达标率必须在90申请等级医疗机构的资格。二、理解等级医院检查的方法三类指标中，每项“评审内容”包括若干“检查要点”，每项“检查要点”设3分。评审内容得分=该项各“检查要点”得分总和/“检查要点”数带“*”标记的“检查要点”运用PDCA的循环管理法则进行评价。具体记分方法如下：3分：有计划、制度和规范，全部实施，检查总结反馈，并持续改进；2分：有计划、制度和规范，全部实施，开展检查，但无改进措施；1分：有计划、制度和规范，并已开展实施，但不完善；0分：无计划、制度和规范，或有计划、制度和规范但未实施。无“*”标记的“检查要点”，采用常规计分方法：3分：优；2分：良；1分：中；0分：差三、获取等级医院评审信息的渠道已下发各科室。也医院的各项规章制度及流程见各科室邮箱或科室联络秘书邮箱。请关注等级医院评审专栏上面的各类信息（表格下载）。员或相关职能科室。第四章员工如何应对检查一、如何应对检查者得提问：保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100问题。在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检去查一下再回复您”。必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报、医说出相关资料的查阅位置和方法。答案。答“这是我们遵守的标准”。的不同意见或作业方式。们的意见或建议用在改进上。科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方工怎样，制度有无层层落实。二、模拟案例的检查应对：和记录者。模拟案例考核是一种全新的考核方式，各相关部门必需进行多案例模拟不是速度比赛，而是在规定的时间内进行规范化的诊疗和操作。当成真病人来对待，严格遵循诊疗规范和院感的相关规定。疗措施及相关的检查结果有全面的深入的了解。被考者对评审专家任何提示均要作出反应，例如：评审专家说有所反应，采取积极的措施。知情同意的地方需要签署知情同意书。案例中还会涉及到与病人家属的纠纷，员工需要学会如何处理。会诊医务人员到场，要大声说“我是ⅹⅹ科会诊医生，我已到9.案例中涉及纠纷费用等可能还会牵涉到院总值班，相关人员也需要有所准备。口头医嘱要复述，操作完成要报告“ⅹⅹ医生（护士已完成”。检查的当天做好准备，各值班人员的名单及通信方式均要在急诊科能及时找到，检查当天被抽到的人必须在规定的时间内到达。三、如何应对评审专家的文件审查：科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。资料的解释人到场。在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问将其意见记录表在笔记本上，同时示谢意。四、迎检准备中对全院职工的要求牢记本人岗位职责。牢记本人岗位相关制度。熟知本岗位质量标准和改进的方法。知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。参加值班者（含医院总值班）核的准备。接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度≥95%。仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班。做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查的准备。全员正确掌握灭火器的使用方法。全员正确掌握心肺复苏技术。全员正确掌握六步洗手法。第五章全院员工要重点记忆的内容一、医院文化与医院管理（一）医院文化医院愿景：共建政府放心、群众相信、员工安心的和谐医院核心价值观：患者与服务对象至上使命：科技创新，服务大众服务理念：（1）精益求精，服务人民给予病人真诚、信心和关爱还您健康，给您满意任务：承担大型公立医院的社会责任与使命；作为温州医学院区的患者和服务对象解除痛苦，带来健康。（二）医院管理病历中需知情告知的内容自费项目（医保超限制使用项目：药品、耗材和检查项目）。选择或放弃抢救措施，自动出院。有创诊疗、手术操作前。特殊检查、特殊治疗、手术告知书中要有医疗替代方案。放疗、化疗。大剂量激素（甲基强的松龙≥500mg/天）或疗程≥572术中变更手术方式，术中谈话。（9）200元以上材料使用的知情告知。病重、病危通知。重危病人诊疗转运前。输血、手术备血前。医院规定的其他知情同意。说明：原则上知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字，如病人家属不予配合，拒绝签字，则需在病程录中记录，并保留相应证据。5~1013入院录完全拷贝首次病程录内容，扣5分。首次病程录完全拷贝入院录内容，扣5分。5（首次病程录）。4855手术难度大、多科、新开展手术无讨论记录超扣55扣分。5次。55对诊断与治疗有重要价值的检查（CT、MRI病理等）15/次。修（补）正不符合要求，重要部位超扣5~10分，可累计超扣。3~510211010非执业医师书写或未在入院后8小时内完成首程，扣10分。危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录，扣10分。疑难患者缺上级医师查房、科室讨论记录，扣101010/次。放化疗、大剂量（甲基强的松≥500mg/天）或疗程﹥5天72h11010自动出院、选择或放弃抢救措施无患方签名的各扣10术后首次病程记录未按时记录或缺、无术后谈话，扣10分。10手术安全核查记录、手术风险评估缺一方签字每处扣2分，10101010110输血记录未按时记录，缺患者知情选择同意书，扣10分次。出院（死亡）1011515病历内容缺失或误归入，一页扣10分。拷贝导致的严重错误，110病程记录中需关注的环节修正、补充诊断的同一天病程录中要有诊断依。48日常病程记录要包括：①针对性的观察采取的措施；②检查记录处理措施与效果；③重要医嘱更改理由；④重要事项告知。抢救记录包括：①记录时间；②抢救时间；③病情变化；④抢救措施；⑤抢救人员与职称；⑥内容与医嘱一致。有创操作记录包括：①操作名称；②操作时间；③操作步骤；④操作结果；⑤有无不良反应；⑥术后注意事项；⑦操作医师签名。二、患者安全目标（一）严格执行查对制度的患者信息。门急诊病人使用姓名、就诊卡号核对患者身份。有创诊疗和操作前；标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时；在转接患者时。入科室完整填写《转科病人交接记录单》。在实施操作、用药、输血等诊疗活动时使用腕带作为核对患者工具。（二）严格执行医嘱A医生：30下达医嘱的时间要精确到分，特殊情况需要对医嘱进行补充说数。证医嘱能被他人清晰理解。B护士：消医嘱。时通知医生进行更改。对可疑医嘱，必须查清确认后方可执行。-生成-----打印各种执行单和医嘱变更单 执行”处理医嘱，临时医嘱需签名及记录执行时间。因某些特殊原因使一些医嘱无法执行时（如患者拒绝执行、临时离开医院等），必要时要向接班护士交班。护士根据医生的医嘱对病人进行处理，没有医生的医嘱，护士据心肺复苏抢救程序等护理规范对病人进行紧急处置，并及时报告医生。C口头医嘱处理流程：使用范围：只有在抢救、手术等紧急情况下医生可以下达口头医嘱，其中在某些特殊紧急情况下，当医生不能够立即到达现场而又流程：医生下达口头医嘱，接收口头医嘱护士予以记录，并即刻复诵医嘱内容，开立医嘱医生确认，在执行时双人核查。下达口头医嘱的医生应在6况下，护士记录口头医嘱会影响到病人抢救时，可先按要求下达口头医嘱，保留好所有药物安瓿，事后补记医嘱内容。（三）严格执行手术安全检查手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室巡回护士三方（以下简称三方），工作。手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识（佩戴腕带）以便核查。项填写《手术安全核查表》。实施手术安全核查的内容及流程：依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体及体内植入物、影像学资料等内容。手术开始前：由麻醉医师主持（核对，麻醉医生栏内容由手术医生完成并签名），三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。份（姓名、性别、年龄、病案号）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。方可进行下一步操作，不得提前填写表格。下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。住院患者《手术安全核查表》归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。查制度的第一责任人。医院医务科、质控办、护理部等医疗质量管理部门根据各自职续改进的措施并加以落实。（四）严格执行手卫生规定用快速手消毒剂，要熟知手卫生（洗手或快速手消毒）指征。普通洗手方法：手术室、ICU工作人员洗手使用七步法，手腕及以上有污染风险时使用七步法，其5快速手消毒剂擦手：使用六步法。（五）规范特殊药物管理1人。放处以“高浓度电解质”专用标识提醒。的警示。护士按时发药，确保服药到口。的液体和输液器。发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。应的咨询服务。（六）临床“危急值”管理1.检查科室处理流程重复检测标本，有必要时需重新采样；对于首次出现危急值的病人，操作者应在发现危急值后5分钟内与临床科室联系。住院病人联系病区护士，门诊病人联系病人。联系时须告诉对方检验结果，检验人员姓名，并询问接受报告人员的姓名；检查科室按危急值登记要求详细记录患者的姓名、门诊号（或住院号、科室、床号）、收样时间、出报告时间、检验结果（包括记录重复检测结果）、向临床报告时间（精确到分钟）、报告接受人员姓名和检查科室报告人员姓名等；2.临床科室对于危急值处理流程病人的姓名、住院号、检查项目和结果、接电话的时间（精确到分钟）、检查科室报告人员姓名、电话等记录在危急值接受登记本上。临床科室需将接电话人员的姓名告知检查科室通知人员；通知到主管医生（值班医生）和责任护士，夜间或节假日通知值班医生；给予病人有效的干预措施或治疗。护士根据医嘱积极处理并及时准确记录；如危急值与临床情况不符，重新留样本进行复查；3.常见危急值（2）4.医院信息系统提示：如病人检验结果进入危急值提醒范围，计算机系统将自动通知护士站。（七）患者意外事件防范管理新入科病人、住院病人、特殊用药和病情变化时根据《住院病人跌倒/录单》上，总分≥4责任护士对高危病人及家属做好预防跌倒/坠床的宣教，并签署《预防病员跌倒/坠床告知书》，床头挂“防跌”标识。落实跌倒/标识等。跌倒/坠床处理规范：立即妥善安置跌倒/命体征、神经系统的相应症状与体征。时给予相应的处理。件。填写护理缺陷事故报告表。（八）患者压疮防范管理压疮风险评分。高危压疮患者管理要点：（1）落实预防措施，措施每班评估；（2）24小时内报护士长，护士长做好督促和指导，必要时报告压疮小组；做好病人及家属的宣教，取得病人配合；转归要记录；3.压疮患者及难免压疮的管理：落实压疮诊疗措施，监控压疮进展情况，每班评估；3-7转归要记录；监控记录单及难免压疮申报单上交护理部。（九）医疗安全（不良）事件报告管理1.医务线：职能部门；件和近似差错事件；能部门，当事科室第一负责人为报告责任人；免事件再次发生。医院鼓励不良事件报告，主动报告免或减责处理，对医疗管理有促进作用将给予奖励。2.护理线：填写“护理缺陷、事故登记表”；I、II类护理缺陷，科室在3天内组织讨论，并将讨论结果以书面的形式于下月2类护理缺陷，头口即刻上报护理部，科室在24上交护理部。（十）鼓励患者参与医疗安全医务人员主动与患者及家属建立合作伙伴关系。针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）识的教育，协助患者对诊疗方案的理解和选择。主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创操作）前和药物治疗时。疗服务质量与安全的重要性。径。属可以在网上咨询、投诉。三、重要应急处理（一）消防安全与火灾应急处理1.消防安全：医院内严禁吸烟。物品放置规范，严禁堵塞疏通通道。方法、报警铃位置、疏散路线及逃生出口位置。保全生命，抢救财物；各方合作，迅速扑灭火灾。现场人员应对火灾四步骤）：救援（Rescue）：员脱离火灾现场。报警（Alarm）：利用就近电话或手动报警按钮，迅速向医院消控中心（电话ⅹⅹ）报警；报警时讲清楼层/势大小、燃烧物质和报警人姓名。限制（Confine）：止火势蔓延。灭火或疏散or①火势不大，用灭火器灭火。②火势过猛，尽快撤离。③做好解释沟通，有序组织着火区域人员撤离。④对于不能行走的患者，采用抬、背、抱等方式转移。⑤疏散时用湿毛巾捂住口鼻，沿墙边按疏散指示标志方向逃生。⑥严禁使用电梯。（二）停电应急处理组电话ⅹⅹ和值班电话ⅹⅹ或ⅹⅹ；总务科电话ⅹⅹ。启动科室备用应急照明（应急灯、手电筒）。原位，防止混乱而导致其他突发事件的发生。评估危重患者并提供应急措施。如如使用呼吸机的改用便携式用充电微泵等。做好相应记录，及时汇报主管领导或行政总值班。总务科尽快组织抢修。设备科指导医护人员在紧急情况下确保医疗器械的正常使用。根据停电情况，必要时服从应急指挥有序转移或疏散病人。（三）氧气故障应急处理释及安抚工作。大面积故障通知制氧中心：（电话ⅹⅹ）（24小时）；备带氧气（吸引）插口维修：（电话）总务科提供足量备用氧气并及时排除故障。密切观察用氧患者病情并做好记录。（四）停水应急处理通知总务科维修组，电话ⅹⅹ、ⅹⅹ和值班电话ⅹⅹ或ⅹⅹ。优先保障医疗工作用水。总务科尽快组织维修。管领导或行政总值班。当发生重大突发事件或遭受自然灾害导致全院范围停水时：根据病情有组织地疏导转院或离院，向患者及家属做好解释工作。总务科与上级主管单位联系，争取政府援助（洒水车、119等）。总务科与饮用水供应商联系，提供人员饮用水。（五）信息系统故障应急处理立即向信息科反映，固定电话ⅹⅹ、ⅹⅹ。信息科负责人（电话ⅹⅹ）进行处理：故障在30门的应答。故障在30人手机ⅹⅹ进行汇报，由院办统一通知门办、医疗、护理、财物、医保、后勤、保卫科等相关科室启用部门应急预案，并向主管院领导（电话ⅹⅹ）汇报。各部门应急处理（详见应急处理）停机30药房、住院登记转入手工操作，门诊挂号、门诊收费、急诊收费、医技检查科室使用应急服务。停机6检查科室转入手工操作。24障期间的病人转运及文书转送工作。（六）大规模伤员应急处理流程图↓→↓↓↓→↓↓↓↓↓↓↓四、各部门重点内容（一）质量管理办公室重要事项PDCA策实施步骤及评估基准。D—DO实施：确实执行计划。C—CHECK检查：将执行成果与计划中的评估基准进行比较。A—ACT处理：对未达到目标的项目，采取对策进一步PDCA循环，以达成目标。若以达成或超越目标，则将此新对策标准化。特图、排列图、趋势图、标杆分析法、流程图、散点图等。医院的院、科两级质量管理组织：理委员会；医院感染管理委员会；输血管理委员会；护理质量管理委员会；药事管理委员会；设备管理委员会；学术委员会；医学伦理委员会；病原微生物实验室生物安全委员会。科级：科室质量管理小组。每一位员工了解本科室质量管理的相关内容，包括科室质量管理小组成员及职责、质量管理与患者安全计划、质量标准与相关管理（二）医务科重要事项1.药物使用管理第一类精神药品的处方权经考试获得。医生开具处方需注意诊断与用药相符。2.输血质量管理与持续改进严格掌握输血适应症。完善输血前检查、基本的生命体征（血压、心电图、呼吸、脉搏等）、血常规、尿常规、出凝血功能、血肝肾功能、血电解质、传染病九项（乙肝三系、丙肝、梅毒、爱滋病、肝功能）等检查，输血前评估记录在病程录中。输血同意书规范并放入病历。标明确不良反应，在适合的时候检测传染病九项（乙肝三系、丙肝、梅毒、爱滋病、肝功能）。这些输血后效果评价应记录在病程录中。﹥2000ml出入量要完全一致。改进住院流程转科、转院制度①接收科室医务人员在接收病人时作好身份识别（两种方法：病人姓名和床位号）和登记工作。②转科前需告知病人及家属转科的目的和签字同意。③住院2天（含2天）以上转科者，转出科须写主治医师查房记录；3天（含3天），转出科须写主任医师查房记录。危重病人转运程序①病情危重病人原则上应尽量减少搬运，就地检查和抢救。如必须转运，主管医生、护士和工人一起转运病人，以确保转运安全。②主管医生评估病情后，确定病人转运，主管医生通知病人家属，告知病人家属转运目的和风险，家属知情同意并签字。出院病人随访、预约管理制度①主管医师作为实施随访工作第一责任人。②随访范围：所有出院病人，尤其出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者。③随访的内容：需要复查的病人预约好复查日期，并做好登记工作。④随访的间隔时间：一般要求出院的半个月内开展第一次随访，其余随访时间依病情和主管医师而定。维护患者权益病人的权利与合作义务病人与医疗团队充分合作是疾病治疗成功的重要因素之一，医患双方了解病人的权利和合作义务，有助于良好的医患沟通，增进双方合作与互信，期待所有病人能与医院携手打造健康和谐的医疗环境。A病人的权利①有权接受治疗，不因国籍、性别、年龄、宗教或社会地位而受到歧视。②有权在安全及隐私的医疗环境接受诊疗照顾。③有权参与诊疗照顾过程讨论，并决定治疗方式，包括选择其他治疗或拒绝治疗。④有权询问并得知关于病情诊断、检查检验结果、治疗方针及预不会向无关人员透露。⑤有权决定是否在病危时实施抢救。⑥有表达减轻疼痛的权利。⑦有权要求医护人员提供疾病照顾、用药知识、包含饮食或生活等医疗信息。⑧在征得医院和医生的同意之后，病人有权复印自己病历。⑨有权知道相关医疗服务的收费情况。⑩若对医院有任何抱怨或建议时，有权向医院提出意见并得到回应。B病人的合作义务①为确保安全，请病人或家属主动并正确告知医护人员病人的健康状况，真实的病历资料。②请病人和家属积极参与决定治疗方案，在接受治疗前请充分了解其内容以及各种治疗方法可能造成的结果。③对经双方同意的医疗计划和程序，您应严格遵守并与医护人员密切合作。④请遵守医院的相关规定和流程，尊重医护人员及其他病人的权利。勿要求医师提供不实的资料或诊断证明，遵守医院门禁，感染控制措施，不得在病房内吸烟，避免影响整体病人或他人权益。⑤请病人和家属在各项检查和诊疗前，配合医务人员进行身份验证，医院鼓励患者主动参与医疗各项活动和各种形式的医疗知识讲座等。维护病人和家属权利规定病人的权利包括：知情同意权、医疗决策参与权、隐私保护权、平等医疗权、人格权、申诉权（且其诊疗不能因为申诉而受到影响）人生安全和财产保护权、宗教和文化受到尊重的权利等。诊疗知情同意制度书面知情同意手续。医务科或院总值班批准。并在病案中写明治疗、手术的必要性。③手术前主刀医师或经治医师必须向患者或其授权人委托说明其他可选择的诊疗方式。如需术中冰冻病理检查，并依其结果调整手术方式的，应在手术前充分说明。④手术中若发现新情况、新问题或需改变手术方案，必须时与患者家属解释和说明，征求其意见并签字。制度》，规定的诊疗操作项目需要签署知情同意书。病历书写不能缺、漏、错项（页）断】，不能完全拷贝（拷贝错误重扣），修（补）正规范。断、诊疗计划，必须由执业医师书写与签名。按时完成：入院记录24h，首次病程录8h，主治查房48h，抢救记录即时或6h内补记，普通会诊48h，急会诊10分钟，术后首次病程录手术后即时完成，手术记录术后 24h内，主刀术前、术48h内查房，出院（死亡）记录24小时内完成，死亡讨论一周内。签字问题：谁查房谁亲自审核签字（不能代签）；持谁审核签字；手术、麻醉、高危诊疗操作知情选择同意要术者、一助签字；手术记录要术者书写，特殊情况一助书写的，术者签名；非执业医师书写的均要执业医师审核签字（否则无效）。等级评审强调要求：手术计划或方案中应明确是否需要分次完成手术；对患者提出意见应予确认，并记录于病历中；转诊、转科随访时间、预约。容易遗漏的方面：病程记录中要记录会诊意见执行情况；病危重请示上级记录；特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并要注明与患者的关系；出院前应有上级医师同意出院的病程记录；手术安全核查记录、手术风险评估表不能缺少。下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。核心制度内容问答首诊负责制的核心含义是什么？答：首诊医师对所接诊病人全面负责，不仅指病人病情的检查、我院要求急诊、发热门诊、肠道门诊等严格执行首诊负责制，对未明确诊断的，要负责请相关科室专家会诊；诊断明确需要住院治疗或转科（或转院）的，要负责安排病人住院或转至指定地点接受治疗。院内普通会诊及急会诊时限是多少？小时；急会诊10分钟。手术安全核对如何进行？目的是什么？答：①手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。②手术安全核查的目的是严格防止手术患者、手术部位及手术方式发生错误，保障每一位手术患者的安全，避免因手术后的并发症及死亡，最终实现保障患者健康和医疗安全。三级查房制度如何执行？（各级医师的查房频率）答：①主任（或副主任）医师每周至少较全面地查房一次；必须及时审核由下级医师记录其查房内容的病程记录，并在3天内亲笔签名认可。②主治医师应每日查房一次。主治医师查房时，对诊疗计划需做到及时制定、及时实施、及时检查。③住院医师：24小时负责制、早晚两次查房、病历书写、执行上级医嘱、指导实习医师。危重病人交接班内容？答：危重病人的交班需在床边交接，交接班医师必须及时完成书面交接记录。接班时应详细交代患者昨天晚上的病情变化、有无特殊情况发生、经过哪些处理、目前情况怎样、还需进一步行那些检查处理等。临床用血﹥2000mL答：临床一次备血量超过2000ml或24h用血超过2000ml时要履行报批手续，由经治医师提出并填写《输血会诊单》，经上级医师审核签字后交输血科，分别由医院内外科总值班医师进行会诊，后报医务科审批。病人知情同意制度包括哪些内容？如何记录？答：①包括72小时入院医疗谈话制度、术前、术中、术后谈话制度、特殊检查、特殊治疗谈话制度、使用一次性耗材200元以上进行谈话、创伤性诊断、治疗知情同意、输血知情同意、化疗知情同意、急、危病人处置知情同意。②原则上病情知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字，如病人家属不予配合，拒绝签字，则需在现场其他见证人签字。病例讨论制度包括哪些内容？如何记录？答：①包括疑难、危重病例讨论制度、手术前讨论制度、死亡病例讨论制度。②讨论结果在病历上必须规范地记录，其内容包括：讨论日期、主持人及参加人员名单、专业技术职务、简要病情、讨论目的和讨论后的总结意见等。另外，科室必须将每次讨论记载在医院统一的登记本上。关于临床路径和单病种管理质量本科室是否有疾病实行临床路径？各级人员的职责是什么？（根据本科室情况进行回答）管理？我院实行4个病种和1类手术单病种质量控制：急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、脑梗死、髋、膝关节置换术。医疗质量投诉（1）医疗质量投诉地点和联系方式？答：行政楼1楼医疗投诉管理中心；电话ⅹⅹ.(2)（三）院感知识1、医院感染的定义答：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。2、医院感染管理体系答：医院感染管理由医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组三级管理网络组成。3、医院感染暴发定义，疑似医院感染暴发定义答：1）医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短期内发生3例医生同种同源感染病例的现象；2）疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同传染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。4、医院感染的报告时限是多少？答：医院感染散发应在诊断后24小时内报告医院感染管理科；出现爆发流行趋势时应及时报告。5、医院感染控制的指标是多少？答：二级综合医院医院感染发病率<7-8%，医院感染漏报率不得高于20%，无菌手术切口（Ⅰ类）感染率不得高于0.5100%。6答：应≥50%7、手卫生是指什么？答：指洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。8、洗手与卫生手消毒应遵循一下原则：答：当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用皂液和流动水洗手；手部没有肉眼可见污染时，宜用速干手消毒液消毒双手代替洗手。9、洗手或手消毒指征：答：直接接触每个病人前后，从同一患者身体的污染部位转移到摘手套后，进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前选择洗手或使用速干手消毒液；接触患者血液、体液和分泌物以及被传染性微生物污染的物品后，直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染病患者污物之后应先洗手，然后进行手卫生消毒。10、外科手消毒应遵循的原则：答：1）先洗手，后消毒2）不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。11、什么是标准预防？答：认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须接触上述物质时，必须采取预防措施。包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。12、标准预防的集体措施？答：1）可能接触病人的血液、体液时，必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。手套和具有防渗透性功能的口罩、防护眼镜。体时，还应当穿戴具有防渗漏的隔离衣或围裙。液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。使用后锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒。13、职业暴露处理程序？答：用皂液和流动水清洗污染的皮肤，粘膜用生理盐水冲洗。捏住伤口近心端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。受伤部位的伤口冲洗后，应当用酒精或含碘消毒液进行消毒，如粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。局部处理后报告院感科和防保科处理。14、隔离种类和标志？答：接触隔离-蓝色标志（蓝底黑字）、空气隔离-黄色标志（黄底黑字）、飞沫隔离-粉色标志（粉底黑字）。15、保护性隔离措施的概念？答:为了预防高度易感患者受到来自其他患者、医务人员、探视者及病区环境各种条件致病菌微生物的感染，而采取的隔离措施。16、口罩的分类？答：棉纱口罩、一次性外科口罩、（分3层，外层为蓝色阻水层，中层为过滤层、近口鼻的内层用于吸湿为白层）、医用防护口罩（N95口罩）。17、戴手套应注意：答：1）一副手套只用于一个病人的一个部位的操作，接触下一个病人之前必须更换手套；2）操作完成，脱去手套后必须洗手。换上新手套操作前也要按规定洗手；3）应及时脱掉手套并洗手，以免发生交叉感染；4）戴手套操作中，如有发现手套被刺破或破损，应及时更换。18、消毒灭菌原则及用后器械和物品的处理程序答：1）到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌；一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。2）再消毒或灭菌，其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净后，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先消毒或灭菌处理。19、灭菌物品有效期一般为多少天？答：我院使用棉布的无菌物品有效期为7天。医用一次性纸袋包装的无菌物品，有效期为1个月；一次性纸塑袋包装的无菌物品、一次性医用无纺布包装的无菌物品有效期为3个月。20答：上层为清洁区、下层为污染区。21答：医疗废物分为感染性、病理性、损伤性、药物性、化学性废物共5记。22、盛装的医疗废物不可超过包装物或者容器的多少？答：3/423、医务人员在在医院感染中应履行的职责？答：1）、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用、掌握医院感染诊断标准。染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；如发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。（四）护理部重要事项的