儿童喂养与营养指导技术规范(赵冬梅201207)-2

辅食添加与儿童喂养

烟台市妇幼保健院儿童保健科嵇玉华目前儿童营养存在的问题贫血患病率高：

营养不良与营养过剩“双峰”现象营养紊乱科学喂养知识普及率有待进一步提高

0-6个月婴儿喂养

乳类喂养规范要求生后6个月内纯母乳喂养继续母乳喂养至2岁或2岁以上从6个月开始添加辅食0-6个月儿童喂养母乳是6个月龄以内婴儿最理想的天然食物。按需喂奶，每天可以喂奶6～8次，每3～4小时喂一次。母乳喂养的方法

早开奶频繁吸吮婴儿的头和身体呈一条直线婴儿头和颈得到支撑胸贴胸、腹贴腹、下巴对着乳房正确含接有效吸吮前奶和后奶每次哺乳时应强调喂空一侧乳房，再喂另一侧，下次哺乳则从未喂空的一侧乳房开始。使婴儿能吃到富含蛋白质及水分的前奶和富含脂肪、乳糖及其它营养素的后奶。喂奶次数

0～3个月的婴儿应该按需哺乳，每天喂8次以上，每次喂奶的量可以不固定。3个月以后宝宝的吃奶间隔逐渐规律，4～6个月的婴儿约每3～4小时吃1次奶，每天5～6次。4个月以后多数宝宝夜间可以睡大觉了，此时夜间可以不喂奶。有个体差异，不可强迫。按需喂养根据婴儿体重增长速率衡量营养状况，强调按需喂养，避免过度喂养。如果孩子体重增长不足，则需要根据期望的年龄别体重，增加喂养次数，或增加每次奶量。无需喂水

不要给6个月内婴儿喂水、果汁、菜水母乳或配方奶中90%左右是水，婴儿可以从乳汁中获取充足的液体量。婴儿胃容量有限，低能量的液体会替代乳类摄入量。甜果汁对婴儿不利菜水中维生素含量低，能量低不宜母乳喂养的母亲需要进行化疗和放疗的乳母；严重的心、肝、肾疾病，高血压、糖尿病伴有重要器官功能损害的母亲，严重精神病、反复发作的癫痫患者、先天代谢性疾病的患者，哺乳有可能增加母亲的负担，导致病情恶化者；母亲患传染病处于急性传染期，进行隔离时，暂不宜哺乳；患阴道疱疹的母亲，若疱疹局限在乳房部位则不宜哺乳；吸毒母亲在戒毒前不适于母乳喂养。巨细胞病毒感染母亲CMVIgM阳性时，不应进行母乳喂养，阴性后可以母乳喂养；人类T淋巴细胞病毒感染，不建议母乳喂养。母乳喂养中常见问题的处理乳量不足母乳性黄疸溢乳吐奶乳量不足正常乳母产后6个月内每天泌乳量随婴儿月龄增长逐渐增加，成熟乳量平均可达每日700～1000毫升。婴儿母乳摄入不足可出现下列表现：①体重增长不足，生长曲线平缓甚至下降，尤其新生儿期体重增长低于600克；②尿量每天少于6次；③吸吮时不能闻及吞咽声；④每次哺乳后常哭闹不能安静入睡，或睡眠时间小于1小时（新生儿除外）。若确因乳量不足影响婴儿生长，应劝告母亲不要轻易放弃母乳喂养，可在每次哺乳后用配方奶补充母乳不足。母乳性黄疸—临床特点1、单纯母乳喂养，黄疸多发生自充足的母乳喂养后，生后2-3周左右。2、胆红素下降慢，于生后10天左右胆红素浓度增加达到第二个高峰，大约2/3母乳喂养的婴儿胆红素水平持续升高到第三周，半数超过5mg/dl。可持续数周，在2个月开始消退。3、无任何临床症状，生长发育良好。4、黄疸程度轻度至中度（205.2-342µmol/l）为主。5、胆红素以未结合胆红素为主，结合胆红素低于10%，肝功能正常，无贫血。6、暂停母乳2-3天后，黄疸可明显减轻，如再喂母乳可有反复，但不会达到原来的程度。7、一般不需特殊治疗，黄疸可逐渐减退。8、预后一般良好，很少引起胆红素脑病。迟发型母乳性黄疸—治疗一般胆红素超过342µmol/l或28天后仍＞256µmol/l，可暂停母乳3天代以配方奶，或将母乳挤出加热到56℃15分钟，胆红素于2-3天后可下降50%，95%有效。以后再喂母乳仅轻度升高，不会达到原有水平，待自然消退。如有某些原因不能暂停母乳或停母乳后胆红素下降不满意，则可应用短期光疗使黄疸消退。国外有人提出母乳性黄疸也可导致中枢神经系统损害，可引起脑干听觉诱发电位异常反应，因此对血清胆红素浓度较高的患儿，尤其是早产儿，应给予光疗。溢乳溢乳：是指喂奶后有1-2口奶水流入嘴里从嘴边溢处，不影响婴儿的生长发育，6个月内多会自然消失。预防：喂奶后将婴儿抱起头靠在母亲的肩上，轻拍背部，使胃内空气得以排出；或是直抱10-20分钟，再放到床上，头部略抬高。吐奶是由于消化道和其他有关脏器受到某些袭击而引起的神经反射性动作；呕吐时奶水多是喷射性地从嘴里甚至鼻子里涌出。吐奶原因：新生儿或小婴儿消化道特点；某些疾病：消化道畸形、肠梗阻、脑炎等。预防：不让宝宝吃的太急；喂奶中或吃饱后注意拍嗝；喂奶后让宝宝树立20-30分钟。2．部分母乳喂养

部分母乳喂养的指征：出生2周后母乳仍不足，婴儿满月时体重增长不足500克时，可选择部分母乳喂养。（1）补授法：6月龄内婴儿母乳不足时，仍应维持必要的吸吮次数，以刺激母乳分泌。每次哺喂时，先喂母乳，后用配方奶补充母乳不足。补授的乳量根据婴儿食欲及母乳分泌量而定，即“缺多少补多少”。（2）代授法：一般用于6月龄以后无法坚持母乳喂养的情况，可逐渐减少母乳喂养的次数，用配方奶替代母乳。3．配方奶喂养

（1）喂养次数：因新生婴儿胃容量较小，生后3个月内可不定时喂养。3个月后婴儿可建立自己的进食规律，此时应开始定时喂养，每3～4小时一次，约6次/日。允许每次奶量有波动，避免采取不当方法刻板要求婴儿摄入固定的奶量。（2）喂养方法：在婴儿清醒状态下，采用正确的姿势喂哺，并注意母婴互动交流。应特别注意选用适宜的奶嘴，奶液温度应适当，奶瓶应清洁，喂哺时奶瓶的位置与婴儿下颌成45°，同时奶液宜即冲即食，不宜用微波炉热奶，以避免奶液受热不均或过烫。3．配方奶喂养（3）奶粉调配：应严格按照产品说明的方法进行奶粉调配，避免过稀或过浓，或额外加糖。（4）奶量估计：配方奶作为6月龄内婴儿的主要营养来源时，需要经常估计婴儿奶的摄入量。3月龄内婴儿奶量约500～750毫升/日，4～6月龄婴儿约800～1000毫升/日，逐渐减少夜间哺乳。（5）治疗性配方奶选择

1）水解蛋白配方：对确诊为牛乳蛋白过敏的婴儿，应坚持母乳喂养，可继续母乳喂养至2岁，但母亲要限制奶制品的摄入。如不能进行母乳喂养而牛乳蛋白过敏的婴儿应首选氨基酸配方或深度水解蛋白配方奶，不建议选择部分水解蛋白配方奶、大豆配方奶。2）无乳糖配方：对有乳糖不耐受的婴儿应使用无乳糖配方奶（以蔗糖、葡萄糖聚合体、麦芽糖糊精、玉米糖浆为碳水化合物来源的配方奶）。3）低苯丙氨酸配方：确诊苯丙酮尿症的婴儿应使用低苯丙氨酸配方奶。7-12个月婴儿

食物转换

（辅食添加）泥糊状食物喂养的重要性是促进生长发育潜能发挥的重要时期生长发育的需要增加营养密度和扩展营养谱锻炼口腔肌肉和舌的运动培养饮食行为的重要过程泥糊状食物喂养不足的后果体格发育迟缓（身长）智能发育迟缓（语言、认知）饮食行为问题（偏食、挑食、拒食）后期能力受影响（学习成绩、人际交流、社会行为）辅食添加的时间4-6个月是味觉敏感期和泥糊状食物引入的关键期。不能早于4个月不能晚于7个月28/5添加泥糊状食物的方法4-6个月开始尝试，但不作为能量性食物添加；若婴儿患有贫血、每天喂奶量超过1000毫升、每月体重增长不足600克，可考虑在4-6个月添加。方法

满6个月

食物质地：泥糊状食物（铁强化米粉）喂养次数：每天1-2次每餐的量：2～3勺（10毫升/勺）7～9个月食物质地：稠粥、泥糊状的食物喂养次数：每天2-3次每餐的量：每餐逐渐增加到1/2碗（250毫升/碗）7-9个月添加辅食技巧

婴儿接受一种新食物一般需尝试8～10次，约3～5日，至婴儿习惯该种口味后再换另一种，以刺激味觉的发育。单一食物逐次引入的方法可帮助及时了解婴儿是否出现食物过敏及确定过敏源。

锻炼咀嚼能力

8-10个月的婴儿可以尝试吃丁块状的食物，以锻炼咀嚼能力。如果婴儿没有机会学习如何咀嚼，日后他们可能只会吃质感细腻的食物，难以接受其他食物。 确保提供给婴儿的食物柔软、易于吞咽，以免噎住。10～12个月食物质地：切得很碎的食物，以及儿童能用手抓的食物喂养次数：每天3次每餐的量：每餐2/3碗辅食添加的顺序

首先是强化铁的谷类食物。然后是蔬菜和水果。然后是蛋类、肉类、鱼类、禽类。6-12个月婴儿每日膳食平衡宝塔油脂半勺。一个蛋黄或一个鸡蛋，鱼/禽/畜肉半两～1两。蔬菜半两～1两，水果半两～1两。谷类1～2两。母乳/配方乳600-800毫升。继续乳类喂养

母乳喂养：不要减少喂母乳的次数或量人工喂养：保证每天喂配方奶600-800毫升不需要额外补充钙制剂每天补充维生素D400～500国际单位不要给婴儿辅食中加糖

糖除了增加食物中的能量没有其他营养价值，早期吃含糖食物会养成婴儿对这种食物的偏好。当这类食物吃得太频或量大时，可导致超重和对牙齿的损害。提倡给儿童喝白开水，避免喝甜饮料，包括果汁。不要给婴儿辅食中加盐

食物在天然状态下含有的盐足够婴儿需要，另外摄入的盐会加重尚未完全发育成熟肾脏的负担。进食技能培养

4～6月龄时学习从勺中取食；7～9月龄时训练用杯喝水；10～12月龄训练用手抓食，指状食物可帮助婴儿进食、增加进食兴趣，有利于眼手动作协调和培养独立进食能力。婴儿进食安排

0～3月龄：宜按需哺乳；3月龄后逐渐定时喂哺；4～6月龄：定时哺乳，约每3～4小时1次，5～6次/d；4月龄后夜间已可不再哺乳；以便准备添加辅食，培养良好睡眠和饮食习惯；7～12月龄婴儿：定时进餐，5～6次/d，包括4～5次奶和1～2次谷类食物。食物质地转换

4～6个月龄时用泥状食物训练口腔协调动作及吞咽能力；7～9个月用碎末状食物帮助婴儿学习咀嚼，增加食物的能量密度。幼儿及学龄前儿童进食安排平衡膳食培养良好的饮食习惯1～3岁幼儿进食量食物质地：家常食物，必要时切碎或捣碎喂养次数：每天3-4次每餐的量：每餐1碗13岁幼儿每日平衡膳食宝塔

动、植物油半两。一个蛋，鱼虾肉、瘦畜禽肉等1两。蔬菜类34两；水果类34两。谷类23两。配方粉或鲜牛奶500毫升。1-3岁幼儿进食安排1岁：两餐主食、2～3次乳类与营养点心，餐间控制零食。1～3岁幼儿应分餐进食，鼓励自己进食。2岁以上儿童进食安排2岁后的儿童应独立进食。儿童自己决定进食量，不强迫进食，进食时不玩耍、看电视或家长追逐喂养；固定就餐时间与地点有助儿童建立良好进食习惯。幼儿可食用相应的配方奶或液体全牛奶、酸奶。学龄前儿童进食品种及量每天应摄入300～400毫升牛奶及奶制品、180～260克谷类、120～140克肉蛋类动物性食物、25克豆类及豆制品、200～250克蔬菜、150～300克水果、25～30克植物油。食物质地转换

12月龄后可尝试与其他家庭成员相同类型的食物。3岁前应避免容易引起窒息的食物，如花生、瓜子等坚果类食物。动物性食物是铁的最好来源肉类、动物肝脏、动物血是铁的最好来源禽类、鱼类、虾类、贝类是铁的较好来源蛋类、奶类是许多营养素的丰富来源

儿童应该每天吃动物性食品

含铁和含锌量丰富的食物含铁量丰富的食物：动物肝脏、血及瘦肉中的铁容易吸收。鸡蛋黄、深绿色蔬菜中的铁不易吸收。含锌量丰富的食物：动物肝脏、血及瘦肉。贝类和鸡蛋黄。喂养行为积极的喂养行为对孩子饥饿的提示和信号要敏感帮助孩子进食缓慢和耐心地喂食鼓励进食，但不强迫喂食时和孩子说话，并有眼神接触缓慢和耐心地喂食

缓慢和耐心地给婴儿喂食，时间20-25分钟为宜。鼓励孩子进食，但不强迫进食。儿童需要学习进食，家长应给予鼓励和帮助，还要很有耐心。

注意喂养技巧和方法

如果孩子偏食挑食，可采取把不同的食物混合在一起、调节口味和烹调方法等手段，并鼓励孩子进食。

注意喂养环境清洁和相对固定的就餐地点不要追喂不要边看电视边喂就餐环境就餐时间就餐地点就餐氛围

就餐时间儿童从幼儿期开始就应逐渐养成定时进餐的习惯，每天的餐次最好安排在相对固定的时间。定时进餐能使胃肠道有规律地消化食物和休息，对食物的消化吸收有促进作用。就餐地点应该是家中的餐厅。不适宜的儿童就餐地点：没有固定地点，追喂边看电视边吃饭频繁带孩子去餐馆就餐西式快餐厅的儿童游乐园就餐氛围家庭成员围坐就餐，营造轻松愉快的氛围家长和孩子有目光和言语交流耐心鼓励进食不强迫进食就餐时不训斥孩子帮助儿童进食用微笑、眼神接触和鼓励的言语应答孩子在孩子情绪良好时喂食食物的口味多样化当孩子停止进食时，应等待，然后再次喂给孩子能用手抓的食物使孩子能自己吃家长专心给孩子喂食或观察孩子进食谢谢附录资料：不需要的自行删除胸腔穿刺适应证1.明确胸腔积液性质及病原学检测，以协助诊断与治疗。2.治疗用，积液量大产生压迫症状者，胸穿抽液可立即缓解症状，脓胸者行抽脓、清洗、注药。3.气胸的急症处理。胸腔穿刺禁忌症：局部皮肤感染出凝血障碍全身衰竭、休克胸腔穿刺---术前注意事项术前谈话（检查的意义及注意事项），家长签字；器械及药品准备：穿刺包及手套，培养基，1～2％普鲁卡因（需皮试）或2％利多卡因,消毒液;生命体征评估;胸片、B超或体检叩诊定位。

胸腔穿刺---术中注意事项穿刺点的选择

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根据胸片或B超选择叩诊实音且位置偏低部位为穿刺点。·大量积液时，穿刺点在腋后线第7-9肋间或腋中线第6-7肋间隙；·气胸穿刺点为锁骨中线外侧第2-3肋间隙；

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包裹性积液，需在X线透视或B超下定位。胸腔穿刺---术中注意事项麻醉：局部麻醉应充分、注意回抽。夹管：夹紧乳胶管避免气体进入胸腔。速度：抽吸液体时不可过快、过多，以免引起纵隔突然移动。每次总量：婴幼儿不超过150～200ml、年长儿不超过300～500ml,约20ml/kg。胸腔穿刺---术中注意事项胸膜反应：穿刺过程中患者出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、气短时立即停止操作,吸氧、观察生命体征，必要时给予皮下注射0.1％肾上腺素0.3~0.5ml。穿刺过程中如有咳嗽、胸痛、面色转变或有严重出血即终止抽液，严密观察并对症处理。胸腔穿刺术后注意事项:

注意观察有无气胸等并发症,并作相应处理。胸腔穿刺---操作步骤体位：患儿取坐位，患侧手臂举过头；或反坐于靠背椅上，交叉两臂在椅背上，重病者可卧床，床头抬高，作侧胸穿刺。定位：术者站在患儿患侧，选择叩诊实音且位置偏低的部位，必要时用龙胆紫做记号。3.消毒：按常规用碘酒与酒精进行局部皮肤消毒。局麻：1%普鲁卡因或2％利多卡因局部麻醉皮内、皮下及肋间肌，按照进针、回抽（无回血）、注药，直至回抽有液体为止，无菌纱布压迫撤麻药针。胸腔穿刺---操作步骤5.穿刺：

1）左手食指将准备进针的肋骨上缘皮肤绷紧，

2）右手持尾部连有橡皮管的穿刺针，

3）先用止血钳夹紧橡皮管，在肋间隙下一肋骨的上缘垂直穿刺进针2-3cm，有阻力消失感表示已达胸腔。胸腔穿刺---操作步骤6.抽液：

1）将橡皮管尾端再接一50ml空针筒，放开止血钳缓缓抽吸液体。

2）抽满液体后先用止血钳夹住橡皮管再移去注射器，将液体送检或注入器皿中，如此反复抽吸计量。

3）穿刺完毕后，无菌纱布紧压针眼，在负压状态下连同注射器将针迅速拔出。

4）用消毒纱布盖住针孔，以胶布固定。胸腔穿刺---相关知识要点胸膜炎分类：干性、浆液纤维素性、化脓性。胸膜炎常见病因：

1）原发胸膜的疾病：肿瘤、创伤。

2）邻近组织的疾病：肺部感染、胸壁或横膈下感染、纵隔感染或肿瘤。

3）全身性疾病：败血症、恶性疾病、血管阻塞、结缔组织或胶原病、肉芽肿病。渗出液和漏出液的鉴别（见表）。

渗出液和漏出液的鉴别

漏出液渗出液外观清亮草黄色、稍浑浊比重<1.016~1.018>1.018细胞<100×106/L>500×106/L细胞分类以淋巴细胞与间皮细胞为主急性炎症，中性粒为主；结核性，淋巴为主蛋白<30g/L,以白蛋白为主>30g/L葡萄糖正常正常或降低

骨髓腔穿刺适应症：

1)血液病、神经母细胞瘤。

2)脂质代谢病、网状内皮细胞增生症。

3)骨髓培养。

4)某些寄生虫病的诊断。

5)紧急输液骨髓腔穿刺禁忌症严重出血患儿。局部皮肤感染。骨髓腔穿刺术前准备

1)术前谈话，家长签字。

2)骨髓穿刺包一个，普鲁卡因一支。2%碘酒，75%酒精，消毒棉签，无菌棉球，玻片数张。骨髓腔穿刺-髂后上棘穿刺适用于任何年龄的患儿。操作步骤：

1）患儿侧卧位