9泌尿系统常见症状

泌尿系统常见症状血尿

Hematuria外观颜色：淡黄色浓缩时加深无色：高度稀释尿桔黄色，黄色：胡萝卜，维生素B2,B12，利福平，阿的平，呋喃类，磺胺类和酸性尿中的大黄，山道年红色：新鲜血液，甜菜，酚红，碱性尿中的大黄，山道年，藩泻叶红葡萄酒色：朴啉尿（久置后呈紫色），血红蛋白尿浓茶色或酱油色：血红蛋白尿、肌红蛋白尿黄褐色：胆红素尿、尿胆元尿兰绿色：美兰，胆红素尿久置后，绿脓杆菌感染时黑褐色：高铁血红蛋白，服用大量甲基多巴L-多巴药物乳白色：乳糜尿，脂肪尿，脓尿定义血尿：

尿液离心沉淀后尿RBC>3/HP,8000/ml

尿沉渣(Addi’s)计数：尿RBC>50万/12小时

或

尿RBC>3-4万/1小时

镜下血尿(microhematuria)：

尿色正常，须经显微镜检查方能确定

肉眼血尿(macrohematuria):

尿呈洗肉水色或血色，每1000ml尿液中含1ml血即成肉眼血尿病因泌尿系统疾病肾实质、肾血管、肾盂、输尿管、膀胱等各种病变尿路邻近器官疾病全身性疾病功能性血尿泌尿系统疾病肾小球疾病原发性肾小球疾病：

IgA肾病、急性肾小球肾炎继发性肾小球疾病：狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、感染性心内膜炎、血管炎、流行性出血热遗传性肾病：Alport综合征、薄基底膜肾病

泌尿系统疾病肾小管-间质疾病

感染性：肾盂肾炎、肾结核间质性肾炎：药物与化学因素毒副作用肾脏囊性病变血管病变肾梗塞肾静脉血栓形成

泌尿系统疾病其他：外伤肿瘤结石肾乳头坏死特发性高钙尿症和高尿酸尿症肾下垂膀胱憩室、息肉尿路邻近器官疾病生殖道疾病前列腺增生、前列腺炎、盆腔炎、输卵管炎、宫颈炎阴道炎、子宫内膜异位等阑尾、直肠病变感染、肿瘤全身性疾病感染性疾病亚急性感染性心内膜炎、猩红热出血性疾病

血小板减少、白血病、血友病免疫性疾病

SLE、血管炎、类风湿、皮肌炎心血管疾病

急进性高血压、心力衰竭

运动性血尿特发性血尿

临床表现

肉眼血尿

每1000ml尿液中含1ml血即成肉眼血尿

含血量大，血色深

酸性尿中，呈棕色或暗黑色

碱性尿中，呈鲜红色

镜下血尿症状性/无症状性血尿真性血尿的鉴别假性血尿

阴道或直肠血污染、

某些药物或食物所致红色尿血红蛋白尿

尿呈均匀红色或酱油色

无沉淀

镜检无红细胞或偶有红细胞定位诊断尿三杯试验尿红细胞相差显微镜尿红细胞容积分布曲线尿三杯试验方法：

嘱病人排尿于三个玻璃杯中，不要间断，第一杯10～15ml，第三杯10～30ml，其余排入第二杯中，作肉眼观察及显微镜检查尿三杯试验第一杯细胞增多（初段血尿）：

前尿道出血第三杯红细胞增多（终末血尿）：

膀胱基底部、前列腺、后尿道或精囊出血三杯均有程度不同的出血（全程血尿）：

膀胱颈以上的出血尿中红细胞0-2/HP或<8000个/ml，多为均一型，也可多形型镜下血尿：>3个/HP生理性：剧烈运动病理性：泌尿系统及邻近组织脏器的病变和出血性疾病红细胞形态：均一型：6-8um

双凹圆盘状淡黄色；多形型：棘形，影细胞，芽孢状，靶性，面包圈形，细胞大小不等，膜内空泡形成等混合型尿红细胞相差显微镜肾性血尿

多形性改变>80%

见于各类肾小球肾炎非肾性血尿

见于尿路炎症、结石、肿瘤、囊肿、出血性疾病尿红细胞平均容积（MCV）

和分布曲线分析采用自动血细胞计算仪，测定新鲜尿标本红细胞平均容积和分布曲线如平均容积≤72fl，且分布曲线呈小细胞分布，则说明血尿多源于肾小球诊断肾小球性血尿的敏感性94％，特异性96％伴随症状伴蛋白尿、高血压、水肿，提示肾小球疾病进一步询问有无关节痛、皮疹、紫癜及有无糖尿病、肝炎以排除继发性肾小球疾病伴膀胱刺激症状，提示尿路感染伴肾绞痛或尿流中断，提示尿路结石伴肿块者提示肿瘤、多囊肾等伴有其他部位出血，提示血液病、感染性疾病伴有乳糜尿见于丝虫病，慢性肾盂肾炎问诊要点确定是否为真性血尿：

有无进食引起红色尿的药物、食物是否月经期间病史：

有无血块、是否全程血尿有关器械检查及外伤和药物服用史问诊要点伴随症状：肾绞痛、膀胱刺激症高血压、浮肿、蛋白尿、肾功能减退皮疹、关节痛、发热、皮肤粘膜出血其他全身相关疾病家族史：耳聋、失明、肾病史体格检查注意点发热 肾区压痛及叩击痛高血压 输尿管压痛点压痛贫血 腰腹部包块体重减轻皮肤粘膜出血实验室及辅助检查尿检尿常规尿三杯试验尿红细胞相差显微镜尿抗酸杆菌检查中段尿细菌培养尿结核菌培养特殊检查X线腹部平片超声静脉或逆行肾盂造影膀胱镜肾动脉造影肾穿刺活检血尿反复检查2~3次检查阴性持续镜下血尿除外血尿出院合并存在蛋白尿BP和/或RBC管型,异型RBC肾脏超声、GFR、C3测定任何年龄每6~12月复查1次反复检查肾活检任何异常考虑根据结果提出治疗建议和方案无蛋白尿或RBC管型,血压正常，RBC形态正常凝血功能检测、血红蛋白电泳40岁以上40岁以下正常RBC异型RBC考虑？见后面家族调查、尿显微镜检查见后面见后面血尿诊疗示意图(考虑肿瘤、结石等）正常RBC家族调查、尿显微镜检查有家族史和/或异型RBC肾脏超声听力测定GFR检查肾脏和膀胱超声腹部平片-如正常则行IVU膀胱镜检查异常肾活检行免疫荧光检查和电镜检查考虑根据结果提出建议或出院正常异常采取适当措施每6月1次复查，连续3年出院正常异常再发重新检查RBC形态正常无家族史肾脏超声GFR检查检查含钙/尿酸盐结晶正常每年复查结晶尿噻嗪类利尿/大量饮水续尿频、尿急、尿痛

frequentmicturition

urgentmicturition

dysuria概念正常成人排尿白天3～5次，夜间0～2次每次尿量200～400ml尿频：排尿次数经常明显增多尿急：一有尿意即要排尿尿痛：排尿时或刚结束，尿道、会阴、下腹部疼痛或灼不适三者合称膀胱刺激征或尿路刺激征病因及临床表现尿频生理性尿频：饮水过多精神紧张气温过低食用利尿食品

病理性尿频多尿性尿频：每次尿量正常、全日总尿量增多见于尿崩症、糖尿病、肾功能障碍、癔病病理性尿频每次尿量减少、全日总尿量正常膀胱尿道受刺激：尿路感染、结石等膀胱容量减少：膀胱内占位、结核性挛缩、妊娠子宫、膀胱外肿瘤下尿路梗阻：前列腺增生、尿道狭窄神经源性膀胱尿急、尿痛尿急、尿痛

炎症：急性膀胱炎、尿道炎、前列腺炎结石或异物：膀胱尿道结石多有尿流中断肿瘤：膀胱、前列腺癌（常无痛）神经源性膀胱（常无痛）癔病（常无痛）

伴随症状尿频尿急尿痛见于膀胱炎、尿道炎伴有腰痛见于肾盂肾炎伴有会阴部、腹股沟痛见于前列腺炎伴发热、脓尿见于尿路化脓性感染伴血尿见于结核感染、膀胱肿瘤、结石中年男性以上尿频伴进行性排尿困难，尿流细见于前列腺增生尿频尿急不伴尿痛者常与精神因素有关伴有糖尿病、神经系统疾病见于神经源性膀胱问诊要点每天排尿次数、尿量是否同时有尿急尿痛伴发症状：发热、血尿、排尿困难、疼痛伴随病史：结核病、盆腔疾病、留置导尿管妊娠、糖尿病、中枢神经系统受损实验室及辅助检查尿检尿常规中段尿细菌培养尿找抗酸杆菌尿结核菌培养特殊检查超声腹部X线平片静脉肾盂造影逆行肾盂造影膀胱镜检查尿量尿量与液体摄入和丢失有关如果其他途径（肺、皮肤）排出的水量不变，则摄入越多尿量越多尿液的生成取决于：肾小球滤过率(120ml/min)肾小管和集合管的重吸收肾小管和集合管的排泌影响肾小球滤过率的因素肾小球滤过膜的通透性和面积(1.5m2)肾血液灌流量(600~800ml/min)有效滤过压动脉血压和肾内动脉的紧张度血浆胶体渗透压肾小球囊内压影响肾小管重吸收的因素肾小管的完整性

逆流倍增抗利尿激素和醛固酮的作用

血浆晶体渗透压、循环血容量、血钠浓度肾小管液溶质的浓度尿量正常成人1000-2000ml/24h多尿(polyuria)：>2500ml/24h少尿(oliguria)：<400ml/24hor<17ml/h无尿(anuria)：<100ml/24hor无尿/12h夜尿增多：夜尿量超过白天尿量夜尿>500ml,比重<1.018多尿(polyuria)抗利尿激素分泌减少：中枢性尿崩肾小管对ADH反应性降低：遗传性疾病和低钾性肾病（原醛）、高钙性肾病（甲旁亢）引起的肾性尿崩肾小管浓缩功能损害：慢性肾盂肾炎、慢性肾间质肾炎、急性肾衰多尿期、慢性肾衰早期溶质性利尿：糖尿病、脱水剂的运用水利尿：大量饮水、癔病时强迫多饮、饮酒应用利尿剂和某些药物：双克、呋塞米、利尿酸

DiabetesmellitusDiuretictherapyChronicrenalfailureAlcoholHighcalciumMarkedthirst?YesNoNoNoYesAbnormalitiesonurinalysis?YesNoPossibleNoNoAbdominalpainandvomiting?PossibleNoNoNoYesEpisodic?NoPossibleNoYesNoAnorexia/weightloss?YesNoPossibleNoPossible少尿(oliguria)肾前性：肾血流量和有效滤过压下降脱水、失血、休克、心力衰竭、重症肝病、重度低蛋白血症等有效循环血容量不足肾性：滤过膜通透性和滤过面积下降、小管结构功能障碍

各种肾实性病变如急性肾小管坏死、重症肾小球肾炎、慢性肾衰晚期肾后性：排泄受阻碍

泌尿系梗阻：结石、肿瘤、前列腺肥大

Decreasedurinationisusuallyrelatedtooneofthreeproblemsinsufficientbloodreachingthekidneys,sotheycannotmakeurinekidneydamage,whichmakesthekidneyunabletofilterblockageinthetubesthatcarryurinefromthekidneystotheoutsideofthebodyBloodlossdehydrationfromvomiting,diarrhea,excessivesweating,orinabilitytotakeinfluids.Medicines,suchasadiureticcongestiveheartfailure

lowbloodpressurefromshockoraseriousinfection.KidneydamageacutetubularnecrosisautoimmunedisorderscancerchronicrenalfailureglomerulonephritisBlockageinthetubescanceroratumorinthebladderorprostate

kidneystonesthataffectbothkidneys,whichisrareprostateenlargement,alsocalledbenignprostatichyperplasia,acommonconditioninmenolderthan40夜尿增多肾功能不全性夜尿肾小管浓缩尿液的功能减退，是慢性肾功能不全的早期表现排水性夜尿：水肿性疾病伴随症状多尿伴烦渴多饮、低比重尿见于尿崩症伴高血压、低钾见于原醛伴“三多一少”见于糖尿病伴神经系统症状可见于癔病伴随症状少尿伴有心悸、胸闷见于心功能不全伴有肝病、腹水见于肝肾综合征伴有蛋白尿血尿见于各种肾病伴有排尿困难见于梗阻性病变伴有肾绞痛见于肾动脉血栓形成、结石问诊要点发生时间动态观察具体尿量了解病因伴随症状既往史尿失禁（urinaryincontinence）尿液不受主观控制地从尿道口点滴溢出或流出急迫性尿失禁中枢性神经系统疾病膀胱局部炎症充溢性尿失禁（假性尿失禁）下尿路梗阻神经系统病变压力性尿失禁功能性尿失禁排尿困难（dysuria）

膀胱内尿液不易流出，排尿迟缓、费力、尿时延长、射程缩短减弱、尿线变细、中断和淋漓不尽，常伴尿频、尿急、尿失禁机械性梗阻膀胱颈梗阻尿道梗阻动力性梗阻神经系统病变手术麻醉药物作用精神因素谢谢附录资料：不需要的自行删除胸腔穿刺适应证1.明确胸腔积液性质及病原学检测，以协助诊断与治疗。2.治疗用，积液量大产生压迫症状者，胸穿抽液可立即缓解症状，脓胸者行抽脓、清洗、注药。3.气胸的急症处理。胸腔穿刺禁忌症：局部皮肤感染出凝血障碍全身衰竭、休克胸腔穿刺---术前注意事项术前谈话（检查的意义及注意事项），家长签字；器械及药品准备：穿刺包及手套，培养基，1～2％普鲁卡因（需皮试）或2％利多卡因,消毒液;生命体征评估;胸片、B超或体检叩诊定位。

胸腔穿刺---术中注意事项穿刺点的选择

·

根据胸片或B超选择叩诊实音且位置偏低部位为穿刺点。·大量积液时，穿刺点在腋后线第7-9肋间或腋中线第6-7肋间隙；·气胸穿刺点为锁骨中线外侧第2-3肋间隙；

·

包裹性积液，需在X线透视或B超下定位。胸腔穿刺---术中注意事项麻醉：局部麻醉应充分、注意回抽。夹管：夹紧乳胶管避免气体进入胸腔。速度：抽吸液体时不可过快、过多，以免引起纵隔突然移动。每次总量：婴幼儿不超过150～200ml、年长儿不超过300～500ml,约20ml/kg。胸腔穿刺---术中注意事项胸膜反应：穿刺过程中患者出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、气短时立即停止操作,吸氧、观察生命体征，必要时给予皮下注射0.1％肾上腺素0.3~0.5ml。穿刺过程中如有咳嗽、胸痛、面色转变或有严重出血即终止抽液，严密观察并对症处理。胸腔穿刺术后注意事项:

注意观察有无气胸等并发症,并作相应处理。胸腔穿刺---操作步骤体位：患儿取坐位，患侧手臂举过头；或反坐于靠背椅上，交叉两臂在椅背上，重病者可卧床，床头抬高，作侧胸穿刺。定位：术者站在患儿患侧，选择叩诊实音且位置偏低的部位，必要时用龙胆紫做记号。3.消毒：按常规用碘酒与酒精进行局部皮肤消毒。局麻：1%普鲁卡因或2％利多卡因局部麻醉皮内、皮下及肋间肌，按照进针、回抽（无回血）、注药，直至回抽有液体为止，无菌纱布压迫撤麻药针。胸腔穿刺---操作步骤5.穿刺：

1）左手食指将准备进针的肋骨上缘皮肤绷紧，

2）右手持尾部连有橡皮管的穿刺针，

3）先用止血钳夹紧橡皮管，在肋间隙下一肋骨的上缘垂直穿刺进针2-3cm，有阻力消失感表示已达胸腔。胸腔穿刺---操作步骤6.抽液：

1）将橡皮管尾端再接一50ml空针筒，放开止血钳缓缓抽吸液体。

2）抽满液体后先用止血钳夹住橡皮管再移去注射器，将液体送检或注入器皿中，如此反复抽吸计量。

3）穿刺完毕后，无菌纱布紧压针眼，在负压状态下连同注射器将针迅速拔出。

4）用消毒纱布盖住针孔，以胶布固定。胸腔穿刺---相关知识要点胸膜炎分类：干性、浆液纤维素性、化脓性。胸膜炎常见病因：

1）原发胸膜的疾病：肿瘤、创伤。

2）邻近组织的疾病：肺部感染、胸壁或横膈下感染、纵隔感染或肿瘤。

3）全身性疾病：败血症、恶性疾病、血管阻塞、结缔组织或胶原病、肉芽肿病。渗出液和漏出液的鉴别（见表）。

渗出液和漏出液的鉴别

漏出液渗出液外观清亮草黄色、稍浑浊比重<1.016~1.018>1.018细胞<100×106/L>500×106/L细胞分类以淋巴细胞与间皮细胞为主急性炎症，中性粒为主；结核性，淋巴为主蛋白<30g/L,以白蛋白为主>30g/L葡萄糖正常正常或降低

骨髓腔穿刺适应症：

1)血液病、神经母细胞瘤。

2)脂质代谢病、网状内皮细胞增生症。

3)骨髓培养。

4)某些寄生虫病的诊断。

5)紧急输液骨髓腔穿刺禁忌症严重出血患儿。局部皮肤感染。骨髓腔穿刺术前准备

1)术前谈话，家长签字。

2)骨髓穿刺包一个，普鲁卡因一支。2%碘酒，75%酒精，消毒棉签，无菌棉球，玻片数张。骨髓腔穿刺-髂后上棘穿刺