肺空洞性病变影像诊断

空洞是肺部疾病常见的影像学表现。很多种疾病在发展过程中均可形成空洞，不同疾病空洞的病因及形态各有特点。充分认识空洞的影像特点对于疾病的鉴别诊断十分重要。本章重点介绍常见空洞样病变（肺癌、肺结核、肺脓肿）的CT影像学表现及鉴别诊断。概述第一页，共71页。一、概念及病理:

（一）空洞是病变坏死后其液化的成分经支气管排出并引入空气而形成。病变内未引入气体者不属于空洞，而称为坏死。影像上，肺部空洞是具有完整壁的含气腔隙，洞壁一般厚1mm以上，直径>5mm。第二页，共71页。（二）易混淆概念

1、空腔:指局部泡性肺气肿,或局限性气胸、肺囊肿等引起的，并非由组织的坏死及液化而成。其壁菲薄，CT上呈圆形或椭圆形含气空腔样病变2、空泡征：为小泡状空气样低密度影，大小不一，但不超过5mm，边缘光滑，多见于细支气管肺泡癌和腺癌，偶可见于结核与细支气管囊肿。第三页，共71页。第四页，共71页。第五页，共71页。

二、空洞分类

（一）根据病因分为肿瘤性空洞－对于肿瘤性病变，病灶的中心部位为肿瘤组织的坏死、液化，病变与外界相通后，可合并感染。炎性空洞－对于炎性疾病，空洞在肺化脓病灶或结核干酪病变液化后形成。空洞的壁保留着原有病变的病理特征。第六页，共71页。（二）根据其数目分为单发空洞多发空洞（三）根据其洞壁厚度分为厚壁空洞薄壁空洞第七页，共71页。

三、影像学诊断（一）检查手段

1X线平片2CT检查比X线平片更为清楚地确定空洞的存在及作出定性诊断。高分辨率CT(HRCT)能够进一步显示空洞的细微表现，并提供更多的影像学信息，有助于鉴别诊断。

3CT引导下针吸活检术第八页，共71页。（二）CT观察分析要点1、部位数目2、大小3cm3、形态偏心/中心均匀4、壁厚度4-15mm;内壁外壁5、内容物(液平脓肿-结核-肺癌;新月征;)第九页，共71页。6、支气管血管7、周围肺野8、强化特点9、治疗随访10、其他第十页，共71页。（三）胸部常见空洞样疾病影像学表现第十一页，共71页。1．周围型支气管肺癌：（1）概述周围型肺癌的空洞发生率为2％-16％，其中：鳞状细胞癌占80％，腺癌和大细胞癌占20％，支气管肺泡癌可发生空洞或薄壁囊性病变，单发或多发。小细胞未分化癌一般不发生空洞。第十二页，共71页。偶尔，癌性空洞也表现为似囊肿状的薄壁空洞，如有壁结节，则高度提示为恶性病变。病人多无症状，支气管镜也不易到达病变处，诊断靠痰细胞学检查和针吸活检。在放射治疗后的肺癌中可出现不规则小空洞。第十三页，共71页。（2）CT表现厚壁或壁厚薄不均,内壁凹凸不平,或呈结节状;外壁呈分叶状或波浪状;多数为中心性,少数为偏心发生;大小不一.少见薄壁第十四页，共71页。

周围型支气管肺癌(鳞癌空洞)

第十五页，共71页。第十六页，共71页。周围型支气管肺癌(腺癌癌空洞)

第十七页，共71页。第十八页，共71页。肺泡癌空洞第十九页，共71页。第二十页，共71页。2．肺结核（tuberculosis）第二十一页，共71页。（1）概述－－空洞是肺结核的一种有特征性的改变，病灶内的干酪样坏死物质排入支气管后形成空洞。在成人肺结核中空洞约占40％。主要见于继发性肺结核，少数原发病灶也可形成空洞。第二十二页，共71页。（2）分类及病理－－肺结核的空洞分为：(1)浸润干酪灶的空洞：为浸润病变内发生干酪性坏死后产生的空洞。洞壁较薄，主要由增生的结核性肉芽组织构成，内壁为较薄层的干酪性物质。(2)纤维干酪空洞及干酪空洞：为结核球或干酪病灶发生的空洞，洞壁有较厚的干酪层及较薄的结核性肉芽组织和纤维包膜。结核球的纤维包膜完整。第二十三页，共71页。(3)纤维空洞：具有典型的干酪性坏死、结核性肉芽组织和纤维组织3层结构。纤维组织为空洞壁的主要成分，由于纤维组织的收缩与牵拉，空洞形态不规则。壁厚3—5mm，边缘光滑或不规则，空洞周围常有肉芽肿性肺实变、纤维化和钙化区。第二十四页，共71页。（3）CT表现多发生在下叶背段和上叶尖或后段，仅10％位于其他部位。空洞可能为厚壁或薄壁。空洞内壁大多光滑，可有钙化斑,内无液平，如出现液平多提示有继发感染，但也有起伏不平者。当上叶有不规则大空洞、下叶有多发性边缘模糊的致密影时，强烈提示为结核性空洞。第二十五页，共71页。在空洞与肺门之间有时可见管壁增厚的引流支气管，此点对于肺结核的诊断有一定特征性。周围肺实质和邻近肺野常有支气管播散性病变，表现为小叶中心的结节或分支状影(“树芽征”)，同时还可见支气管血管束增粗扭曲、小叶间隔增厚等肺间质异常的表现;第二十六页，共71页。卫星灶。

CT在发现实变病灶内的小空洞和支气管播散病灶上较胸片更有效，后者在HRCT上的典型表现为在下肺和对侧肺野内见到“树芽征”。第二十七页，共71页。肺结核空洞第二十八页，共71页。肺结核空洞第二十九页，共71页。第三十页，共71页。3．肺脓肿（lungabscess）由肺化脓性细菌引起的肺局限性化脓性病变：炎症液化坏死和坏死物排出后形成或不形成空洞为其特点第三十一页，共71页。（1）分类

肺脓肿按病因可分为吸入性肺脓肿血源性肺脓肿继发性肺脓肿

肺脓肿根据病程又分为急性肺脓肿慢性肺脓肿第三十二页，共71页。（2）病理变化：

早期炎性渗出呈大片炎症表现；气—液平面形成；空洞壁出现，可侵及胸膜引起胸膜炎，甚至脓胸；形成慢性肺脓肿（3-6月）。第三十三页，共71页。①吸人性肺脓肿：大部分肺脓肿为吸人性，由一种或多种厌氧菌所致，有的病人也可为喜氧菌所致。病变多位于肺的下垂部，下叶的基底段是最好发的部位。仰卧的病人可发生于下叶背段，侧卧者则可发生于上叶“腋段”。当脓肿尚未和支气管相通而被引流时，在增强CT上表现为不增强的液化区，周围实变区则有增强。当脓肿和支气管相通而被引流后，实变内出现含气的空洞。

（3）CT表现：第三十四页，共71页。

脓肿多单发,空洞大小不一,内壁多不规则且模糊,空洞外可见范围不同斑片状浸润阴影.支气管引流不畅时,空洞内可见液平面第三十五页，共71页。②血源性多发性肺脓肿

由金黄色葡萄球菌败血症所致多为双侧或一侧多发性病灶,以两下叶外围胸膜下多见早期表现为两肺多发散在斑片状病灶,边缘模糊,有些结节影可见供血血管直达病灶一般经过1周或不到1周可发展成多发薄壁空洞,内可有液平面,但较少见;破入胸腔则形成脓胸经2-4周可完全吸收第三十六页，共71页。第三十七页，共71页。

③继发性肺脓肿

肺炎后肺脓肿：肺脓肿可发生于任何细菌性肺炎后，但以链球菌和革兰氏阴性细菌为常见。多发生于衰弱、糖尿病和免疫功能低下的病人，有关。任何对抗生素治疗无效、特别是突然发生大量脓臭痰时，要想到本病。本病的空洞多为单发，在严重的链球菌支气管肺炎中也可为多发性。第三十八页，共71页。

阻塞性肺脓肿：吸入异物后可导致阻塞性肺过度膨胀、肺不张或支气管扩张，但较少发生肺脓肿。除肺癌外，支气管腺瘤、转移瘤、支气管结石、良性支气管腔内肿瘤、支气管狭窄和来自淋巴结肿大的支气管腔外压迫都偶可引起阻塞远处的肺脓肿。诊断多要靠支气管镜检。

第三十九页，共71页。

阿米巴性肺脓肿：阿米巴性肺脓肿来自阿米巴肝脓肿的直接蔓延，故常位于右下叶，同时有胸腔积液或脓胸。病变进入肺内后，在右下叶形成大片实变，不易发现脓肿，当出现气液平面后才能确定。咯巧克力痰对诊断有很大价值。第四十页，共71页。肺脓肿空洞第四十一页，共71页。第四十二页，共71页。4．肺霉菌病第四十三页，共71页。（1）概述典型的球孢子菌病(coccidioidomycosis)的空洞为一薄壁空洞，周围无或仅有少许病变，在少数病人中可为厚壁空洞，内有液平，周围有广泛的实质性病变。空洞多位于上叶，而且与结核不一样，多位于前段。空洞破裂后可导致气胸或脓胸。常无症状，偶有咳嗽和咯血。痰培养可见到该菌。

第四十四页，共71页。侵人性肺曲菌病发生于免疫功能低下的病人中，其空洞可在一片或多片的肺实变中见到，内部可有霉菌球，此时多有较大范围的肺实变；血清学试验常为阴性，诊断也取决于针吸活检取材后的培养。在原已有空洞内的霉菌球代表曲菌在免疫功能正常病人中的非侵人性种植。第四十五页，共71页。（2）CT表现－－缺乏特异性实变阴影空洞影结节灶肺门纵隔淋巴结肿大胸膜改变等

第四十六页，共71页。

特征性的为曲霉菌感染①限局性常继发于支气管囊肿、支扩或结核静化空洞中，CT空洞内霉菌球随体位改变而活动，球形内容物边缘较光滑，密度均匀，可有钙化。第四十七页，共71页。②侵入性重症病人晚期和免疫抑制患者

早期表现为单个或多个边缘模糊的炎性结节或肿块，典型者呈“CT晕征”，其病理基础为出血性肺梗死

中晚期空洞内的不规则肿块，当霉菌球占有大部分空洞时，出现空气新月征，有较高的特征性，但此征也可见于包虫囊肿和空洞内有大血块时。第四十八页，共71页。

曲霉菌病空洞

第四十九页，共71页。结核空洞继发曲霉菌球第五十页，共71页。间断咳嗽、血痰1月，恶心呕吐20天；支气管镜见大量真菌

第五十一页，共71页。第五十二页，共71页。肺放线菌病(actinomycosis)

常同时有广泛的肺实变，下叶受累者较结核为多见，并多累及胸膜，胸壁窦道也不少见。诊断取决于在痰或窦道引流物中分离出致病菌。第五十三页，共71页。

放线菌病

第五十四页，共71页。肺隐球菌病：CT表现：1肺炎性改变：肺实变，较大病变常伴有纤维条索影2肺结节：免疫功能正常患者最常见表现，胸膜下，空洞和钙化少见。3播散性病变：表现为粟粒结节影、弥漫性网状影第五十五页，共71页。

免疫功能抑制患者，肺泡实变可更为广泛，肺结节或肿块及实变区内易出现空洞，播散性病变、肺门纵隔淋巴结肿大、胸腔积液的发生率更高。第五十六页，共71页。

隐球菌病

第五十七页，共71页。肺真霉菌病空洞与癌性空洞的鉴别点①空洞壁多较薄，内壁多光滑，外缘多模糊不清，而肺癌性空洞内壁多毛糙不整；②肺真菌病空洞内球形结节影可随体位变动而移动其位置，而癌性空洞内容物呈分叶状，不能随体位而移动；③肺癌性空洞常可见肿瘤的轮廓，且多呈分叶状。

第五十八页，共71页。5．尘肺空洞第五十九页，共71页。

空洞发生在进行性尘肺融合块的基础上，常合并肺结核。空洞病灶较大，形态不规则，洞壁以厚壁为主，薄厚不均。Ⅲ期尘肺的大阴影(团块)可因缺血性坏死和感染结核而出现空洞，它们一般都发生在密集度较高的小阴影的基础上，而且洞壁较厚，当有继发感染时也可出现液平。

第六十页，共71页。第六十一页，共71页。6．肺转移瘤第六十二页，共71页。（1）概述－－一般认为空洞性肺转移的发生率约为4％，原发部位男性多为头颈部恶性肿瘤，女性多为泌尿生殖道肿瘤。常见的组织学来源有鳞状细胞癌(70%-80%)、黑色素瘤、肉瘤、胚细胞瘤和移行细胞癌等，而腺癌发生肺内空洞性肺转移仅有个案报道，多为消化系统的恶性肿瘤，如胆囊、胰腺和结肠等。肺癌发生空洞性肺转移者少见。第六十三页，共71页。（2）转移性空洞病因机制：Dodd等认为可能与原发肿瘤本身的组织学类型有关Fumitaka认为薄壁空洞是由于肿瘤细胞沿着原有的肺大泡或其他囊性结构生长而形成的李铁一等则认为薄壁空洞系空洞内大部分坏死物排出后形成，或肿瘤结节先形成空洞，以后由肿瘤向心蔓延，在小支气管内起活瓣作用，使空洞壁逐渐扩大变薄而形成而Uemur