医疗质量与医疗安全管理和持续改进实施方案

医疗质量与医疗安全管理和连续改善实施方案（2023年1月）医疗质量与安全是医院管理关键。为切实加强内涵建设，提升医院法制化、规范化、科学化管理服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案，望各科室仔细执行。一、实施根据：1、卫生部《医院管理评价指南（2023年版）》2、卫生部《二级综合医院评价原则及实施细则》（2023版）3、卫生部“三好一满意”服务要求。4、上级医政管理部门管理文件要求二、健全质量管理组织体系，满足质量管理与连续改善需要。健全院科医疗管理组织，实施院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人，领导班子要定时专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，强化职能科室及医疗质量监管部责任人管理责任，加大质量控制监管力度，扩大院质量控制办公室职能，设置医院管理评价办公室及教授督导检验组，科室设质控员。医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理，负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作，定时进行医疗质量与安全指标检验分析并督导落实。监管检验须有计划、有统计、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。健全医疗质量管理组织：医疗质量管理、医学伦理、药事管理与药物治疗、医院感染、病案管理、输血管理、护理质量管理、医学设备管理委员会等，定时研究医疗质量安全管理问题，有活动统计，注重工作实效。三、加强全员医疗质量和医疗安全教育。牢固树立质量安全意识，营造质量安全气氛，提升全员质量安全参加能力，质量安全培训纳入全员培训年度计划，定时进行，确保培训效果。四、强化“三基”训练，开展岗位练兵。职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、病理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员练兵活动。抓好抓实急症处理、重患急救、复苏技术、物理诊疗、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。五、严格执行医疗质量和医疗安全管理与连续改善关键制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗原因引起意外伤害事件防范措施。按要求报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。六、加强要点部门及要点岗位管理。各质量安全执行及监管部门高度注重急诊科、ICU病房、新生儿病房、血液净化室、手术科室和麻醉科、手术室、中心供给室、护理管理、病理科、医院感染控制十项工作要点，以及其他要点部门科室（门诊、输血科、感染疾病科、临检、药事、病案管理等）管理，制定可行质控、监管计划和措施，要点查找医疗安全隐患和单薄环节，加强整改，每月有检验、有监控统计。七、依法加强医疗技术管理，遵守高危、敏感技术准入要求，严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。建立医疗技术风险预警机制，完善并实施医疗技术损坏处置预案，对新开展医疗技术进行安全、质量、疗效等全程追踪管理与评价。八、充分学习、应用临床途径、单病种质量控制原则、循证医学等当代医学理论、科学管理手段，指导制定患者医疗护理诊疗方案，规范临床医疗工作和医疗行为，合理利用卫生资源，确保并连续改善医疗质量。九、坚持以病人为中心，强化以人为本服务理念，增强病患服务意识，不断改善医疗服务，优化就医环境，简化服务流程，提升工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。十、切实加强临床一线科室医疗服务质量，确保安全性和有效性。各科室根据医院《医疗质量安全管理与连续改善实施方案》，结合本科室工作实际，制定切实可行《医疗质量安全管理与连续改善计划》，并在实施过程中不断完善。十一、主要专业部门医疗质量安全管理与连续改善（一）非手术科室（二）手术科室（三）门诊部（四）急诊科（五）重症医学科（六）感染性疾病科（七）检验科（八）病理科（九）医学影像科（十）药剂科（十一）输血（十二）医院感染（十三）质控办（十四）介入诊疗（十五）血液净化（十六）新生儿科（十七）护理（一）非手术科室医疗质量安全管理与连续改善方案检验原则1：实施患者病情评估制度，遵照诊疗规范制定诊疗计划，并进行定时评估，根据患者病情变化和评估成果调整诊疗方案。考核措施及改善措施：全方面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。一般患者诊疗方案由主治医师以上人员拟定，疑难危重患者方案需经副高以上人员拟定。诊疗方案随病情变化和评估成果及时调整，检验治疗计划及方案调整、分析在病历须中有统计。检验原则2：加强运营病历监控与管理，落实关键制度和规范要求，提升医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。考核措施及改善措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写要求，病历体现诊疗及时、检验合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十五项关键制度情况进行检验监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及有关人员，及时检验、评价、监督、保障运营病历质量及医疗质量，发觉问题及时整改、处理。检验原则3：落实三级医师负责制，加强护理管理。考核措施及改善措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室整个医疗活动中，必须推行科主任领导下三级负责制，逐层负责，逐层请示。各科室在有关制度制定中要明确要求各级医师查房要求，尽量拟定各级医师查房时间，由质控办、医务科不定时参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检验、评价。检验原则4：规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。考核措施及改善措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》及我院制定《抗菌药物分级管理实施细则》，规范科室抗菌药物应用，由医务科及药剂科制定相应检验落实方案，有整改告知，有落实及改善措施及统计。检验原则5：有危重病人急救流程，规范三级医师报告和职责，提升急救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。考核措施及改善措施：各专业制定本专业危重病人急救流程，加强急危重病人急救理论、技能及操作规程培训，急危重症急救成功率须》80%。规范三级医师报告制度和相应职责，规范不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。检验原则6:按手术诊疗管理有创诊疗操作。考核措施及改善措施：各临床科室所开展有创诊疗操作，要在设施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手术管理水平，建立定时自查、考核、评价机制。建立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员资质资格准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。检验原则7:开展要点病种质量监控管理。考核措施及改善措施措施：分别制定本专业常见病、多发病及并发症少单发病病种质量控制计划，实施一定时段内全部病例质量考核。结合临床诊疗实际，应用相应临床诊疗途径、指南、单病种质量控制原则，规范医疗工作。要求质量控制病种诊疗与鉴别诊疗明确，治疗方案恰当，检验处理合适，用药合理安全，急重症处理及时、有效。急性心肌梗死、心、力衰竭、小区取得性肺炎（成人、小朋友）、脑梗死是必须实施单病种质量监控病种。（二）手术科室医疗质量安全管理与连续改善方案检验原则1：实施患者病情评估制度，遵照诊疗规范制定诊疗计划，并进行定时评估，根据患者病情变化和评估成果调整诊疗方案。考核措施及改善措施：全方面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。一般患者诊疗方案由主治医师以上人员拟定，疑难危重患者方案需经副高以上人员拟定。诊疗方案随病情变化和评估成果及时调整，检验、治疗、手术计划及方案调整、分析在病历须中有统计。检验原则2：实施手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。考核措施及改善措施：各手术科室制定本专业手术分级管理制度，并对临床医师手术实施分级管理，按手术权限实施手术。按要求实施重大手术报告、审批制度，有原始资料统计。由科室、职能部门检验落实情况，反馈、改善。检验原则3:加强围手术期质量控制，要点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前核对、操作规范、术后观察及并发症预防与处理、医患沟通制度落实。术前：诊疗、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签订手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前核对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施坚决、合理，术式变化等及时告知家眷或委托人。术后：观察及时、严密，早期发觉并发症并妥善处理。提升术前诊疗与病理诊疗相符率。考核措施及改善措施：各手术科室应建立围手术期质量控制工作规范，加强术前、术中、术后环节控制力度，建立三、四级手术术前讨论、医患沟通（谈话）、重大手术术前医疗技术损害预警告知等制度，特殊手术审批，重大手术备案制度，要求全方面、细致，病历中详细记载，精确统计。检验原则4:麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范麻醉复苏全程观察。考核措施及改善措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序规范，要点术前查房与术后访视，针对不同麻醉要求和病人详细病情进行分类管理，有麻醉意外应急预案，规范复苏及出手术室原则，建立复苏全程观察统计，提升麻醉安全性。检验原则5:加强运营病历监控与管理，落实关键制度和规范要求，提升医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。考核措施及改善措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写要求，病历体现诊疗及时、检验合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十五项关键制度情况进行检验监督，科室设兼职质控员，明晰其分工。科主任组织质检员及有关人员，及时检验、评价、监督、保障运营中病历质量及医疗质量，发觉问题及时整改、处理。检验原则6:落实三级医师负责制，加强护理管理。考核措施及改善措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室整个医疗活动中，必须推行科主任领导下三级负责制，逐层负责，逐层请示。各科室在有关制度制定中要明确要求各级医师查房要求，尽量能拟定各级医师查房时间，由质控办、医务科不定时参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检验、落实。检验原则7:规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。考核措施及改善措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》及我院制定《抗菌药物分级管理实施细则》等有关文件，规范科室内抗菌素应用，由医务科及药剂科制定相应检验落实方案，有整改告知，有落实及改善措施及统计。检验原则8:有危重病人急救流程，规范三级医师报告和职责，提升急救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。考核措施及改善措施：各专业制定本专业危重病人急救流程，加强急危重病人急救理论、技能及操作规程培训，急危重症急救成功率须>80%。规范三级医师报告和职责，以及不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。检验原则9:采用有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日考核措施及改善措施：对诊疗明确、符合手术指征部分病人，在收住院之前做好相应术前准备，并预约住院日、手术日。要求住院病人三日内由主管医师提出诊疗及处理意见，主动准备手术。门诊医疗质量安全管理与连续改善方案检验原则1：门诊环境布局和诊疗流程合理，服务设施齐全以便，符合医院感染预防与控制要求。考核措施：以实地查看考核为主。考察主要指标：门诊挂号、划价、收费、取药等服务窗病人及家眷等待时间<10分钟；门诊检验、心电图、超声及放射影像等常规检验检验项目，自检验始到出具成果时间＜30分钟;生化、凝血、免疫等检验项目自检验开始到出具成果时间＜6小时。改善措施：要点做好门诊网络和设备忽然出现故障、就诊病人忽然增长等紧急情况下处理预案。完善和公告医疗服务收费价目表、挂号收费原则、门/急诊就诊流程图、门诊就诊注意事项等。完善门诊就诊路标与指示牌，做到醒目、易懂、精确、规范。配合院感染科做好院内感染预防和控制工作。检验原则2:有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。考核措施：检验首诊负责制度和科间会诊制度，检验落实情况以抽查门诊病历为主。分诊和导诊服务检验以实地查看和提问为主。改善措施：完善和落实便民服务措施，加强门诊导诊人员、分诊人员素质培训，加强门诊各项征询服务，做到仪表端庄，用语规范，导诊专业，服务热情。门诊接待工作，对门诊病人及家眷投诉和意见做到件件有落实。检验原则3:根据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实一般门诊、专科门诊、教授门诊职责，提升门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。考核措施：检验一般门诊、专科门诊、教授门诊职责。查看一般门诊、专科门诊、教授门诊排班表。一般门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格本院医师百分比＞40%改善措施：完善和督导门诊各项规章、制度、职责健全和落实，落实门诊首诊负责制、门诊疑难病会诊制，提升门诊确诊率。确保副高以上医生就诊率，正(副)主任医师占门诊医师率＞40%。完善和公告当日门诊医师一览表，并在各科室张贴病人就诊流程图，以指导病人明明白白就医。根据工作量及就医需求，合理安排专业技术人员坐诊，提升门诊确诊能力。检验原则4:建立门诊质控组织，落实医疗文书书写规范，有书写质量监控措施。考核措施：(1)查看门诊质控组织。查看落实医疗文书书写质量监控措施。门诊质控组织活动统计。改善措施：建立门诊医疗质量安全管理质控组织。（2）完善落实医疗文书书写质量监控措施和统计。（3）设置门诊管理关键性指标：①门诊量；②病人投诉情况；③门诊患者满意度统计表；④各专业医生日工作量一览表；⑤副主任医师以上承担一般门诊工作一览表；⑥法定传染病报告情况一览表。建立门诊行政查房制度，经过检验、分析、评价、反馈、整改等措施，连续改善门诊医疗服务质量。检验原则5:制定突发事件预警机制和处理预案，提升迅速反应能力。考核措施：查看《门诊就诊病人紧急情况处理预案》及流程。改善措施：定时对门诊全部医务人员进行预案培训和演练，做到人人知晓、人人会做。检验原则6:开展多种形式门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，以便患者就医。考核措施：（1）开设糖尿病、高血压、疼痛、心、理征询等专病特色门诊，提供人性化服务。（2）患者对医师、护士、药房、检验、放射工作人员服务满意度290%。改善措施：（1）进一步加强心理征询、糖尿病、高血压专病门诊。（2）拓宽门诊服务功能，以疾病为主导转移到以健康为主导，从单个病人转移到群体为中心，以医疗为要点转移到防治并举，以医院为基础转移到医院和小区并重，从医学转移到众多学科和全社会参加。加强健康教育工作，使我院门诊、病区、小区健康教育工作形成合力，工作上台阶、上水平。检验原则7:严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。考核措施：查看传染病预检分诊有关制度。法定传染病报告率1%。改善措施：加强传染病防治知识和技能培训，定时督查和考核科室有关传染病防治法律法规学习及业务培训情况。定时检验传染病疫情报告工作，完善门诊传染病报告制度，充分应用网络直报，做到切实执行，层层落实，做到疫情漏报率为零。急诊医疗质量安全管理与连续改善方案检验原则1：急诊科独立设置，急诊专业队伍稳定，人员相对固定，设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要，符合医院感染控制要求。考核措施改善措施：急诊专业设内、外、儿、眼、耳鼻喉、腔、皮肤专业，满足工作需要。专业队伍相对固定，急诊科固定急诊医师不少于在岗医师50%,固定急诊护士不少于在岗护士60%。根据急诊工作要求，不断优化工作流程，不断满足急诊病人需要。每月召开质量管理与连续改善工作会议，对存在问题及时分析、总结、讲评、改善并备案。检验原则2：急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊急救工作由主治医师以上(含主治医师)主持或指导，不断提升急危重症患者急救成功率。考核措施：科室质控小组每月检查急诊医师专业培训统计、资料和急诊急救工作统计，查看原则执行情况。改善措施：坚持岗前培训制度，急诊医师须经过急诊专业培训后上岗；值班医师胜任急诊急救工作，急诊急救工作做到由主治医师以上(含主治医师)主持或指导下进行，加强三级查房制度落实，加强急危重病人知情告知制度落实。检验原则3:急救设备、药物处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用多种急救设备，熟练掌握心、肺复苏急救技术。考核措施：实地查看急救设备是否定位放置；查看急救设备、药物交接班统计；(2)查看维修保养统计及设备调配方案；现场查看多种无菌包及治疗盘使用情况；现场查看救护车车况及随车必备急救设施、物品情况；查看医护人员技能培训计划和统计；查看质控小组抽查情况统计。改善措施：急诊急救设备每天有专人负责，做到定时检验、保养、维修并统计交接班统计，保障设备性能良好，处于应急状态。按照要求建立各类设备应急调配预案，以备应急使用。严格执行急救药物交接班制度。医用救护车满足需要，处于应急状态，车载设备齐全(车内必备担架、氧气、急救箱、急救药物等，完好率1%)每季度组织医护人员进行急救技能培训和考核，保障正确使用多种急救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术，不断提升急救技能。检验原则4：加强急诊质量全程监控与管理，落实关键制度，尤其是首诊负责制、急诊交接班制度和会诊制度落实，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提升急诊分诊能力，建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作。建立与医院功能任务相适应要点病种(创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中档)急诊服务流程与规范，保障患者取得连贯医疗服务。考核措施：(1)检验急诊质量全程监控与管理文件；定时抽查急诊急救5分钟内急救措施到位情况；(2)查看要点病种(创伤、急性心肌梗死、心、力衰竭、脑卒中档)急诊服务流程与规范文件建立情况，查看质控小组抽查情况统计。改善措施：按照要求急诊科设置为独立医疗区域，有专用出入通道，标志醒目，无障碍通道衔接通畅，设置了急诊导医，不断完善急救工作流程。加强关键制度落实，尤其是首诊负责制、急诊交接班和会诊制度落实，任何科室不得拒绝和推诿病人，跨科病人由首诊科室负责或协商处理，科质控小组定时检验执行情况。对于新来急危重病人，必须及时请上级医师查房，指导诊治，确保急危重病人急救成功率》80%。建立创伤、急性心肌梗死、心、力衰竭、脑卒中急诊服务流程与规范，确保急诊急救工作及时，确保完毕5分钟内急救措施到位、急诊留观时间＜72小时、院内急会诊到位时间＜10分钟各项质量指标急诊检验、放射、输血、药房、B超按照要求二十四小时接诊，会诊、留观、手术、住院、转诊等环节职责明确，落实规范。检验原则5：加强急诊留观患者管理，提升需要住院治疗急诊患者住院率，急诊留观时间平均不超出72小时。考核措施：质控小组定时抽查留观病历，对留观登记本定时进行抽查、统计，达成急诊留观时间平均不超出72小时原则，查看质控小组抽查情况统计。改善措施：严格按照原则做好留观病历病程统计，首次统计由首诊医师完毕，病志中必须统计生命体征及主要阳性体征，统计每二十四小时不少于2次,急、危、重症随时统计；二十四小时内要有上级医师查房意见；交接班、转科、转院等应有病程统计、有详细会诊统计和急诊留观医师执行统计;留观72小时应有病情小结；病人离开时应统计去向；每月组织死亡病例讨论。质控原则6:急诊急救医疗文书书写规范、及时、完整。考核措施：质控小组定时对急诊急救医疗文书书写是否规范、及时、完整进行抽查，并统计抽查情况。改善措施：经常性开展急诊急救医疗文书书写规范性、及时性、完整性主要性教育。要求首诊医师对患者要进行全方面检验，及时确诊，合理治疗，并按要求书写门(急)诊病历，做到不推不拖；对疑难重症应详细检验，并及时请上级医师会诊；遇有多处复合性创伤时，应由首诊医师和有关科室共同予以急救处理；危重患者首诊医师负责转送急诊科进行急救，情况危急者，首诊医师负责组织就地急救；凡应收治特殊急救病人，如收入科室确有困难，首诊医师应报告医务科或医疗总值班，该部门人员有权临时吩咐有关科室先行治疗，该科不得拒绝；首诊医师有事离岗时，应将所负责患者交予其他医师负责。及时进行充分、有效医患沟通，推行患者知情权、选择权，必要时签字。急诊门诊病人转归要统计到急诊病历上。急诊处方严格按照规范书写，姓名，性别，时间，科室，诊疗要写清楚，无漏项；每张处方不能多于5种药物(涉及液体)；处方上不能写化学符号和代码；诊疗处禁止写“取药”。质控原则7：落实医患沟通制度，进行医患沟通时，应该使用患者及其家眷易于接受方式和了解语言，应该保护尊重和维护患者知情同意权、隐私权、选择权等权利。考核措施与改善措施：加强急诊医护人员医患沟通制度学习和落实，提升沟通质量。“知情同意”决定要记入患者病历，注明日期，并要告知患者预期效果、潜在不适和风险等信息，有医患双方签字。在手术、麻醉、使用血制品、特殊检验、特殊治疗、特殊材料及其他高危治疗和操作前，应推行告知义务。要告知患者他们情况、治疗计划、治疗效果(潜在好处)和缺陷，恢复期可能产生问题和不治疗可能成果。重症医学科医疗质量安全管理与连续改善方案检验原则1：重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配置与其功能、任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工作需要。考核措施：查看人事资料和证书，查看落实ICU医护人员准入制度情况。改善措施：(1)加强重症监护病房能力建设，做到布局合理，床位设置和人力资源配置专业化、合理化。(2)重症监护设备每天有专人检验，做到定时检验、保养、维修并做好交接班统计，保障设备性能良好，处于应急状态；按照要求建立各类设备应急调配预案，以备应急使用；严格执行急救药物交接班制度每月召开质量管理与连续改善工作会议，对存在问题及时分析、总结、讲评、改善并备案。检验原则2：建立健全重症医学科质量管理制度，并组织实施。考核措施与改善措施：(1)进一步完善科室各项规章制度，(制度目录)组织医护人员学习并严格执行，构建质量保障体系。检验原则3:医务人员实施岗位准入管理，强化理论和技能培训，提升业务水平。考核措施与改善措施：完善重症医学科医师、护士准入制度(重症监护医师均经过高级心肺复苏训练及考核，有两年以上住院医师资格；护士均经过重症监护专业培训，并担任临床护理工作两年以上)。定时组织医护人员进行重症监护设备使用培训和考核及高级心肺复苏培训和考核，确保熟练掌握、正确使用，不断提升专职医护人员业务水平。检验原则4：严格执行患者入、出重症监护病房原则。考核措施：看原则、制度文件，查看运营病历，检验执行原则和制度情况。改善措施：制定重症病人入、出重症监护病房原则，按原则收治或转出病人。加强危重患者管理制度学习和落实。实施“危重程度评分”评价制度。进一步完善“危重程度评分”记载。检验原则5：加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及MRSA等特殊感染病人隔离。对呼吸机有关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实施监控。考核措施：查看重症监护病房感染控制制度、预防措施和应急预案。改善措施：严格执行《医院感染管理措施》，发挥临床感染监控小组作用，制定重症监护病房感染控制制度、措施和应急预案。严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范。组织医护人员定时参加医院举行医院感染知识和合理使用抗菌药物培训，严格按卫生部《抗菌药物临床使用原则》，执行医院抗菌药物合理使用管理制度和监控措施。MRSA消毒隔离措施和环节打印并上墙。对呼吸机有关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染制定预防控制措施，实施监控。检验原则6:加强运营病历监控与管理，落实关键制度和岗位职责，规范全程管理，严密观察、及时处理患者病情变化，提升危重患者急救成功率。考核措施：抽查运营病历，要点查看：按时完毕病历书写，突出对危重病人处理情况统计；推行告知义务，患者及其家眷有放弃复苏和治疗权利，并有统计。改善措施：加强关键制度和岗位职责学习，抓好落实，床旁交接班制，三级查房制，岗位责任制及病历书写规范。加强运营病历监控与管理，科室质控员推行职责，要点质控危重病人处理情况统计；推行告知义务，患者及其家眷有放弃复苏和治疗权利统计。定时举行疑难病例讨论、死亡病例讨论、急救专题讲座，提升危重患者急救成功率。感染性疾病科医疗质量安全管理与连续改善方案检验原则1：感染性疾病科建设符合要求，严格执行门诊患者预检分诊制度。考核措施与改善措施：感染性疾病科布局、设施和工作流程严格遵照卫生部《医院感染管理措施》要求，并取得卫生行政部门验收合格文件。严格执行门诊实施传染病与其他疾病分诊制度，并建立相应控制措施。(3)每月召开质量管理与连续改善工作会议，对存在问题及时分析、总结、讲评、改善并备案。检验原则2：严格执行《传染病防治法》及有关法律、法规、规章和规范。建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病传播和医源性感染。考核措施：查看有关法律、法规、规章和规范文件；突发医院感染事件应急预案；预防和控制传染病措施。改善措施：建立传染病防治工作组织体系，落实医院感染管理措施及突发医院感染事件应急预案。制定科室管理制度和人员职责。坚决落实《医院感染管理措施》和《传染病防治法》各项规章制度，制定传染病防治工作流程与规范。根据感染性疾病科特点制定无菌技术操作常规、消毒隔离工作制度和手卫生规范。定时抽查医护人员操作，查看无菌操作常规及消毒隔离制度执行情况。检验每一患者后用皮肤消毒剂进行手消毒。做到一诊一消毒。对空气用紫外线灯照射，每日二次，每次30min。检验可疑烈性传染病患者后，更换隔离衣和床单。用2023mg/L含氯消毒液浸泡被污染物品lh，可燃性直接密闭运送焚烧处理。患者呕吐物、排泄物，可用2023mg/L含氯消毒液浸泡消毒，放置2h后倒入下水道，被其污染物品原则上焚烧处理。便器、痰孟等用2023mg/L含氯消毒液浸泡2h。室内桌、椅、门把用2023mg/L含氯消毒液擦拭消毒，地面用2023mg/L含氯消毒液拖擦，每日1次。用过器械以2023mg/L含氯消毒液泡30min后清洗，凡不能浸泡消毒者，用2023mg/L含氯消毒液擦拭消毒。传染病一旦明确诊疗，立即转至专科医院。严格按照《医疗废弃物管理条例》要求，进行分类搜集，密闭运送，并做好医疗废物交接登记工作。凡留观察肠道烈性传染病患者走后要做好终未消毒处理。诊室用lg/m3过氧乙酸熏蒸消毒，布类和器械包好压力蒸气灭菌后清洗。(10)病历、化验单等用紫外线消毒后发出。检验原则3:有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照要求进行网络直报。考核措施与改善措施：加强《传染病疫情报告制度》和《指南》中“感染性疾病科医疗质量与安全管理和连续改善”学习，提升医疗质量与安全管理意识，确保感染性疾病科质量与安全。严格执行《传染病疫情报告制度》，科主任、护士长为科室疫情报告责任人，按照医院网络直报系统进行上报和登记，坚决杜绝疫情漏报情况，传染病报告率达成1%。检验原则4：定时对工作人员进行传染病防治知识和技能培训。考核措施：查看科室开展传染病防治知识和技能培训计划和考核统计。改善措施：定时组织学习和掌握《传染病防治法》及有关法律、法规、规章和规范。有效预防和控制传染病传播和医源性感染。(2)每季度对科室医护人员进行传染病防治知识、技能培训和考核，增强预防和控制传染病意识，提升应急能力。临床检验质量安全管理与连续改善方案检验原则1：落实落实《病原微生物试验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床试验室管理措施》等有关要求。临床试验室集中设置，统一管理，资源共享。试验室管理统一原则，统一质控，确保质量。考核措施与改善措施：加强对科室员工各项规章制度、要求、业务知识学习，并建立教育及培训档案，工作人员持证上岗。严格执行《江苏省医院检验科建设与管理规范(试行)》，建立生物安全管理制度，并实施统计。建立生物安全制度，并实施统计。加强污物、标本、放射用具处理及多种危险品管理，各项操作符合规范。按照上级要求，临床检验试验室集中设置。有完善规章制度及质量确保体系。新开展检验项目严格按照准入审批程序，严格执行卫生部《临床检验操作规程》。(11)科室质量与安全管理小组每两周检验一次，做好统计，总结分析形成文字并向科主任报告；科主任将检验成果反馈至有关试验室，并限期改善；有关试验室制定改善计划及方案，上报科室质量与安全管理小组同意，并负责监督其进展，并在后来检验报告中随时体现，直至改善到位。检验原则2：临床试验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。考核措施与改善措施：试验室布局合理，清洁区、半污染、污染区划分明确。工作流程安全合理，符合医院感染控制要求。不断完善工作室通风设施，做好观察统计，保障温湿度符合工作要求。有关试验室配置二级以上生物安全柜。不断完善各工作室非手触式洗手装置，配置个人防护用具、消毒用具及设备。严格按照要求做好空气、工作台和地面消毒工作并统计。静脉采血严格执行一人一针一巾一带，质控小组不定时抽查执行情况。检验原则3:开展检验项目符合卫生行政部门公布目录，不开展淘汰和未经同意项目。特殊试验室取得审批许可。考核措施与改善措施：严格遵守检验项目准入制度，确保全部检验项目是经国家同意准入，日常检验项目齐全，满足临床需要。(2)在取得验收和准入程序下开展HIV、PCR等特殊检验试验室工作。开展新项目要有审批程序和统计。检验原则4：临床检验项目满足临床需要，并能提供二十四小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度。考核措施与改善措施：保障日常需要检验项目齐全，并符合国家同意准入政策。遵守新项目审批程序，不断开展新检验项目，满足临床需要并提供二十四小时急诊检验服务。微生物试验室提供抗菌药物药敏种类与药剂科提供临床常用抗菌药物种类(用量前20名)相相应比率不低于50%。定时向临床提供抗菌药物使用信息。加强管理，检验项目外送时要有质量确保和管理要求。强化“三基”训练，开展岗位练兵，每季度安排一次业务培训并考试，不断提升检验人员业务水平。完毕急症检验成果报告时间临检不超出30分钟，生化不超出60分钟服务质量指标。进一步完善危急值报告制度，加强与临床科室沟通，使危急值报告制度发挥很好作用。检验原则5：落实全方面质量管理与改善制度，按照要求开展室内质控、参加室间质评。对床旁检验项目按要求进行严格比对和质量控制。考核措施与改善措施：按照要求参加室内质控，参加室间质评。各试验室有失控统计和失控处理程序。必须有省临检中心室间质评合格证明，临床化学室、血液学室、免疫室、细菌室时间质评PT评分不少于80分。进一步完善对床旁检验项目比对和质量控制制度、方案、统计。杜绝没有质控临床检验项目或科研项目，不得以创收为目，不得向临床出具检验报告。检验原则6:检验报告及时、精确、规范，严格审核制度。考核措施与改善措施：加强工作人员基本知识和基本技能培训，熟练掌握检验仪器设备操作规程，保障试验室全部检验项目报告时间符合要求要求。严格遵守报告审核制度，报告单安排专人、专门途径发放。检验原则7:遵守检验项目和检测仪器操作规程，定时校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格设备与试剂。不使用未经同意设备与试剂。考核措施与改善措施：定时组织工作人员学习检验项目和检测仪器操作规程并严格遵守，并做到随时更新。仪器校准、保养要严格按照操作规程做好定时保养、定时校准、定时检验并做好统计。严格执行仪器、试剂实施准入制度，未经同意不得使用。落实强检报废制度，随时淘汰不合格设备与试剂并做好统计。检验原则8:患者、医师与护理人员对检验部门服务满意。考核措施：查看培训计划及统计，查看科室满意度档案。改善措施：建立搜集意见渠道，建立科室满意度调查档案，对投诉有调查成果、有反馈、有考核整改措施。建立客户满意度调查制度，各试验室要求不得低于90%。强化“三基”训练，开展岗位练兵，每季度安排一次业务培训并考试。不断提升临床检验人员业务水平。加强工作人员服务意识培训，定时组织学习，不断提升窗人员服务水平，使患者、医师与护理人员对药事部门服务满意度不断提升。每月召开质量与安全管理和连续改善工作会议，对存在问题及时分析、总结、讲评、改善并备案。每季度召开一次与临床科室联席工作会议，征求意见，研究整改措施。病理科质量安全管理与连续改善方案检验原则1：病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员构造合理，管理规范，满足临床工作需要。考核措施与措施措施：依法执业，设备人员准入，各类证书完备。加强梯队建设，增进人员构造合理化。(2)进一步完善病理科布局及用房，设施、设备及技术项目符合要求，满足临床诊疗、科研及教学工作需要。健全各项规章制度、工作职责、工作流程，并落实执行情况，对发觉问题进行分析、总结，及时改善，从制度建设上不断补充、完善。加强科室新业务新技术、法律、法规学习，有培训计划和统计，建立员工培训档案。检验原则2：建立并执行病理质量管理制度，定时开展质量评价和改善工作，严格执行标本核对制度。考核措施与改善措施：严格执行标本核对制度，两人同步对标本与送检内容是否相符；病史、试验室检验、手术所见等是否填写详实进行核对，病房手术室标本由手术室护理人员送病理科，然后验收同步签字。严格执行标本、切片核对交接制度，交接环节由诊疗医师和病理技师同步核对、签收，并填写“病理科日常工作交接统计”。严格执行标本保存及销毁制度，制定工作流程。加强病理报告发送制度落实，仔细做好签收工作。(5)加强病理成果登记制度落实，做好各项信息核对和精确编写病理号工作。严格执行冰冻迅速预约和报告制度。临床医师要提前一天预约，详细填写；病理医师与病人或家眷沟通，共同签订检验同意书；检验成果由病人家眷签收送手术室。科室质控人员定时对各项制度执行情况进行自查并统计。每月召开质量安全管理和连续改善工作会议，对存在问题及时分析、总结、讲评、改善并备案。检验原则3：病理报告及时、精确、规范，严格审核制度。考核措施：定时抽查常规制片、冷冻切片制作、术中冰冻病历送检成果出具、一般病理检验报告时间。查看高级诊疗医师审核诊疗、会诊统计。改善措施：严格工作流程，明确职责任务，司职到位，确保常规及疑难诊疗报告质量。对疑难病例做好特殊检验统计、会诊统计等。严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。加强与上级医院病理专业技术交流，经常性开展疑难病理上级医院会诊业务，提升医院病理诊疗能力。加强青年技师“三基”训练，开展岗位练兵，每月安排一次业务培训并考试，不断提升工作人员诊疗技术水平。(4)科室质控人员每日检验标本、切片核对交接纪录和报告审核执行情况；每七天总结切片质量，与负责医师及时沟通；每七天由科主任检验疑难病理例统计及报告发送统计和病理高级诊疗医师按规程审核诊疗精确及规范情况，保障病理报告及时、精确、规范。完毕术中冰冻病理自送检到出具成果时间＜40分钟质量指标……检验原则4：提升冰冻切片与石蜡切片诊疗符合率。病理切片、蜡块保存符合要求。考核措施与改善措施：不断提升标本取材和标本切片质量，每月由科室质控员统计冰冻切片与石蜡切片诊疗符合率，科主任检验诊疗符合率，分析差错原因，及时改善，并上报医院质控办，确保冰冻切片与石蜡切片诊疗符合率＞95%质量指标。安排专人负责保管病理切片、蜡块并定时察看，落实查询借阅制度。标本、腊块封存时间达标。确保冰冻、石蜡切片优良率＞85%质量指标。检验原则5：环境保护及人员防护符合要求。考核措施与改善措施：遵照程序进行标本搜集、拟定、处理、安全转送及销毁。标本处理符合院内感染。安顿空调等排风设施、消毒设备，污水处理系统，确保良好工作环境与安全。严格遵守病理科消毒隔离制度，工作人员戴罩、帽子、手套。污染区每日按照要求进行消毒，传染性标本更应注意消毒，定时检验标本执行情况和特殊标本保存情况，以防污染环境。检验原则6:患者、医师与护理人员对病理部门服务满意。考核措施：配合客户服务部，定时、随机对门诊、病房手术病人和手术科室医护人员发放病理质量及服务满意度调查表，并反馈给病理科。改善措施：(1)科主任定时从客服部反馈中查找问题原因，提出处理方案并实施。定时召开与临床科室联席工作会议，对存在问题进行协商并提出处理方案并实施。医学影像科质量安全管理与连续改善检验原则1：落实落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理要求》等有关法律、法规和规章，依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等。考核措施与改善措施：加强对科室工作人员各项规章制度、法律法规、业务知识学习，建立员工培训及教育档案。人员资质符合岗位要求，工作人员持证上岗。每月召开质量与安全管理和连续改善工作会议，对存在问题及时分析、总结、讲评、改善并备案。检验原则2：专业设置、人员配置及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供二十四小时急诊检验服务。考核措施：检验专业设置、设施服务情况以及常规、急诊医学影像专业服务清单。改善措施：加强医学影像科能力建设，做到专业设置、人员配置及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床工作需要。具有提供二十四小时急诊检验服务能力，满足临床急诊需求。检验原则3:执行技术操作规范，实施质量控制，开展临床随访，定时进行质量评价。考核措施：查看科室规章制度、岗位职责，质量控制原则文件；质量控制统计；随访统计；医护人员学习、培训和考核档案。改善措施：科室有质量管理组织，有质量管理原则，有图像资料保存使用流程与制度，有质量失控处理改善措施。加强专业人员对技术操作规范学习，建立员工教育和培训档案，定时考核，做到熟练掌握，正确使用。执行技术操作规范，实施科学质量控制原则，开展临床随访，定时进行质量评价。如：常规X线、CT、MR与手术病理诊疗对照分析。每天科主任直接主持CT、MR、常规X线诊疗统一读片。检验原则4：确保医学影像资料质量，报告及时、精确、规范，严格审核制度。考核措施与改善措施：坚持集体阅片制度，对特殊阳性发觉与阴性有上级医师复核、改正报告及签字制度；对错误诊疗报告，有上级医师改正重新报告及签字制度。定时组织影像专业人员业务技能培训和考核。确保医学影像资料质量。完毕CT检验阳性率、MRI检验阳性率、DSA检验阳性率、大型X光机检验阳性率均＞70%质量指标。科室质控小组定时对诊疗报告单书写是否符合规范，表述是否清楚，出具是否及时进行自查自纠并备案，确保检验项目自检验完毕后急诊报告时间＜45分钟，平诊＜12小时服务质量指标。检验原则5：环境保护、操作人员与患者个人防护达成原则要求。考核措施与改善措施：健全卫生、环境保护部门对环境与设备年度监测报告备案。环境防护要达成原则，有明显科室导医、射线有害标识。加强影像专业人员防护意识教育和培训，高度注意射线防护及患者安全。严格进行定时健康检验，个人防护要达标。检验原则6:患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意。考核措施：查看科室满意度档案。改善措施：建立搜集意见渠道，建立科室满意度调查档案，对投诉有调查成果、有反馈、有考核整改措施。加强医学影像专业人员服务意识教育，定时组织学习，不断提升窗人员服务水平，使患者、医师与护理人员对部门服务满意度不断提升。每六个月召开一次与临床科室联席工作会议，对存在问题及时分析、总结、讲评、改善并备案。(十)药剂科质量安全管理与连续改善方案检验原则1：落实落实《药物管理法》、《医疗机构药事管理暂行要求》、《处方管理措施》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药物临床应用指导原则》和《精神药物临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。考核措施与改善措施：成立科室质量与安全管理小组，制定药事管理工作制度，严格执行药物招标采购要求，新药临床使用严格执行申请和审批制度；落实岗位操作规程。仔细组织药学人员学习有关法律、法规和规范。定时进行《麻醉药物和精神药物管理条例》、《处方管理措施》和《抗菌药物临床应用指导原则》等有关法律、法规知识掌握情况考核。不断完善调剂、药库、制剂、药检及特殊药物管理等主要岗位原则作业程序(SOP),要求内容规范、可操作性强。药学部(科)主任具有药学专业或药学管理专业本科以上学历并具有本专业高级技术职务任职资格。每月召开质量与安全管理和连续改善工作会议，对存在问题及时分析、总结、讲评、改善并备案。检验原则2：药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效药学服务。考核措施：抽查至少2家经销企业资质和2种药物；现场问询门诊患者；查看1张处方。改善措施：门诊药房实施大窗或柜台式发药，有文明服务规范及公约，有合理用药宣传教育设施，有为特殊(如伤、残)病人服务措施。(2)门诊设有药物征询窗或征询台，有药师为门诊患者提供征询服务并统计合理用药方面征询。加强征询药师素质，不断提升用药征询服务水平。调剂药物时严格执行“四查十对”制度，发出药物应注明患者姓名、并交待使用方法、用量、注意事项，门诊处方有审核、调配、核对、发药人签字。处方合格率＞95%O不断完善药物召回制度，健全规范。做好周密安排，保障药房二十四小时服务。进一步完善岗位操作规程，制定原则调配操作规程，并悬挂于工作室醒目位置。检验原则3:建立突发事件药物供给与药事管理机制。考核措施：查药物目录、自制制剂目录及相应许可证；查看应急预案。改善措施：建立并落实突发事件药物供给应急预案，按照要求进行有关药物贮备。医院有“常用药物目录”和“自制制剂目录”，确保药物供给。检验原则4：建立“以病人为中心”药学管理工作模式，开展以合理用药为关键临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核措施并连续改善。考核措施：查看临床合理用药三项监控公告制度及执行情况；查看控制措施(制度、考核原则等)；查看医院药物采购、消耗信息；监测统计。改善措施：制定控制措施(制度，考核原则等)，药学专业技术人员参加合理用药指导、监督、评价。进一步加强抗菌药物使用管理，经过新HIS系统，规范分级使用、分级管理制度和抗菌药物使用不合理前5位医师公告制度。每月公告医院抗生素用量前10位药物，并有干预措施和统计。加强抗菌药物临床应用监测，帮助做好细菌耐药监测，提供用药目录，针对成果采用应对措施等。进一步加强抗感染临床药师在开展耐药菌株监测中作用，完善工作流程。进一步加强围手术期抗菌药物合理应用干预，制定干估计划、干预措施。配合医院质管部门，严格控制药费百分比，药物百分比控制符合上级卫生部门要求要求＜48%。检验原则5：建立临床药师制，开展临床药学工作。健全临床用药监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件监测和报告、抗菌药物临床应用监测，帮助做好细菌耐药监测。提供合理用药征询服务，主动推广个体化给药方案。考核措施：查看临床药师工作流程和工作统计，涉及查房统计、药历和会诊统计；查看ADR监测制度、监测统计及年度汇总表；查看文件及实施统计。改善措施：（1）建立并落实临床药师工作制度，加大临床药师培养力度，配置专职临床药师3~5名，争取涵盖全部内科专业。临床药师参加处方审核、临床查房、会诊与急救、病例讨论工作并做好统计。（2）进一步完善临床药师工作流程，加大临床合理用药干预措施，配合开展耐药菌株监测工作及应对措施。（3）根据《药物不良反应报告和监测管理措施》成立ADR监测小组，制定并落实药物不良反应监测和报告制度、调剂差错管理程序，发生用药差错应按要求程序和时间报告。（4）定时编印临床药物信息（纸质或网络媒介等形式，每年6期），简介新药及有关药物不良反应，反馈临床用药问题。进一步增长临床药学通讯信息量和可读性。（5）临床药师提供合理用药征询，主动推广个体化用药并做好统计。（6）定时组织医护人员用药安全意识培训，做好宣传，使医护人员及时、精确报送不良反应，不断提升不良反应报表填写质量。检验原则6：加强处方管理，落实处方点评制度，提升处方质量，保障合理用药。考核措施：查看制度及点评统计。改善措施：(1)要求处方书写规范，使用药物通用名称；注明临床诊疗并与用药相符；医师签字与留样相符；药师署名不缺项；处方用药合理，无超常规、超剂量和不合理用药，无配伍禁忌。根据《处方管理措施》要求，每月随机进行一天门诊处方点评，对处方中存在较集中问题写出书面总结，上报医务科，由医务科督促整改，保障处方合格率＞95%质量指标完毕。根据卫生部要求每月抽查25%医生，50张/人处方，要点评价抗菌药物、注射剂正确使用。检验原则7:加强特殊药物管理，涉及毒性药物、麻醉药物、精神药物、放射药物购置、使用与安全保管。考核措施：现场查看特殊药物管理与使用情况。改善措施：按国家有关要求对特殊管理药物进行管理、贮存与使用，有严格使用规范与程序，有安全确保措施。成立特殊药物管理小组，每月定时检验药库、调剂室、手术室等部门对特殊药物管理情况。严格执行特殊药物进货、验收、入库、贮存、使用登记制度，定时考核药剂人员特殊药物管理常识，配合医疗管理部门做好医院麻、精药物培训考核工作。检验原则8:不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药物，不生产、销售、使用未经同意制剂。考核措施与改善措施：(1)依法执业，禁止非药学专业技术人员从事药学工作，保障患者用药安全。严格执行药物进货、验收、入库、贮存制度，药物分别储存、分类定位，整齐寄存。对过期、变质、失效药物及时处理，药物报损率符合要求；药库中药饮片标识清楚。加强药事工作人员质量与安全意识教育，质控小组定时开展质量与安全监控，杜绝使用未经同意制剂现象。检验原则9：患者、医师与护理人员对药学部门服务满意。考核措施：查看科室满意度档案。改善措施：建立搜集意见渠道，建立科室满意度调查档案，对投诉有调查成果、有反馈、有考核整改措施。强化“三基”训练，开展岗位练兵，每季度安排一次业务培训并考试。不断提升药事人员业务水平。加强药事人员服务意识教育，定时组织学习，不断提升窗人员服务水平，使患者、医师与护理人员对药事部门服务满意度不断提升。(4)每月召开质量管理与连续改善工作会议，对存在问题及时分析、总结、讲评、改善并备案。每季度召开一次与临床科室联席工作会议，征求意见，研究整改措施。(十一)输血质量安全管理与连续改善方案检验原则一：落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理措施(试行)》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。考核措施：查看委员会，职责；实施细则、考核措施；文件及资料；教育和培训统计。改善措施：(1)医院成立输血管理委员会，负责临床输血技术指导和监督管理；指导临床血液、血液成份和血液制品合理使用；协调处理临床输血工作重大问题。(2)定时组织员工学习《献血法》和《医疗机构临床用血管理措施(试行)》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范并落实落实。加强输血科工作人员业务学习，不断提升业务能力。制定临床用血管理制度，信息反馈等制度。制定《临床输血管理实施细则》、《临床科室成份输血考核措施》等要求并执行和落实。每年组织医院医护人员进行临床输血知识培训考核，使医护人员掌握输血基本知识。每月召开质量与安全管理和连续改善工作会议，对存在问题及时分析、总结、讲评、改善并备案。检验原则2：设置血库，具有为临床提供二十四小时配血、供血服务能力，满足临床需要，无非法自采供血。考核措施：实地查看血库设施、设备、人员资质及有关制度，抽查工作人员掌握工作制度与操作规程情况及备案。改善措施：加强血库能力建设，做到布局合理，仪器和人员资质符合要求，确保临床工作需要。与指定供血单位签订供血协议，输血科贮血基数要达成3天急症用血量，具有二十四小时为临床提供输血服务能力。严把质量关，血库血液起源完全符合要求要求，杜绝非法采供血现象发生。按照卫生部《采供血机构和血液管理措施》，禁止非正常途径多种血液制品进入输血科和临床科室贮存、解冻、配血、发放和使用。检验原则3:建立输血质量全程监控，严格掌握输血适应症，科学、合理用血。考核措施：质管办定时抽查输血病例，输血科室备案。改善措施：不断充实、改善、完善临床用血管理制度，并在工作中落实落实。进一步完善输血质量全程监控，确保输血安全。加强血液入库、核对、交叉配血和出库技术操作规范和登记制度，严格执行输血技术操作规程，确保输血质量与安全。加强输血适应症宣传，使医护人员熟练掌握输血适应症，完毕全血和成份输血适应症合格率＞90%,成份输血百分比＞90%质量指标。血库每月对临床用血情况统计考核，指导临床科学、合理、安全用血杜绝不合理用血，对临床用血存在问题及时反馈意见或通报。检验原则4：制定、实施控制输血感染方案，严格执行输血技术操作规范。考核措施：查看控制输血感染方案及实施情况；工作人员输血技术操作规范掌握情况。改善措施：制定并实施控制输血感染方案。严格执行报废血液处理要求。贮血冰箱每七天消毒一次(75%酒精)，并进行细菌学监测，做好有关统计。输血器材符合国标，“三证”齐全；杜绝不合格医疗用具购入和使用。输血完毕后血袋按要求回收输血科，保存二十四小时后销毁，做好一次性器材销毁统计。检验原则5：落实临床用血申请、登记制度，推行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病登记、报告和调查处理制度。考核措施：查看多种制度文件及执行统计。改善措施：输血前，做好临床输血申请单所查检验项目是否齐全核对工作。严格执行输血技术操作规程，输血申请单由主治医师核准签字后连同受血者血样与预定输血日期前送交输血科，双方核对后登记备案，受血者血样多种信息要齐全。（3）血库工作人员从接受标本、交叉配血、发放血液要严格按临床输血技术规范严格操作，不得有误。（4）病人输血前经治医师应向患者或其家眷告知同意，在《输血治疗同意书》上签字并存入病历。（5）急诊用血或患者及家眷不能签字者时，应报医院职能部门同意，备案并记入病历，用血量超出2023毫升需报请医院职能部门同意。（6）加强输血科工作人员医院感染知识教育，做好输血反应及输血感染疾病登记、报告和调查处理。（十二）医院感染质量安全管理与连续改方案检验原则1.根据国家有关法律、法规，按照《医院感染管理措施》要求，制定并落实医院感染管理各项规章制度。考核措施：查阅文件及资料，现场查看。改善措施：根据《医院感染管理措施》及连续性发展改善措施，结合医院感染实际工作需要，不断修订、补充、完善有关制度。检验原则2.根据《医院感染管理措施》要求和医院功能任务，建立完善医院感染管理组织体系。考核措施：查阅文件及资料，现场考核、检验感染知识知晓度。改善措施：健全医院感染管理三级网络组织：医院感染管理委员会、医院感染管理办公室、临床监控小组。专职人员分工明确，各负其责，持证上岗。兼职人员责任到位，须达培训要求。新上岗人员、进修生、实习生培训后上岗，医务人员培训按专业、层次进行院内、外医院感染专题培训。检验原则3.医院感染管理部门实施目管理责任制，职责明确。考核措施：查阅文件及资料，现场检验考核。改善措施：医院感染管理三级组织及有关人员明确各级管理责任，有切实可行感染管理控制措施，制定医院感染突发事件应急预案，要点控制科室、岗位有相应预案、措施，全员注重，多方合作。检验原则4.医院建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制要求。考核措施：现场查看布局、设施、工作流程。改善措施：根据预防医学和卫生学要求，对本院建筑设计要点科室建设基本原则、基本设施和工作流程进行审查，针对目前布局存在以往遗留有待改善问题，将卫生学布局列入今后医院感染控制议题，医院在今后基建、改建项目中，参照医疗卫生设计人员及感染管理部门意见，争取三区划分合理。检验原则5.落实医院感染病例监测、消毒灭菌监测、必要环境卫生学监测和医院感染报告制度。考核措施：查阅原始资料、年度检测登记本、灭菌登记资料。改善措施：定时开展医院感染各项监测，完毕医院感染突发事件调查报告。逐渐由全方面综合性监测进展到现患率监测、前瞻性目性监测（手术切、新生儿、ICU）。开展消毒灭菌环境微生物监测，每月将报告网上反馈。与临床相结合，将疾病及部位感染情况控制在如下原则：医院感染现患率＜10%；医院感染现患实查＞90%,力求＞96%;清洁手术切甲级愈合率＞97%;清洁手术切感染率＜1.5%。由临床各专业小组配合，完毕现患率、现患实查率，加强临床上报制度，进一步探讨环境微生物监测，提议有明确要求后，进行专题培训。检验原则6.加强对医院感染控制要点部门管理，涉及感染性疾病科、腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供给室等。考核措施：查看要点部门感染控制措施、管理资料。改善措施：院科高度注重，加大管理力度，进一步一线检验、指导。制定自查，感染办定时考核，不定时抽查，特殊情况及时检验督促方式，及时反馈、完善，注重效果。在医院感染专栏进行宣传教育，加大知晓程度。检验原则7.加强对医院感染控制要点项目管理，涉及呼吸机有关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析有关感染等。考核措施：所在科室现场检验、考核。改善措施：加大要点项目专题培训，请有关教授专门指导。制定有关规程及报告制度，进一步有关科室检验、考核、指导、落实，对存在问题及时搜集、规范，及时处理。检验原则8.医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。考核措施：现场检验、考核。改善措施：督促医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范，充分认识其是降低医院现患率、防止散发、杜绝暴发最基础工作。采用要点科室、疾病及微生物监测相结合措施督促落实制度。处理注重程度不够、洗手依从性差问题。有些科室洗手设施有待改善。检验原则9.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具有关证明进行审核，按要求能够反复使用医疗器械，实施严格清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测。考核措施：实地检验考核。改善措施：院反复使用医疗器械，严格按照《消毒技术规范》、《消毒管理措施》进行。根据不同器械选择有效消毒灭菌措施。清洗灭菌流程合理，基本达成灭菌率1%。加大清洗、消毒、灭菌工作流程培训，尤其是新从业人员。及时补充医务人员对消毒剂选用原则和配制措施有关知识不足。药学部、感染办加强宣传力度（灭菌资料由手术室、供给室、感染办提供）。检验原则10.开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。帮助抗菌药物临床应用监测与管理。考核措施：查文件资料、原始资料，看病历，考核医务人员。改善措施：健全抗菌药物合理使管理制度及监控措施。加大医务人员抗菌药物临床合理应用培训，成立教授指导小组，强化临床药学工作。开展耐药菌株监测及MRSA监测工作，高度注重MRSA监测，进一步ICU、神经内、新生儿（外源性感染）等有关科室，危险区域常规监测，检测成果定时向临床公布，并采用有效预防措施。及时精确为临床提供药敏试验成果，增进抗菌药物合理应用。经过正试运营卫生部医院感染监控基地提供3.0版系统，进行整顿，定时分析、反馈。检验原则11.加强卫生安全防护工作，保障职员安全。考核措施：现场检验，测试，问卷调查。改善措施：完善医务人员职业暴露防护制度，进一步加强医务人员手卫生规范。适时进行宣传教育、检验，反馈，帮助处理存在问题。根据特殊部门防护要求配置防护用具。在院领导统一安排下做好卫生安全防护工作，保障职员安全。（十三）质控办（病案）连续改善方案医疗质量是医院生命，强化质量管理、保障医疗安全、维护人民群众健康权益已成为医院管理要点。医疗质量连续改善将按照卫生部《医院管理评价指南》、卫生部《二级综合医院评审原则实施细则》（2023版）质量管理内容要求并根据我院实际情况进行落实。一、组织机构建立院科二级质量管理网络，医院建立质量控制办公室，质控办在分管院长领导下负责全院医疗质量督导、检验、控制、分析、评价工作,各科室成立以科主任为组长质量控制小组及兼职质控员。二、教育培训制定并实施对全院职员质量和安全教育培训及对医护人员进行病历书写规范知识培训计划，对全院各级人员进行经常性、系统性质量管理教育和培训，树立“质量第一”思想，强化全员质量意识。做好培训统计。三、建立要点部门及主要岗位监管制度，对医疗质量要点部门、主要岗位、关键环节和时间段进行监管。（一）事故高发要点科室：ICU、手术室、急症室、产房、产科、新生儿室、输血科、麻醉科等。（二）医院感染要点科室：血液净化病房、呼吸科、神内科、内窥镜使用科室、介入科等。（三）关键环节：ICU病人转科、手术病人交接核对、手术按时开台、病理标本处理流程、新生儿急救室交叉感染等。（四）事故易发时间段：周末、节日、中午、夜班等。检验内容和时间：按照专业不同特点，定时和不定时检验，严格按照规章制度、操作规范评价打分。利用鼓励和约束机制手段，把质量控制工作要点放在提升质量管理效果和改善上。四、以病历书写为着力点，督促、检验医疗关键制度落实病历质量反应着医院医疗质量、学术水平及管理水平；是落实15项医疗关键制度集中体现、同步也是考核临床医师实际工作能力客观检验原则之一。（一）每月对出院病历，按专科随机抽10份进行质量检验，检验内容涉及病历书写质量、护理文书质量、多种检验申请单、检验单、报告单填写、合理用药。按《吴中人民医院病历检验原则和病例示范》一书考核，与绩效挂钩，奖优罚劣。（二）针对关键制度落实，每月单项检验一定数量病历。尤其是围手术期医疗文书书写质量和手术分级制度执行。五、增进病种管理“三合理”指导临床科室按照医院提出质量工作目开展单病种费用控制、临床途径，引导医务人员合理用药、合理检验、合理收费，规范医疗行为、降低医疗成本、保障医疗安全。六、加强风险管理，落实不良事件报告制度及处理流程目前我院已建立不良事件报告制度有：药物/器械不良反应、护理不良事件、试验室危机值报告制度。但报告范围、时限、级别不清楚、处理流程及责任不明确。为愈加好落实中国医院协会《2023年患者安全目》，督促医疗、护理、药学、物流中心、临床试验中心建立健全不良事件报告制度及处理流程。并对制度落实进行检验，要点查看上报项目及例数和问题处理成果。把质量控制工作放在预防为主上。六、固化、优化医疗服务流程优质医疗服务成果起源于医疗服务流程中各个环节优良质量。在推动服务质量改善过程中，指导科室建立、固化、优化医疗服务流程：如重症病人家眷探视流程、手术病人接送流程、输液流程、新生儿喂养、转科流程、急救流程等。使服务效率提升、责任落实、病人就医愈加以便、安全。七、设定医院要点监控指标，定时对医院运营质量监控检验分别从工作效率指标、医疗指标、质量指标、管理指标中设定要点监控指标，如：疾病顺位、病床使用率、住院病人死亡率、手术台次、单病种管理指标、人均医疗费用(门诊、病房)、医院费用率等，随时监控指标变化，对变化做出评价，为院领导决策提供参照。(十四)介入诊疗质量安全管理与连续改善方案检验原则1:严格执行《心、血管疾病介入诊疗技术管理规范》，依法取得相应资质。考核措施与改善措施：加强医护人员对《心、血管疾病介入诊疗技术管理规范》和《指南》中“介入诊疗质量管理与连续改善”要求学习，提升医疗质量与安全管理意识，严格执行《心、血管疾病介入诊疗技术管理规范》，确保介入治疗质量与安全。在取得有关资质下开展介入治疗工作。每月召开质量与安全管理和连续改善工作会议，对存在问题及时分析、总结、讲评、改善并备案检验原则2：专业设置、人员配置及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供二十四小时诊疗服务。考核措施与改善措施：加强介入科能力建设，医护人员上岗前必须经过专业培训，做到专业设置、人员配置及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床工作需要。(2)介入工作室技术人员需经过DSA专业技术培训，熟悉造影专业知识，熟练掌握X线机、电视录像机操作，做到专人负责机器维护和保养。制定急诊冠脉介入手术管理措施。每月固定一组手术人员，拟定告知顺序流程、值班原则、联络，建立了绿色通道，具有二十四小时诊疗服务。检验原则3:严格执行技术操作规范，实施科学质量控制原则，开展临床随访，定时进行质量评价。考核措施：查看医护人员学习、培训、考核档案；质量控制原则及质量控制统计；随访统计。改善措施：进一步完善介入治疗管理制度，建立健全各项围手术期诊疗制度和流程并严格执行。加强医护人员对技术操作规范学习和培训，建立员工教育和培训档案，定时考核，熟练掌握，正确使用。进一步完善介入科质量控制原则，定时组织学习，仔细掌握并严格执行，从源头控制质量隐患。进入介入中心人员须按照要求更换鞋、衣裤、罩、帽子，外出时更换外出用鞋，穿好罩衣，检验完毕，铅衣、衣裤、罩、帽子、鞋放于指定位置。手术间每日湿式打扫两次，每日紫外线等照射半小时〜1小时，术后清洁后应照射半小时。每七天彻底打扫一次，药物熏蒸一次。每月做空气、医护人员手、治疗室台面培养，如菌落数超出原则，应重新清洁消毒，直至培养合格。每天检验无菌物否过期，无菌物品与污染物品应严格分开，并有明显标志。建立临床随访制度，并做好详细统计。检验原则4：因病施治，合理治疗，严格掌握介入诊疗技术适应症考核措施：质控办定时抽查介入治疗病历，检验因病施治，合理治疗情况。改善措施：严格遵照《冠状动脉介入治疗指南》要求，在适应症和禁忌症讨论中要尊重患者本人意愿和选择，仔细执行各类疾病介入治疗指南。对须做介入治疗患者实施术前三级医师讨论制度，严格把握指证，做到因病施治，合理治疗。充分尊重患者知情权，仔细进行术前谈话，讲明介入手术必要性、预期达成目，手术风险及术后注意事项和所需费用。检验原则5：建立介入诊疗器材登记制度，确保器材起源可追溯。不违规反复使用一次性介入诊疗器材。考核措施与改善措施：建立介入诊疗器材登记制度并严格执行。加强医院感染常识教育，氧气管、吸痰管等一人一用一管。不违规反复使用一次性介入诊疗器材。检验原则6:环境保护与个人防护达成原则。考核措施：实地查看环境和个人防护情况。改善措施：健全卫生、环境保护部门对环境与设备年度监测报告备案。环境防护要达成原则，有明显科室导医、射线有害标识。术中保持室内清洁，污物及时处理，预防污染环境。加强影像专业人员放射安全防护意识教育和培训，高度关注放射线防护及患者安全，定时健康检验，使个人防护达成原则。(十五)血液净化质量与安全管理与连续改善方案一、质量管理原则中心根据医疗原则、卫生主管部门要求、医院规章和本身情况，制定规范质量管理体系。血液净化质量管理根据有：《医院管理评价指南(2023版)》，卫生部颁发；《血液透析中心、(室)应急预案及透析质量管理规范》(2023年12月)，《江苏省省血液透析质量管理规范》《医院感染管理措施》，卫生部颁发，2023年；《医院消毒卫生原则》(GB15982—2023)，国家技术监督局颁发;我院公布有关血液净化有关文件；我院血液净化中心，质量管理体系文件。质量检验方案检验原则1：专业设置、人员配置及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理。改善措施：参照《血液透析中心(室)应急预案及透析质量管理规范》要求。配置血液净化中心医生、护士、技师；配置透析治疗间、治疗室、水处理间、工作人员及病人更衣室、接诊区、医务人员办公室、污染室等。检验原则2：有质量管理制度落实措施保障安全。改善措施：中心根据根据医疗原则、卫生主管部门要求、医院规章和本身情况，制定规范质量管理体系。涉及：血液透析中心消毒隔离制度医院感染检测以及传染性疾病上报制度透析室消毒细则血液透析中心(室)应急预案医疗废物管理制度医疗垃圾管理制度肾脏病诊治指南医院感染控制文件医疗质量规范血液净化护理质量规范维修工作制度医疗设备操作规程(13)反复使用用具合格使用原则上述制度有明确责任人、统计资料、考核方式。检验原则3:严格执行医院感染管理制度与程序，有完整监测统计与应急管理预案。改善措施：中心在医院感染方面接受医院医院感染办公室管理和监督，制定专门制度，填写质量统计。中心有完整应急管理预案。临床工作中出现问题，例如透析中寒战高热、超滤异常、电导度异常、患者不适等情况，分析原因，由医疗、护理、和设备工程师进行改善检验原则4：血液透析机与水处理设备符合要求。改善措施：中心配置专职设备工程师，负责确保血液透析机与水处理设备处于正常工作状态。中心制定“维修工作制度”，对设备维护、检验有明确要求。检验原则5：透析液配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。改善措施：(1)透析液配制符合要求：透析液粉剂购自正规企业，由专职人员在配液室配置，每次检测比重、离子和电导度；(2)透析用水化学污染物检测：由工程师定时送检；透析液细菌检测：每月一次，由护士进行采样送检。透析液内毒素检测：由工程师定时送检。质量控制小组根据上述要求进行检验，根据本身质量检验和外部质量检验成果，由有关责任部门对不能达标成果寻找原因，进行改善。(十六)新生儿科质量安全管理与连续改善方案检验原则1：专业设置、人员配置及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理；考核措施改善措施：加强新生儿病房能力建设，按照新生儿