麻醉死亡病例讨论

关于麻醉死亡病例讨论第一页，共四十页，编辑于2023年，星期四前事不忘，后事之师他山之石，可以攻玉第二页，共四十页，编辑于2023年，星期四医疗安全是医疗工作的生命线世界卫生组织（WHO）将麻醉定位为“第二个全球安全的挑战”（thesecondglobalsafetychallenge）

医疗安全经济效益第三页，共四十页，编辑于2023年，星期四福建三明市第二医院自2008年9月25日起，

18天内接连有4名患者手术麻醉后死亡

第四页，共四十页，编辑于2023年，星期四——患者冯光乐，26岁，男性，9月3日入院，诊断为急性阑尾炎。9月3日在连续硬膜外麻醉下进行阑尾切除术，手术过程中，出现呼吸、心跳骤停。抢救22天后（9月25日）无效死亡——患者章春梅，44岁，女性，9月10日入院，诊断为子宫肌瘤。9月18日行全子宫切除术，手术过程顺利。术后刚回病房时出现呼吸停止，随后心跳骤停。抢救8天无效死亡——患者邹郑涛，3岁，男童，诊断为左腹股沟斜疝。9月13日入院，9月24日行疝囊高位结扎术，麻醉及手术过程中，患者突发呼吸、心跳骤停及肺水肿。抢救7小时无效死亡——患者姜陈锋，29岁，男性，7月4日入院，诊断为重型颅脑损伤手术+气管切开术后，神志及生命体征正常。10月10日在全麻下进行颅骨修补术。麻醉诱导气管插管后数分钟，出现心脏骤停。抢救19个小时无效死亡第五页，共四十页，编辑于2023年，星期四第一例1、男，26岁，08-9-3下午自己骑摩托车到医院就诊17:00硬外麻醉下行急诊阑尾切除术，作麻醉的医师是第五年的住院医师2、麻醉前生命征正常，右侧卧位行T12-L1硬膜外穿刺置管，顺利3、17:06注1:2:1液（2%利多卡因10mL+生理盐水10mL+丁卡因50mg）3mL，5min后病人无不适再推7mL，此时麻醉平面为T10，10min后加3mL，测BP112/70mmHg，HR70次/分，SpO2100%4、17:35

消毒铺巾后，术者询问病人，病人诉“有点累”，此时BP110/65mmHg，HR64次/min，SpO2100%。麻醉科医师予面罩吸氧，快速输液，就去写麻醉记录单。过后证实，监测报警处于关闭状态第六页，共四十页，编辑于2023年，星期四5、17:42阑尾手术开始6、17:50

处理阑尾时，病人面色发青，ECG显示心率骤降至24次/min，SpO282%，测血压105/46mmHg静注阿托品1mg，麻黄碱15mg，面罩手控呼吸（发现麻醉机没装螺纹管，临时安装呼吸管路），叫停手术随后心跳停止，胸外按压，气管插管（发现没拿气管导管，叫别人去拿气管导管），静注肾上腺素1mg约3min后心脏复跳，静注地塞米松10mg、乌司他丁20万u、氢化可的松50mg和甘露醇250mL复跳后心电图为窦性心动过速，ST段及T波无压低第七页，共四十页，编辑于2023年，星期四18：50

手术继续19：30手术结束19：45病人自主呼吸恢复，能睁眼但意识未恢复

19：55请科主任到场组织抢救20：30拔除气管导管，生命征平稳，SpO2100%

20：50病人欲吐，心率150-160次/分，遂静注丙泊酚、卡肌宁静注再次气管插管21：05自主恢复呼吸，但四肢抽搐，静注咪唑安定，丙泊酚,带管送ICU，但病人始终未清醒，肌张力高。情况最好时呼之能做睁眼伸舌动作配合9月25日（22天后）做高压氧治疗时出现呼吸衰竭死亡第八页，共四十页，编辑于2023年，星期四正面意见1、麻醉适应症和穿刺点选择无违反医疗操作常规2、麻醉药物选择和局麻药剂量的应用无违反医疗操作常规第九页，共四十页，编辑于2023年，星期四1、硬膜外麻醉或硬膜下间隙麻醉致麻醉平面过高引起血压降低,心肌灌注压下降,导致严重的心肌缺血2、麻醉平面过高上胸段脊神经阻滞致呼吸抑制,低氧血症3、探查引起牵拉反应处理不及时4、全脊麻可能性不大心跳骤停的可能原因第十页，共四十页，编辑于2023年，星期四

质疑注试验剂量后是否测试阻滞平面？手术时麻醉阻滞效果如何？心跳骤停原因：

神经反射？异常广泛神经阻滞？第十一页，共四十页，编辑于2023年，星期四

教训

1、对病人的生命体征观察不够仔细，应每次注药后观察平面，确定麻醉起效时间和最高平面

2、监测不及时，擅自关闭报警装置，违反操作常规3、心动过缓、低血压和呼吸抑制处理不及时，效果不佳4、复苏后处理不够恰当，如气管拔管过早5、临床经验不足,把握病情不够准确6、监护仪质量较差，非手术室专用监护仪，受电刀干扰大7、血压反复测量时间过长，影响对病情的观察第十二页，共四十页，编辑于2023年，星期四

权威结论选择的麻醉方法和给予麻醉药物及剂量符合麻醉常规硬外腔给予局麻药后出现呼吸抑制、缺氧（面色发青、SPO282%），可能是意外出现高平面阻滞（自觉累、说话费力和缺氧体征等）SPO2从100%降至82%是一个渐进过程，如及时发现SPO2下降，及时采取有效措施，有可能避免心跳停止。麻醉医师观察不认真、处理不及时麻醉医师未按临床麻醉规定于麻醉前准备好麻醉机、监护仪（报警关闭）和必要的抢救器材（如气管导管），延误了最佳抢救时机。患者心肺复苏后，始终处于中重度昏迷、高热、肌张力增高、阵发性抽搐，表明中枢神经系统受到严重缺氧性损害第十三页，共四十页，编辑于2023年，星期四第二例1、女，44岁，9月18日10AM在腰硬联合阻滞辅以静脉镇静下行全子宫切除术2、患者术前情况良好，心电图：1、窦性心动过缓；阿托品试验阴性；余正常。20年前有“心脏病”史，（家属称已治愈了，具体治疗不详）3、麻醉医师大学刚毕业一年多，刚取得执业医师资格。L3-4行腰硬联合阻滞，脑脊液回流通畅后注入0.75%布比卡因2mL，硬膜外置管顺利，10min后阻滞平面T10，硬膜外分次注射盐酸氯普鲁卡因3、7、3ml；手术开始时静脉给予芬太尼0.1mg、力月西2mg第十四页，共四十页，编辑于2023年，星期四4、术顺，术中血压平稳。关腹前硬外腔分两次共给氯普7ml5、术毕病人清醒，阻滞平面在T6上下6、手术结束时患者完全清醒，还和医生交谈7、术毕单次静脉推注芬太尼，连接静脉镇痛泵（舒芬100ug+高乌甲素＋托烷司琼＋NS100ml,2ml/h)8、由医院聘请的陪护人员（非医务人员）从四层送回三层妇科病房9、病房护士发现患者颜色不好，心跳呼吸骤停，紧急复苏和气管插管，成功后生命征渐趋正常，3hr后可睁眼，转ICU。但意识未恢复，血钾2.7mEq/L10、第三天病人意识恢复，可与医务人员交流

第十五页，共四十页，编辑于2023年，星期四11、在ICU期间，病人曾多次出现呼吸骤停，均及时发现予辅助呼吸后，意识及呼吸恢复12、第四天下午患者在医务人员和家属陪同下到CT室，途中病人能与家属清醒交流，但再次呼吸心跳骤停，心跳复跳，呼吸未恢复，瞳孔散大固定、对光反射消失，呈深昏迷状态，治疗无效于9月26日死亡

第十六页，共四十页，编辑于2023年，星期四

正面意见？1、麻醉适应症、穿刺点选择无违反医疗操作常规2、麻醉药选择和剂量的应用均无明显违反医疗操作常规3、麻醉效果确切

第十七页，共四十页，编辑于2023年，星期四

心跳骤停的可能原因

1、搬动病人致体位变化引起体位低血压，未能及时发现和有效处理

2、手术结束时连续应用硬外麻醉药和麻醉性镇痛药，不能排除麻醉平面过高和镇痛药的呼吸抑制作用导致的共同效应，引起心跳骤停3、不明原因的呼吸抑制，中枢神经系统疾患4、心源性因素和肺栓塞应排除5、不能排除麻醉药过敏反应导致的脱髓鞘病变6、不能排除患者原有涉及中枢系统功能障碍的疾病（术后反复呼吸暂停），麻醉和手术后诱发发作第十八页，共四十页，编辑于2023年，星期四质疑麻醉前心功能评估不祥？用药量是否偏大，也未测平面？术前患有“心脏病”，下半身阻滞致低血压，加重心肌缺血？术中辅助镇痛镇静药如何管理？术后镇痛泵何时启动（尤其平面达T6）？第十九页，共四十页，编辑于2023年，星期四权威结论麻醉的选择方法和给予的麻醉药物及剂量符合麻醉常规管理混乱，手术后患者转送没有医师和护士监护，由无医学知识的陪护人员负责患者转运中的安全麻醉医师年资过浅，缺乏经验，对麻醉后患者的情况评估不足，无上级医师对其进行指导医院未设立麻醉后恢复室。麻醉药残留作用完全消除前患者应该在恢复室观察一段时间。该患者关腹时硬外注药7ml，术毕应用强效麻醉性镇痛药，没有观察就送回，有可能广泛阻滞搬动后血压波动和呼吸抑制，导致呼吸心跳骤停第二十页，共四十页，编辑于2023年，星期四第三例1、患儿，男，约3岁，17.5kg，9月24日10AM静脉全麻复合腰麻下行左腹股沟斜疝修补+包皮环切术，麻醉医师与例2为同一医师(大学毕业刚1年多）！！！2、术前有过敏性鼻炎病史，一周前发热病史，经治已愈

3、患儿入室后予阿托品0.2mg、氯胺酮37mg基础麻醉后，生命征正常，进行腰麻，给予0.75%布比卡因0.5mL（据说1mL？），过程顺利，无法测麻醉平面4、手术开始时泵注丙泊酚8mL/h，5min后呼吸停止予面罩加压人工控制呼吸，停用丙泊酚，开始测血压150-180/90-110mgHg,

HR100-140次/min第二十一页，共四十页，编辑于2023年，星期四5、面罩加压控制呼吸约25min后，患儿SPO2100％，PETCO226－50mmHg6、手术结束自主呼吸未恢复，气管插管，机械通气7、15min后恢复呼吸，余反射正常，燥动，静注10mg丙泊酚,20秒后口唇，甲床紫绀，SPO2无法维持正常(小于80%)

8、约过半小时后心跳骤停，复苏成功后，出现顽固性肺水肿。抢救7小时，于15：40抢救无效死亡第二十二页，共四十页，编辑于2023年，星期四意见1、麻醉方法选择错误，三岁小儿选择腰麻应视为不当，局麻药浓度和剂量掌握也不准确，麻醉者资历浅2、局麻药浓度和剂量掌握也不准确3、腰麻剂量过大，又静注丙泊酚致呼吸抑制，更是火上浇油4、脊麻后对患儿的生命体征观察不够仔细5、未准备气管插管，麻醉机螺纹管未备，工作马虎，责任心差6、心肺复苏措施不当第二十三页，共四十页，编辑于2023年，星期四质疑在基础麻醉下实施腰麻，对小儿是常规吗？0.75%布比原液注入是否常规？氯胺酮麻醉，又加丙泊酚8ml/h,不插管安全吗？此患儿有过敏性鼻炎病史，有无丙泊酚过敏的可能性？第二十四页，共四十页，编辑于2023年，星期四权威结论医院管理存在严重问题

◆完成该患儿麻醉和病例2为同一麻醉医师，毕业1年多刚取得执业医师资格，从未作过8岁以下患儿的麻醉，何况6天前刚发生例2事故，病人还在抢救

◆麻醉科没有三级医师负责制和术前讨论制度，没有重症病例和死亡病例讨论制度麻醉实施严重失误

◆蛛网膜下腔给予过高浓度局麻药

◆麻醉早期没有监测患儿的血压

◆麻醉准备缺失

◆不能有效管理患儿呼吸，在腰麻已产生呼吸循环抑制的情况下，给予较大剂量抑制呼吸循环的静脉麻醉药，导致心跳骤停第二十五页，共四十页，编辑于2023年，星期四第四例1、男性，29岁，因颅脑损伤术后颅骨缺损于10月10日9AM在全麻下行颅骨修补术，麻醉者为副主任医师2、术前患者对之前医院发生的麻醉死亡有了解，对自己的麻醉安全表示强烈担心，且一度不愿手术3、神清，对答切题，可行走，心电图：窦性心律，血常规、生化正常，双肺呼吸清

4、入室BP108/75mmHg、HR68次/min、R19次/min、SPO297%第二十六页，共四十页，编辑于2023年，星期四5、全麻诱导：依次静注咪达唑仑4mg、丙泊酚50mg、阿曲库铵50mg、芬太尼0.2mg，面罩给氧去氮，3min后BP

88/55mmHg，HR75次/min，SPO299%，气管插管顺利，机控呼吸，吸入2%异氟醚6、导尿，BP

128/88mmHg，HR86次/min）,静注芬太尼0.1mg，丙泊酚30mg7、约5分钟后，心率从86次/分→135次/分→193次/分，出现室上速、室速（NBP剧升至216/167mmHg）,继而转为室颤（粗颤）8、胸外按压，200J除颤一次，转为窦性心律，心率48/min,阿托品1mg后迅速升至128次/min，抢救时间约3min,心外按压20秒，发生心律失常后1小时，患者意识恢复恢复，呼之能应，摇头、手动、睁眼、能听从命令，同时出现自主呼吸

第二十七页，共四十页，编辑于2023年，星期四9、签于前面3例患者死亡的原因，院内专家组（ICU、内科专家）认为不宜拔出气管导管，继续观察10、意识恢复后约10min，抬头一次后再次呼吸骤停，血压下降、呼之不应，立即机械通气，静脉给予多巴胺和阿拉明，两次出现血压升高达210/150mmHg,，心率达165次/min，产出现粉红色泡沫痰，SPO2在60-70%之间波动，强心，利尿等处理，于下午16:50出现心跳骤停，再次复苏后,出现顽固性肺水肿，吸出肺水1700ml，低血压,瞳孔散大,心衰，呼衰,于次日凌晨4.45死亡,抢救19.5小时第二十八页，共四十页，编辑于2023年，星期四意见1、选择气管内插管全身麻醉是正确的，无违反医疗常规2、麻醉诱导应用常用静脉诱导方案，无配伍禁忌、无超量3、气管插管顺利，气管无误入食管可能；至病人第一次出现心跳骤停时可以排除呼吸系统因素4、本例病情变化的焦点是在麻醉诱导不久后出现重度高血压和室上速。我们认为此重度高血压和心动过速可能原因有：◆麻醉偏浅、过度应激◆静注“芬太尼”后出现异常反应◆不能排除误注血管活性药第二十九页，共四十页，编辑于2023年，星期四权威结论麻醉诱导后出现异常高血压和心率增快，不排除误入儿茶酚胺类药物的可能意识恢复后，要继续保留气管内导管，需给予适当的镇静镇痛药物复苏后未能有效调整血管活性药物剂量，维持血液动力学稳定，出现血压心率急剧波动，导致肺水肿和循环衰竭第三十页，共四十页，编辑于2023年，星期四总的评价1、麻醉操作与药品使用不够规范2、未及时查明原因，规章制度和防范措施落实不够3、心肺脑复苏和抢救措施不当4、术后交接班、准入等制度不严5、应该设有麻醉后恢复病房6、人员编制不足，未实行医师分级医疗制度7、设备配置和更新不够第三十一页，共四十页，编辑于2023年，星期四对事件的反思人员配置不合理（10个手术台、13名麻醉医师）科室管理不到位、人心涣散(麻醉科医生间及与手术室间)、岗位职责、术前会诊和和讨论制度、人才培养制度、麻醉管理和准入等制度落实不到位继续教育不够第三十二页，共四十页，编辑于2023年，星期四从三明二院事件看麻醉管理麻醉管理分为：结构管理、过程管理、目标管理结构管理：基本硬件配置和软件要求第三十三页，共四十页，编辑于2023年，星期四硬件配置应设定麻醉科的人员配置和各级医务人员工作职责。每25张外科床应配置1张手术台，每张手术台应配置1.5名麻醉医生，担任教学任务的医院应配置2-2.5名麻醉医生实施每周5-6日工作制，强制休息有利于避免疲劳、过度紧张、厌倦和疲塌的心理分级医疗制度建立在严格的住院医师培训基础上第三十四页，共四十页，编辑于2023年，