心电图危急值识别与处理

心电图危急值

识别与处理医院心内科

心电危急值分类急性心肌梗死心电危急值恶性快速心律失常严重缓慢心律失常电解质紊乱其他心电图危急值：心电图记录到的可能危及生命的、会导致严重的血流动力学异常改变的心电图表现。22023/3/28

急性心肌梗死识别与处理心电图诊断标准ST段抬高所有导联（除V2-V3导联外）抬高≥0.1mV男：V2-V3导联抬高≥0.2mV

（小于40岁≥0.25mV）女：V2-V3导联抬高≥0.15mVST段压低和T波改变两个相邻导联上新出现水平或下斜型ST段压低≥0.05mV两个相邻的R波为主（R/S比值>1）导联上T波倒置≥0.1mV再梗死心电图至少两个相邻导联ST段出现再次抬高>0.1mV或新出现病理性Q波，尤其是当伴随缺血症状持续20min或更长时间时，应考虑再梗死ThygesenK.etal.JAmCollCardiol.2012;60(16):1581-98.42023/3/28左主干病变心电图特点“6+2现象”广泛导联中至少有6个导联的ST段压低和2个导联的ST段抬高ST段抬高：aVR↑，且抬高程度aVR↑>V1↑ST段压低：V2-V6

(以V4-V6最明显)，及

Ⅱ、Ⅲ、aVF

(Ⅱ导联最明显)

，

aVL压低不明显或无压低心电图可表现为正常：见于多支血管复杂病变或有侧支循环代偿52023/3/28左主干病变心电图男性，56岁，左主干病变，A图示未起病心电图，B图示胸痛发作时，I、II、III、aVF、V2-V6导联ST段显著下斜型压低，T波负正双向，aVR导联ST段抬高62023/3/28ST段弓背上抬病理性Q波ST段上抬T波高耸I、avL及V2-V6导联见T波高耸，ST段上抬，I、avL及V4-V6见病理性Q波广泛前壁AMI72023/3/28前降支梗死部位鉴别ST段抬高V1-2至V4-6前降支阻塞看II、III、avF导联ST段D1的近端D1的远端S1的近端Circulation.2017;136:691–693.S1:第一间隔支

D1:第一对角支∑：总和82023/3/28STEMI急救流程

2017ESC指南急诊PCI溶栓①②③急诊PCI10

min

内完成心电图并识别92023/3/28deWinter综合征心电图特点V1-6导联J点压低1-3mm，ST段呈上斜型下移，随后T波对称高尖QRS波通常不宽或轻度增宽部分患者胸前导联R波上升不良多数患者avR导联ST段轻度上抬临床特征与ST段抬高型前壁AMI患者相比，该类患者更年轻、多为男性及患有高胆固醇血症，提高认识可减少诊治延误102023/3/28deWinter综合征T波高尖J点下移心电图：V1-6导联J点下移，ST段呈上斜型下移，T波高尖112023/3/28deWinter综合征处理deWinter综合征的ST段是压低为主，造影结果多提示为左前降支完全闭塞或者次全闭塞，必须行急诊冠脉介入治疗，开通梗死相关血管，挽救存活心肌122023/3/28Wellens综合征心电图特点T波特征性改变主要出现在胸前导联，以V2-3导联为主，有时可以扩展到V4-6导联，少数病例Ⅱ、Ⅲ、aVF导联也有特征性改变无异常Q波或R波振幅下降或消失无ST段移位或轻度抬高(<0.1mV)心绞痛缓解后出现T波对称性深倒置或双向，以后逐渐转为直立的动态演变过程，持续时间数小时至数周等上述T波特征性改变当心绞痛再次发作之后，可以重复132023/3/281型Wellens综合征心电图：V1-V4导联T波对称深倒置142023/3/282型Wellens综合征心电图：右胸到中胸导联T波双相，主要为V2-V3导联，这一类型约占1/4，但致命危险性更大T波双向152023/3/28Wellens综合征Wellens综合征提示患者左前降支严重狭窄，属于高危不稳定型心绞痛，易进展为急性广泛前壁心梗，应尽早行冠脉介入或外科搭桥手术治疗这类患者应禁忌做运动试验及其他心脏负荷试验162023/3/28

恶性快速型心律失常

识别与处理持续性单形性室速（SMVT）临床表现突发突止的心动过速，临床症状取决于发作时心室率及持续时间＜30秒症状不明显；＞30秒可出现血流动力学紊乱现象心电图特征3个或以上的室性早搏连续出现QRS波群形态宽大畸形，时限≥

0.12s，ST-T方向与

QRS

波群主波方向相反心室率通常为100~250次/min，心律规整，也可不匀齐室房分离心室夺获与室性融合波182023/3/28心室率为150次/min，QRS时限＞0.12ms，有继发性ST段压低，T波倒置持续性单形性室速（SMVT）192023/3/28持续性单形性室速处理流程202023/3/28多形性室速与

尖端扭转型室速（TdP）临床表现多形性VT是较为严重的一种室性心律失常，发作时呈室性心动过速特征，QRS波的尖端围绕基线扭转若伴有QT间期延长则称尖端扭转型室性心动过速，可反复发作，易致晕厥，猝死心电图特征室速发作时心室率多在200次/分以上，宽大畸形、振幅不一的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向，每约连续出现3-10个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧室速常由R-on-T现象诱发；TdP者基础心率时QT延长、T波宽大、U波明显、T波与U波融合212023/3/28ECG：T波宽大，QTc540ms，频发室早，室早R-on-T诱发多形室速尖端扭转型室速（TdP）222023/3/28多形性室速及TdP处理血液动力学不稳定的多形室性心动过速应按心室颤动处理

血液动力学稳定者或短阵发作者，应鉴别有否QT间期延长，分为尖端扭转性室性心动过速（TdP）、QT间期正常的多形性室性心动过速，给予相应治疗β受体阻滞剂，利多卡因，置入式ICD多形性室性心动过速去除诱因，纠正病因，胺碘酮，利多卡因，β受体阻滞剂去除诱因，补镁补钾，置入临时起搏器QT间期正常多形性室性心动过速QT间期延长（尖端扭转性室性心动过速）获得性先天性232023/3/28室扑、室颤临床表现临床上最危重的心律失常，其发生时，心脏失去排血功能，有晕厥、阿-斯综合征表现如处理不及时、可使患者在短时间内死亡心电图特征室扑：无正常QRS-T波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率多在200-250次/分室颤：QRS-T波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐快频率波；频率达200-500次/min室扑与室速的区别：室速QRS波与T波分开，有等电位线242023/3/28室扑、室颤室扑：无QRS-T波群、频率多在200次/分大振幅波动室颤：大小不等，极不匀齐的快频率波252023/3/28室扑与室颤处理纠正诱因，加强病因治疗存在血流动力学障碍—立即电复律麻醉/镇静药物治疗：β受体阻滞剂与抗心律失常药两者均重要，交互加量非发作期：增加β受体阻滞剂剂量发作期：增加胺碘酮剂量，无效利多卡因。生命支持2013年心律失常紧急处理专家共识262023/3/28预激合并房颤心电图特征房颤f波主要经旁路下传，心室率快而不规则，易导致血流动力学障碍若R-R间期≤250ms可以引发室颤而危及生命272023/3/28心电图：无P波、QRS波宽大、畸形、部分导联（箭头处）可见预激波，RR间期绝对不整，R波振幅不一预激合并房颤282023/3/28预激合并房颤处理一般应立即电转复若考虑药物治疗时：心功能正常者：普罗帕酮、胺碘酮心功能受损者只能选择胺碘酮禁用洋地黄、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂；这些药物可导致经旁路前传增加，心室率进一步增快复律后建议患者接受射频消融治疗

292023/3/28预激合并房颤

2016年ESC房颤指南积极进行射频消融治疗（Ic类推荐）指南没有药物推荐胺碘酮慎用，并非禁忌！302023/3/28严重的缓慢性心律失常

识别与处理窦性静止

规则的P-P间隔中突然没有P波，出现逸搏心律在失去P波之前或之后的P-P间隔与正常P-P间隔不成倍数关系322023/3/28二度Ⅱ型房室阻滞P波规律出现，发生周期性QRS波群脱漏，房室传导为2：1、3：1P-R间期固定长R-R间期是短R-R间期的整倍数332023/3/28高度房室阻滞房室传导比例超过2：1的房室阻滞，表现为3:1，、4:1、5:1等P波频率大于QRS波群频率绝大多数P波受阻未下传常有心室夺获，P-R间期延长高度房室阻滞往往是三度房室阻滞的先兆，其严重性和临床意义与三度房室阻滞相似342023/3/28三度房室阻滞P波与QRS波无固定关系P-P间期相等心房率高于心室率QRS波群形态取决于起搏点部位（20-40次/分）352023/3/28严重缓慢型心律失常处理（一）首先要评价是否有血流动力学紊乱轻度的心动过缓可以没有症状，或仅有轻微症状，这种情况可以观察，不需特殊处理但若心动过缓造成低血压，心绞痛，加重心衰加重，晕厥前兆或晕厥等，就需要积极处理362023/3/28根据症状和心电图轻重决定处理方法基础疾病和诱因的处理无症状或轻度症状：观察合并黑朦，明显心动过缓，可用药物（阿托品，异丙肾上腺素，多巴胺）心源性脑缺血，或严重心动过缓持续（心肺复苏，药物基础上行临时起搏）严重缓慢型心律失常处理（二）372023/3/28

电解质紊乱及其他高钾血症血钾浓度与心电图表现密切相关血钾浓度心电图特征＞5.5mmol/LT波高尖呈“帐篷状”＞6.5mmol/LT波继续增高，QRS波群开始增宽＞7.0mmol/LP波增宽，P-R间期延长，QRS波群继续增宽＞8.5mmol/LP波可消失，QRS波群明显增宽，ST段压低，可出现房室交界区心律或窦-室传导＞12.0mmol/L室速、室颤、心室停搏392023/3/28高钾血症ECG男性，34岁，肾功能衰竭、高钾血症，血清钾7.0mmol/L；窦性心律，心率65次/分，PR间期138ms，QRS时限80ms，V2-V4

导联T波高尖呈帐篷状402023/3/28低钾血症ECG心电图：Ⅰ、Ⅱ、V3-V6T波低平、有明显U波、T-U-P融合412023/3/28电解质紊乱相关心律失常处理血流动力学障碍：若出现恶性室性心律失常，首选电复律或电除颤，纠正电解质异常高钾血症：予以停用补钾药物，呋塞米利尿促进排钾，碳酸氢钠、葡萄糖加胰岛素促进细胞外钾内流，葡萄糖酸钙拮抗钾离子，严重时可采用血液透析促进排钾低钾血症：予以口服及静脉补钾，若严重低钾血症建议深静脉补钾422023/3/28Brugada综合征I型（穹窿型）J波≥2mmST段呈穹窿样抬高≥2mm，末段逐渐降低呈下斜型T波倒置无等位线II型（高马鞍型）III型（低马鞍型）J波≥2mmST段呈马鞍样抬高≥1mm，末段抬高≥1mmT波直立或双向J波≥2mmST段呈马鞍样抬高

＜1mm，末段抬高

＜1mmT波直立432023/3/28Brugada综合征处理推荐所有Brugada综合征患者生活方式改变避免使用导致ST段抬高药物避免酗酒及暴饮暴食及时使用退烧药物退烧Brugada综合征心脏骤停幸存者，和/或有持续心动过速时，建议置入ICD推荐I型Brugada综合征患者置入ICD推荐Brugada综合征患者使用奎尼丁或异丙肾上腺素治疗电风暴存在ICD置入指征，但有禁忌或拒绝植入，且需要对室上性心律失常治疗者，推荐奎尼丁治疗程序性心室刺激诱发室颤的Brugada综合征患者，推荐置入ICD电风暴史或ICD反复休克的患者，建议导管消融442023/3/28早期复极（ER）心电图表现J点抬高和J波形成：主要发生在V2-V5，少数见于Ⅱ、Ⅲ、aVF导联,当V1、V2导联出现J波时，QRS波呈rSr’型，

类似右束支型ST段呈凹面向上型抬高：常见于胸导联及下壁，抬高的幅度胸导联高于肢体导联，但很少大于5mmT波高耸QRS波群起始部缓慢,下降支快速或有切迹、顿挫，QRS波群振幅增高,时限缩短心电图短期内较少呈动态变化运动时ST段可下移或恢复正常452023/3/28ERS处理ICD是目前唯一被证实对ER高危患者预防室颤的有效办法ER患者合并晕厥史、猝死家族史或心