腹腔镜下异位妊娠治疗

异位妊娠指受精卵着床于正常子宫体腔以外的任何部位，其中以输卵管妊娠最为常见，占95%以上。其他有卵巢妊娠、腹腔妊娠、残角子宫妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠甚至阴道妊娠者，均较少见。第一页，共41页。美国异位妊娠比率增加的原因

1.性行为导致的输卵管感染和损伤的普遍增加2.一些异位妊娠较诊断提早，否则将自然吸收3.避孕措施失败发生率增加导致异位妊娠4.输卵管绝育技术的应用增加了异位妊娠的可能性5.辅助生殖技术的应用6.输卵管手术的应用，包括由于输卵管妊娠进行的输卵管切除术、由于不育进行的输卵管整复术第二页，共41页。异位妊娠的诊断异位妊娠的诊断方法可分为临床诊断、辅助诊断、综合诊断和腹腔镜诊断四种。第三页，共41页。异位妊娠的治疗目前由于B超的广泛应用、血β-HCG测定及腹腔镜诊断推广应用，80%的异位妊娠可以在未破裂前得到诊断。异位妊娠的早期诊断给保守治疗创造了条件，以甲氨蝶呤（MTX)为主的药物治疗和腹腔镜微创技术已成为异位妊娠治疗的主流。第四页，共41页。一．期待疗法：1、病情稳定，无明显症状；2、异位妊娠包块直径小于3厘米，无胎心活动，腹腔内出血无或<100ml；3、血β-HCG小于1000mIU/ml且呈下降趋势者。第五页，共41页。二、药物治疗目前应用甲氨蝶呤（MTX)治疗已得到广泛的承认。此外还有用5-FU、天花粉和中药治疗，近年来不断有米非司酮成功治疗异位妊娠的报道。MTX可肌肉注射、静脉注射和病灶局部注射。以往认为以手术治疗为主的输卵管间质部妊娠及子宫颈妊娠，若能早期发现，MTX治疗成功率可达83%。第六页，共41页。MTX治疗注意事项

1.反应性HCG升高：用药后1～3天半数患者HCG升高，4～7天时下降；2.反应性腹痛：用药后1周左右，约半数以上患者出现一过性腹痛，多于4～12小时内自行缓解，可能系输卵管妊娠流产所致，应仔细鉴别，不要误认为是治疗失败行手术干预；3.附件包块增大：56%患者有；4.异位妊娠破裂：多见于有过足月产的患者，与血HCG水平无明显关系，应及时发现、及时手术。第七页，共41页。MTX治疗的不良反应主要表现在消化系统和造血系统，如恶心、呕吐、腹泻、白细胞减少等，多次给药法副反应高于单次给药法。MTX即使多次用药对输卵管组织也无伤害，治疗后输卵管通畅率达75%。第八页，共41页。Tulandi和Sammour从循证医学角度分析，认为和手术治疗相比药物治疗恢复时间长，对患者健康及生活质量有不良影响。第九页，共41页。三、手术治疗第十页，共41页。除非妇女病情不稳定，否则腹腔镜检查比剖腹手术更应优先选择。尽管生殖功能方面的预后，包括宫内妊娠和异位妊娠再发生率是类似的，但是腹腔镜检查更加经济，痊愈时间也更短。

——《威廉姆斯产科学》2008版第十一页，共41页。绝大多数异位妊娠患者经腹腔镜手术是最好的手术途径，即使是严重内出血的患者，也不是手术禁忌，主要取决于术者对腹腔镜操作的经验。对于子宫残角妊娠等，腹腔镜下缝合等操作困难时，应立即开腹手术。

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北京协和医院第十二页，共41页。保守性手术包括输卵管伞端妊娠物挤出术、输卵管切开妊娠物清除术、输卵管造口（开窗）妊娠物清除术及节段切除端端吻合输卵管成型术。第十三页，共41页。1．输卵管伞端妊娠物挤出术易导致持续性异位妊娠，应引起注意。2．输卵管伞端切开术损坏输卵管伞的拾卵功能，多不主张用。第十四页，共41页。3．输卵管线形切开术（开窗造口术）是一种最适合输卵管妊娠的保守性手术，选择适应症为：1）.患者有生育要求，生命体征平稳。2）.输卵管的妊娠囊直径〈6cm，输卵管壶腹部妊娠者更适宜。禁忌症为输卵管妊娠破裂大出血，患者明显呈休克状态者。第十五页，共41页。在异位妊娠上方平行输卵管系膜的边界做直线切口。妊娠物通常会从切口挤出，再被小心除去或冲洗出来。微小的出血区域用电凝处理，切口可不缝合，通过继发愈合来治愈。

Pauerstein等研究表明，67%的输卵管妊娠位于管腔内，其余位于管腔外或为混合型，因此大约1/3的病例输卵管切开取出孕囊后输卵管腔是完整的。第十六页，共41页。4．节段切除端端吻合输卵管成型术操作复杂，效果不明确，临床很少用。若仅切除妊娠膨大的输卵管部分，保留伞端输卵管，因而保留了潜在的生育能力，但是由于输卵管损伤较多，术后吻合多有困难。效果不及MTX注射或输卵管开窗术，故目前很少被采用。第十七页，共41页。腹腔镜手术优点：出血比开腹手术少；术后粘连少；术后通畅率80%

——k.塞姆第十八页，共41页。第十九页，共41页。第二十页，共41页。第二十一页，共41页。第二十二页，共41页。第二十三页，共41页。第二十四页，共41页。第二十五页，共41页。第二十六页，共41页。第二十七页，共41页。第二十八页，共41页。第二十九页，共41页。第三十页，共41页。第三十一页，共41页。第三十二页，共41页。输卵管切除术输卵管切除可以通过腹腔镜操作，破裂和未破裂的异位妊娠均适用。在切除输卵管时，建议在输卵管间质部的外1/3以外处切断，这样的角切除术是为了将在残余的输卵管内再次发生妊娠的几率降至最低。第三十三页，共41页。第三十四页，共41页。第三十五页，共41页。第三十六页，共41页。第三十七页，共41页。宫角妊娠1、在没有做好充分准备时，在分离粘连过程中不要人为造成破裂；2、在对病灶进行处理时尽量保证切口完整、整齐；3、尽快彻底的清除妊娠组织；4、尽快缝合止血；5、局部注射MTX，防止持续性异位妊娠。第三十八页，共41页。持续性异位妊娠输卵管妊娠行保守手术后，残余滋养叶细胞有可能继续生长，再次发生出血，引起腹痛等，称为持续性输卵管妊娠（persistentectopicpregnancg，PEP）。第三十九页，共41页。对所有保守治疗者术后均应密切监察HCG水平，如术后HCG升高、术后1天HCG下降小于50%或术后12